急性腎功能衰竭10課件

急性腎功能衰竭姚曉華一、敗血癥相關(guān)的急性腎衰的

發(fā)病機(jī)理（一）、簡(jiǎn)介敗血癥和感染中毒性休克是危重癥患者并發(fā)ARF的最重要的誘因，在ICU中，50％以上的ARF由此引起。發(fā)病率及病死率相當(dāng)高。發(fā)病機(jī)理仍知之甚少。一、敗血癥相關(guān)的急性腎衰的

發(fā)病機(jī)理（二）、發(fā)病機(jī)理1、總體的腎血流改變：在過去的50年里，敗血癥相關(guān)ARF的發(fā)病機(jī)理的研究無很大進(jìn)展。有限的腎活檢動(dòng)物模型：腎缺血－再灌注損傷藥物誘導(dǎo)

與敗血癥相關(guān)性ARF無關(guān)一、敗血癥相關(guān)的急性腎衰的

發(fā)病機(jī)理小結(jié)：腎臟低灌注可能是在低血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)下發(fā)生ARF的重要原因，但它并不是在高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)下發(fā)生ARF的重要原因。而這種高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)正是重癥患者發(fā)生敗血癥時(shí)所呈現(xiàn)的狀態(tài)。一、敗血癥相關(guān)的急性腎衰的

發(fā)病機(jī)理2、腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變：綿羊敗血癥模型多普勒流速儀監(jiān)測(cè)腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)血流，沒有變化。在升壓藥（去甲腎）的作用下，腎皮質(zhì)及髓質(zhì)的血流都明顯增加。一、敗血癥相關(guān)的急性腎衰的

發(fā)病機(jī)理不管是整個(gè)腎臟的血流動(dòng)力學(xué)改變還是腎內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)改變都不是敗血癥相關(guān)性ARF的唯一因素，還有其他的原因如：免疫機(jī)制或內(nèi)毒素。炎性因子、花生四烯酸的代謝產(chǎn)物、血管活性物質(zhì)等。一、敗血癥相關(guān)的急性腎衰的

發(fā)病機(jī)理3、腫瘤壞死因子（TNF）TNF在革蘭氏陰性菌敗血癥性休克的發(fā)病機(jī)制中起主要作用。在腎臟，內(nèi)毒素刺激腎小球系膜細(xì)胞釋放TNF。Knotek等脂多糖誘導(dǎo)的野生鼠腎衰模型TNFsRp55中和TNF，保護(hù)腎功能。Cunningham等大腸桿菌脂多糖大鼠腹腔注射敗血癥模型TNF受體缺乏無法建立ARF模型一、敗血癥相關(guān)的急性腎衰的

發(fā)病機(jī)理5、在敗血癥相關(guān)ARF中的臟器保護(hù)治療（1）、激活的蛋白C（APC）APC是一種促進(jìn)纖維蛋白溶解、抑制血栓形成和炎癥反應(yīng)的內(nèi)源性蛋白。是嚴(yán)重?cái)⊙Y相關(guān)性凝血和炎癥反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)物質(zhì)APC水平降低，死亡的危險(xiǎn)性增加Bernand1690名敗血癥患者APC治療28天死亡率顯著降低：安慰劑組30.8%,治療組24.7%。一、敗血癥相關(guān)的急性腎衰的

發(fā)病機(jī)理5、在敗血癥相關(guān)ARF中的臟器保護(hù)治療(3)、胰島素研究表明，在危重癥患者中進(jìn)行積極的胰島素治療可以降低死亡率。胰島素也是強(qiáng)有力的抗凋亡因素。抗炎、抗免疫作用。一、敗血癥相關(guān)的急性腎衰的

發(fā)病機(jī)理總結(jié)：盡管血流動(dòng)力學(xué)因素可能是導(dǎo)致敗血癥相關(guān)性急性腎衰的機(jī)理之一，但是其他如：免疫，內(nèi)毒素等或許是更重要的機(jī)理，尤其是凋亡這一新理論的提出。急性腎小管壞死→急性腎小管凋亡治療策略：抑制凋亡級(jí)聯(lián)反應(yīng)二、多巴胺多巴胺自20世紀(jì)60年代開始使用，現(xiàn)為ICU中使用最廣泛的血管活性藥物。經(jīng)典理論0.5~2ug/kg.min多巴胺受體2~5ug/kg.min多巴胺受體（80％），B-腎上腺受體（5～20％）5～10ug/kg.minB-腎上腺受體(主），ａ-腎上腺受體10～20ug/kg.minａ-腎上腺受體，B-腎上腺受體小劑量多巴胺（﹤5ug/kg.min）LDD對(duì)腎臟有保護(hù)作用。近來對(duì)此有越來越多的質(zhì)疑，以及對(duì)多巴胺副作用的報(bào)道。二、多巴胺一、對(duì)腎臟的影響澳大利亞、新西蘭重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)的一項(xiàng)大型研究表明，LDD并不能阻止或逆轉(zhuǎn)ARF。324例重癥患者，前瞻性、隨機(jī)化、雙盲、對(duì)照研究LDD對(duì)敗血癥患者的腎血流量無明顯影響。二、多巴胺二、對(duì)內(nèi)臟灌注的影響在休克中，腸道易因缺血而受損，腸粘膜屏障的破壞亦是MODS發(fā)生的重要因素。理論上LDD可以增加內(nèi)臟的血流，實(shí)際上，證據(jù)很少。而且近來發(fā)現(xiàn)LDD可以減少敗血癥患者腸粘膜氧的消耗，加劇粘膜的損傷。二、多巴胺三、對(duì)胃腸動(dòng)力的影響在危重病患者中，2.5~5ug/kg.min的多巴胺應(yīng)用與胃排空減弱有密切的關(guān)系。尤其是需要機(jī)械通氣的危重癥患者。二、多巴胺五、對(duì)內(nèi)分泌和免疫功能的影響多巴胺可以抑制腺垂體某些重要激素的分泌和功能，如：催乳素、生長(zhǎng)激素、甲狀腺激素等。從而導(dǎo)致合成代謝和細(xì)胞免疫功能的損傷。二、多巴胺六、作為升壓藥在有充足的有效血容量的情況下發(fā)生的休克，多巴胺作為升壓藥仍為一線