急性腦梗死靜脈溶栓58030課件

急性腦梗死靜脈溶栓篩選策略&風險管理首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學中心血管神經(jīng)病學科陳勝云急性腦梗死靜脈溶栓首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院指南推薦的溶栓治療及現(xiàn)況靜脈溶栓治療篩選策略靜脈溶栓治療風險管理溶栓病例分享Contents指南推薦的溶栓治療及現(xiàn)況靜脈溶栓治療篩選策略靜脈溶栓治療風險指南推薦的溶栓治療及現(xiàn)況溶栓治療的組織管理溶栓治療的臨床標準化操作溶栓治療并發(fā)癥的處理及風險管理Contents指南推薦的溶栓治療及現(xiàn)況溶栓治療的組織管理溶栓治療的臨床標準Lancet最新薈萃分析Lancet最新薈萃分析納入6756例，主要終點為良好卒中轉(zhuǎn)歸（3~6個月后無明顯殘疾）結(jié)果顯示，無論年齡和卒中嚴重度，4.5h內(nèi)靜脈溶栓與良好卒中轉(zhuǎn)歸相關(guān)，且盡早溶栓，獲益更大EmbersonJ,etal.Lancet.2014Nov29;384(9958):1929-35..Lancet最新薈萃分析Lancet最新薈萃分析納入674急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：靜脈溶栓靜脈溶栓推薦內(nèi)容推薦強度證據(jù)等級(1)對缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療ⅠA對缺血性卒中發(fā)病3-4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療ⅠB(2)如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶ⅡB(3)不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物ⅠC(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始ⅠB中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中華神經(jīng)科雜志.2015,48(4):246-57.急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：靜脈溶栓靜脈溶栓推薦內(nèi)容推薦強度5中國溶栓治療的現(xiàn)狀仍然不容樂觀國家研究年主要結(jié)果中國卒中醫(yī)療質(zhì)量評估協(xié)作組2006年7-12月發(fā)病3h到達醫(yī)院占21.3％，發(fā)病3h內(nèi)入院的患者中溶栓率為8.9％中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫2007年9月-2008年8月溶栓率僅為1.23％，我國患者溶栓前平均院內(nèi)等待時間116min，發(fā)病3h內(nèi)到達醫(yī)院的溶栓率僅為11.3％美國跟著指南走研究（getwiththeguidline）2009年發(fā)病在2h到達醫(yī)院的缺血性卒中患者，71.6％接受溶栓治療張小雪等.中華老年心腦血管病雜志.2015,17(2):222-4中國溶栓治療的現(xiàn)狀仍然不容樂觀國家研究年主要結(jié)果中國卒中醫(yī)療中國急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析張小雪等.中華老年心腦血管病雜志.2015,17(2):222-40102030405輕型卒中該不該溶栓，一直是需探討的問題越來越多證據(jù)證實，輕型卒中和癥狀快速緩解卒中溶栓治療的必要性目前指南規(guī)定，院內(nèi)延誤目標時間控制在60min之內(nèi)我們應(yīng)向歐美學習，建立完整、高效的卒中綠色通道在英、美等溶栓無需告知家屬中國因家屬猶豫不決，導(dǎo)致治療延誤不能溶栓≥80歲卒中患者比例很大，這部分患者是否需要溶栓治療，尚缺乏大樣本的研究重癥患者NIHSS評分高、頭顱CT已顯影、血壓過高、血糖過高、心房顫動等原因輕型卒中及癥狀迅速緩解的卒中院內(nèi)延誤家屬拒絕年齡其他原因.中國急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析張小雪等.中華老年心腦7ESCAPESWIFTPRIMEREVASCATEXTEND-IAMRCLEAN2015年公布了一系列研究顯示：在特殊篩選的患者中，

以機械取栓為主的血管內(nèi)治療可帶來明確獲益NEnglJMed.2015Jan1;372(1):11-20.NEnglJMed.2015Jun11;372(24):2296-306.NEnglJMed.2015Mar12;372(11):1009-18.NEnglJMed.2015Mar12;372(11):1019-30.NEnglJMed.2015Jun11;372(24)2285-95..ESCAPESWIFTPRIMEREVASCATEXTEN8急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療推薦內(nèi)容推薦強度證據(jù)等級(1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法ⅠA靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時間延誤ⅠB(2)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓ⅠB(3)由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進行避免時間延誤ⅢC(4)機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效ⅡB但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的ⅡC(5)對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的ⅡB(6)緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實，應(yīng)限于臨床試驗的環(huán)境下使用ⅢC中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中華神經(jīng)科雜志.2015,48(4):246-57.急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療推薦9靜脈溶栓治療的篩選策略Contents.靜脈溶栓治療的篩選策略Contents.10適宜患者的篩選策略CanadianStrokeBestPracticeRecommendations:HyperacuteStrokeCareGuidelines,Update2015

適宜患者的篩選策略CanadianStrokeBest針對急性缺血癥狀尚未緩解的患者的影像策略2015AHA/ASAFocusedUpdateofthe2013GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment.針對急性缺血癥狀尚未緩解的患者的影像策略2015AHA/A12針對急性缺血癥狀尚未緩解的患者的影像策略2015AHA/ASAFocusedUpdateofthe2013GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment.針對急性缺血癥狀尚未緩解的患者的影像策略2015AHA/A13超早期頭CT的判讀策略早期缺血無論其范圍如何都應(yīng)溶栓島帶征尾狀核/豆狀核/基底節(jié)模糊腦溝消失明顯低密度（梗死）超過1/3大腦中動脈流域時不溶栓病灶的清晰程度（clarity）和范圍（extent）決定溶栓的安全性早期缺血性改變（earlyinfarctsigns）是模糊的，明顯低密度（frankhypodensity/clearhypodensity）是清晰的，二者是病變發(fā)展不同的階段早期缺血性改變即使超過MCA流域的1/3，仍然是安全的，可以溶栓。如果明顯低密度超過MCA流域的1/3，溶栓后出血的風險增高8倍，禁止溶栓.超早期頭CT的判讀策略早期缺血無論其范圍如何都應(yīng)溶栓明顯低密14缺血的早期征象豆狀核模糊MCA高密征腦溝消失島葉帶消失vonKummeretal.Radiology1997;205(2):327–333.vonKummeretal.Berlin:SpringerVerlag,1995:1–95..缺血的早期征象豆狀核模糊15多模式CTTTPCBV“Penumbragram”超早期多模式影像學評估.16多模式CTTTPCBV“Penumbragram”超早期多模多模式MRIDWIPWIMRA超早期多模式影像學評估.17多模式MRIDWIPWIMRA超早期多模式影像學評估.17缺血半暗帶的識別.18缺血半暗帶的識別.18影像篩選策略應(yīng)運用ASPECTS評分（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore）對小或中等缺血灶的初始頭顱CT進行評估ASPECTS評分在6分以上提示小或中等缺血灶卒中。

若患者頭CT有大面積腦梗死的早期跡象，即ASPECTS評分小于6分，是否行溶栓或血管內(nèi)治療應(yīng)取決于經(jīng)治醫(yī)師的臨床判斷。如果使用CT或MR灌注掃描，灌注不匹配區(qū)應(yīng)大于20%，并且ASPECTS評分應(yīng)高于6分。

若行血管內(nèi)治療，患者應(yīng)存在前循環(huán)近端閉塞的證據(jù)（A級證據(jù)）。

除了近段閉塞，患者CTA還應(yīng)提示患者具有良好的側(cè)支循環(huán)，或CT灌注成像提示缺血半暗帶及缺血核心區(qū)存在不匹配區(qū)（B級證據(jù)）CanadianStrokeBestPracticeRecommendations:HyperacuteStrokeCareGuidelines,Update2015

.影像篩選策略應(yīng)運用ASPECTS評分（AlbertaStr19急性缺血癥狀已完全緩解的患者的影像策略2015AHA/ASAFocusedUpdateofthe2013GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment.急性缺血癥狀已完全緩解的患者的影像策略2015AHA/AS202015ASA關(guān)于靜脈溶栓篩選標準的聲明.2015ASA關(guān)于靜脈溶栓篩選標準的聲明.21年齡在18歲以上患者，發(fā)病3小時內(nèi)靜脈溶栓，年齡＞80歲與年齡≤80歲同樣推薦。(ClassI,LevelofEvidenceA)盡管年齡＞80歲是預(yù)后不良的因素，和年齡≤80歲溶栓患者相比較，有較高的病死率、癥狀性出血的發(fā)病率和預(yù)后不良的比例。但是和安慰劑相比較，tPA在任何年齡組均提供了在3m時預(yù)后良好的更大可能性在于新生兒、兒童和18歲以下青少年患者的靜脈溶栓有效性和安全性尚未確立(ClassIIb,LevelofEvidenceB).年齡在18歲以上患者，發(fā)病3小時內(nèi)靜脈溶栓，年齡＞80歲與年22卒中嚴重程度和NIHSS發(fā)病3小時內(nèi)嚴重的缺血性卒中，有靜脈溶栓的指征。對于嚴重癥狀的患者進行靜脈溶栓，盡管出血轉(zhuǎn)換的風險增加，但仍有證據(jù)表明可以從溶栓中獲益(ClassI,LevelofEvidenceA)發(fā)病3小時內(nèi)輕型致殘性缺血性卒中有靜脈溶栓的指征。靜脈溶栓并沒有排除那些輕型但是仍然導(dǎo)致殘疾的卒中，因為那些患者仍然從溶栓中獲益(ClassI,LevelofEvidenceA)發(fā)病3小時內(nèi)輕型非致殘性缺血性卒中，可以考慮靜脈溶栓，應(yīng)權(quán)衡治療的獲益和風險。應(yīng)進行更多的研究定義風險-獲益比(ClassIIb,LevelofEvidenceC).卒中嚴重程度和NIHSS發(fā)病3小時內(nèi)嚴重的缺血性卒中，有靜脈23該研究共57247例急性缺血性卒中患者接受了靜脈r-tPA溶栓治療。其中868例（1.5%）NIHSS>25，19995例（34.9%）NIHSS為15-25分。Neurology85December15,2015.該研究共57247例急性缺血性卒中患者接受了靜脈r-tPA溶24Neurology85December15,2015.Neurology85December15,201525作者認為，NIHSS>25者與NIHSS為15-25分者相比沒有過度增加腦出血的風險，提示歐洲把NIHSS>25分作為靜脈tPA溶栓禁忌癥是沒有根據(jù)的。NIHSS>25者較高的死亡率以及較低的功能獨立是由于卒中嚴重性、后循環(huán)缺血導(dǎo)致意識受損以及時間的延遲造成的。NIHSS>25分者出血風險較低的原因，作者認為與高比例的后循環(huán)卒中有關(guān)。.作者認為，NIHSS>25者與NIHSS為15-25分者相比26癥狀迅速緩解發(fā)病時表現(xiàn)為中到重度神經(jīng)功能缺失，早期迅速緩解，但緩解后仍然具有中度神經(jīng)功能缺失，并且由醫(yī)生判斷是潛在的致殘性卒中患者，給予靜脈溶栓是合理的(ClassIIa,LevelofEvidenceA)“時間就是大腦”，因此不推薦推遲溶栓，觀察病情是否繼續(xù)緩解(ClassIII,LevelofEvidenceC).癥狀迅速緩解發(fā)病時表現(xiàn)為中到重度神經(jīng)功能缺失，早期迅速緩解，2710%由于癥狀輕而未溶栓者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化20%結(jié)局差的原因是大動脈閉塞.10%由于癥狀輕而未溶栓者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化.28溶栓治療的組織管理溶栓治療的臨床標準化操作溶栓治療并發(fā)癥的處理及風險管理Contents指南推薦的溶栓治療及現(xiàn)況溶栓治療的組織管理溶栓治療的臨床標準化操作溶栓治療并發(fā)癥的處溶栓的獲益—來自時間NNTNNH0–90mins3.66591–180mins4.338181–270mins5.930271–360mins19.314Stroke2009;40:2079-20840 2 4 63020100Time(hours)BenefitHarm.溶栓的獲益—來自時間NNTNNH0–90mins3.630縮短延誤措施.縮短延誤措施.31溶栓前的準備：積極改善內(nèi)環(huán)境溶栓前的準備：積極改善內(nèi)環(huán)境溶栓患者癥狀性腦出血的發(fā)生率癥狀性腦出血研究對照組溶栓組PNINDS3.5%7.9%0.006ECASSII0.2%2.4%0.008ECASSIII2.2%5.3%0.023SITS-MOST0.2%1.9%0.022IST-31.0%7.0%0.0001ECASSIIIdefinition–Symptomaticcerebralhaemorrhagewasdefinedasanybloodinthebrainorintracraniallyassociatedwithaclinicaldeteriorationof≥4pointsoftheNIHSSforwhichthehaemorrhagehasbeenidentifiedasthedominatingcauseoftheneurologicdeterioration.ECASSIIdefinition–Anyintracranialbleedand4pointsormoreworseningontheNIHSSscorefrombaselineorthelowestvalueinthefirst7days,oranyhaemorrhageleadingtodeath.NINDSdefinition–AhaemorrhagewasconsideredsymptomaticifitwasnotseenonapreviousCTscanandtherehadsubsequentlybeeneitherasuspicionofhaemorrhageoranydeclineinneurologicstatus.Todetectintracranialhaemorrhage,CTscanswererequiredat24hoursand7to10daysaftertheonsetofstrokeandwhenclinicalfindingsuggestedhaemorrhage.SITS-MOSTdefinition–Localorremoteparenchymalhaematomatype2onthe22-to36-hourpost-treatmentimagingscan,combinedwithaneurologicdeteriorationof4pointsormoreontheNIHSSfrombaseline,orfromthelowestNIHSSvaluebetweenbaselineand24hours,orleadingtodeath.

溶栓患者癥狀性腦出血的發(fā)生率癥狀性腦出血研究對照組溶栓組PN溶栓患者癥狀性腦出血的發(fā)生率與NIHSS評分的關(guān)系NIHSS溶栓患者癥狀性腦出血的發(fā)生率與NIHSS評分的關(guān)系NIHSS將每個病人的分值相加Characteristic分值糖尿病史或入院基礎(chǔ)血糖>200mg/dl-否0-是1治療前NIHSS分-<150-15-201-≥202首次頭顱CT提示存在顯而易見的低密度灶-否0-<1/3ofMCAterritory1-≥1/3ofMCAterritory2HATScore:一個簡單的預(yù)測溶栓后出血的評分量表(HemorrhageAfterThrombolysis).將每個病人的分值相加Characteristic分值糖尿病史35溶栓后腦出血分型研究顯示:僅PH2型與溶栓后24小時病情惡化和3月時死亡呈顯著相關(guān)PH1PH2HT1HT2梗死灶邊緣斑片狀小出血梗死灶內(nèi)較多融合性斑片狀出血但無占位效應(yīng)梗死灶內(nèi)血腫≤30%梗死區(qū)有輕度占位效應(yīng)致密的血腫>30%梗死區(qū)有明顯占位效應(yīng).溶栓后腦出血分型研究顯示:僅PH2型與溶栓后24小時病情惡化36懷疑腦出血(頭痛、

神經(jīng)功能惡化、

惡心嘔吐、

血壓升高、癲癇發(fā)作)停藥立即做頭CT平掃立即查凝血像、血常規(guī)；配血準備6單位冷沉淀物準備6單位血小板CT上見到出血?查看化驗結(jié)果給予冷沉淀物和血小板神經(jīng)外科會診繼續(xù)溶栓是否Khaja,Lancet2007;396:319-330..懷疑腦出血停藥立即做頭CT平掃立即查凝血像、血常規(guī)；配血準備37溶栓病例分享Contents溶栓病例分享Contents病例介紹患者：李**，女，53歲發(fā)病時間：2016-03-1423：00就診時間：2016-03-152:46主要病史：發(fā)作性右側(cè)肢體無力、言語不能2小時余。就診時NIHSS

：10。至3:00完全緩解；3:00-5：00共發(fā)作5次，均為不完全緩解既往：高血壓病史。否認糖尿病、冠心病史。無煙酒嗜好及相關(guān)卒中家族史到院查體：面癱1分，右上下肢各3分，語言3分。（NIHSS10分）影像檢查后：面癱1分，右上肢3分，右下肢1分，語言1分

（NIHSS：6）病例介紹患者：李**，女，53歲血液學檢查急診化驗.血液學檢查急診化驗.40血液學檢查.血液學檢查.41基線CT掃描.基線CT掃描.42多模式MR評估.多模式MR評估.43多模式MR評估.多模式MR評估.44多模式MR評估.多模式MR評估.45多模式MR評估.多模式MR評估.46治療決策2016.3.156：50開始在急診搶救室進行rt-PA靜脈溶栓溶栓后收入腦一監(jiān)護室。.治療決策2016.3.156：50開始在急診搶救室進行r47溶栓治療后患者病情演變?nèi)芩ê?hNHISS10面癱1右上肢3右下肢3失語2感覺2溶栓后2hNHISS9面癱1右上肢3右下肢2失語2感覺23.16癥狀波動最低NHISS7面癱2右上肢2右下肢2構(gòu)音2最高NHISS面癱2右上肢4右下肢4構(gòu)音2感覺1飲水嗆咳3.17NHISS7面癱1右上肢3右下肢3失語2

感覺23.18NHISS5面癱2右上肢1右下肢1構(gòu)音13.19NHISS3面癱2構(gòu)音13.20NHISS2面癱1構(gòu)音13.21NHISS2面癱1構(gòu)音1.溶栓治療后患者病情演變?nèi)芩ê?h溶栓后2h3.16癥狀波4824小時復(fù)查核磁.24小時復(fù)查核磁.4924小時復(fù)查核磁.24小時復(fù)查核磁.5024小時復(fù)查核磁.24小時復(fù)查核磁.51住院后其他血管床評估超聲心動圖、下肢靜/動脈超聲（-）頸部血管超聲：左頸動脈斑塊形成，右鎖骨下動脈斑塊形成弓上CTA：雙側(cè)頸總動脈分叉處、頸內(nèi)動脈分叉處可見斑塊高分辨MR：左頸內(nèi)動脈C7段至做大腦中動脈M1段關(guān)閉不規(guī)則增厚，相應(yīng)管腔不規(guī)則，局部輕度變窄。.住院后其他血管床評估超聲心動圖、下肢靜/動脈超聲（-）.52治療后的反思1、癥狀波動or進展的患者應(yīng)該如何盡早處理？

CTAorMRACT灌注成像、MRI灌注成像以及彌散灌注成像及其他可評估梗死灶及缺血半暗帶的檢查，可用于篩選已經(jīng)超過靜脈溶栓時間窗的患者，以行急性再灌注療法治療。且這些檢查結(jié)果提供的其他信息還有利于診斷，弄清缺血性卒中的機制及嚴重程度，有助于更好的臨床決策（二級B；B）2、沒有嚴重大血管狹窄或閉塞穿支動脈閉塞的患者，進行靜脈溶栓是否可以獲益？接受溶栓治療的輕度卒中患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率不高，而10%的癥狀輕而未溶栓的患者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化，20%因為大動脈閉塞結(jié)局差**。**EarlyMRIandoutcomesofuntreatedpatientswithmildandimprovingischemicstroke.NEUROLOGY.2006;67:980-984治療后的反思1、癥狀波動or進展的患者應(yīng)該如何盡早處理？謝謝！謝謝！急性腦梗死靜脈溶栓篩選策略&風險管理首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學中心血管神經(jīng)病學科陳勝云急性腦梗死靜脈溶栓首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院指南推薦的溶栓治療及現(xiàn)況靜脈溶栓治療篩選策略靜脈溶栓治療風險管理溶栓病例分享Contents指南推薦的溶栓治療及現(xiàn)況靜脈溶栓治療篩選策略靜脈溶栓治療風險指南推薦的溶栓治療及現(xiàn)況溶栓治療的組織管理溶栓治療的臨床標準化操作溶栓治療并發(fā)癥的處理及風險管理Contents指南推薦的溶栓治療及現(xiàn)況溶栓治療的組織管理溶栓治療的臨床標準Lancet最新薈萃分析Lancet最新薈萃分析納入6756例，主要終點為良好卒中轉(zhuǎn)歸（3~6個月后無明顯殘疾）結(jié)果顯示，無論年齡和卒中嚴重度，4.5h內(nèi)靜脈溶栓與良好卒中轉(zhuǎn)歸相關(guān)，且盡早溶栓，獲益更大EmbersonJ,etal.Lancet.2014Nov29;384(9958):1929-35..Lancet最新薈萃分析Lancet最新薈萃分析納入6758急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：靜脈溶栓靜脈溶栓推薦內(nèi)容推薦強度證據(jù)等級(1)對缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療ⅠA對缺血性卒中發(fā)病3-4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療ⅠB(2)如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶ⅡB(3)不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物ⅠC(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始ⅠB中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中華神經(jīng)科雜志.2015,48(4):246-57.急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：靜脈溶栓靜脈溶栓推薦內(nèi)容推薦強度59中國溶栓治療的現(xiàn)狀仍然不容樂觀國家研究年主要結(jié)果中國卒中醫(yī)療質(zhì)量評估協(xié)作組2006年7-12月發(fā)病3h到達醫(yī)院占21.3％，發(fā)病3h內(nèi)入院的患者中溶栓率為8.9％中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫2007年9月-2008年8月溶栓率僅為1.23％，我國患者溶栓前平均院內(nèi)等待時間116min，發(fā)病3h內(nèi)到達醫(yī)院的溶栓率僅為11.3％美國跟著指南走研究（getwiththeguidline）2009年發(fā)病在2h到達醫(yī)院的缺血性卒中患者，71.6％接受溶栓治療張小雪等.中華老年心腦血管病雜志.2015,17(2):222-4中國溶栓治療的現(xiàn)狀仍然不容樂觀國家研究年主要結(jié)果中國卒中醫(yī)療中國急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析張小雪等.中華老年心腦血管病雜志.2015,17(2):222-40102030405輕型卒中該不該溶栓，一直是需探討的問題越來越多證據(jù)證實，輕型卒中和癥狀快速緩解卒中溶栓治療的必要性目前指南規(guī)定，院內(nèi)延誤目標時間控制在60min之內(nèi)我們應(yīng)向歐美學習，建立完整、高效的卒中綠色通道在英、美等溶栓無需告知家屬中國因家屬猶豫不決，導(dǎo)致治療延誤不能溶栓≥80歲卒中患者比例很大，這部分患者是否需要溶栓治療，尚缺乏大樣本的研究重癥患者NIHSS評分高、頭顱CT已顯影、血壓過高、血糖過高、心房顫動等原因輕型卒中及癥狀迅速緩解的卒中院內(nèi)延誤家屬拒絕年齡其他原因.中國急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析張小雪等.中華老年心腦61ESCAPESWIFTPRIMEREVASCATEXTEND-IAMRCLEAN2015年公布了一系列研究顯示：在特殊篩選的患者中，

以機械取栓為主的血管內(nèi)治療可帶來明確獲益NEnglJMed.2015Jan1;372(1):11-20.NEnglJMed.2015Jun11;372(24):2296-306.NEnglJMed.2015Mar12;372(11):1009-18.NEnglJMed.2015Mar12;372(11):1019-30.NEnglJMed.2015Jun11;372(24)2285-95..ESCAPESWIFTPRIMEREVASCATEXTEN62急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療推薦內(nèi)容推薦強度證據(jù)等級(1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法ⅠA靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時間延誤ⅠB(2)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓ⅠB(3)由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進行避免時間延誤ⅢC(4)機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效ⅡB但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的ⅡC(5)對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的ⅡB(6)緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實，應(yīng)限于臨床試驗的環(huán)境下使用ⅢC中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中華神經(jīng)科雜志.2015,48(4):246-57.急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療推薦63靜脈溶栓治療的篩選策略Contents.靜脈溶栓治療的篩選策略Contents.64適宜患者的篩選策略CanadianStrokeBestPracticeRecommendations:HyperacuteStrokeCareGuidelines,Update2015

適宜患者的篩選策略CanadianStrokeBest針對急性缺血癥狀尚未緩解的患者的影像策略2015AHA/ASAFocusedUpdateofthe2013GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment.針對急性缺血癥狀尚未緩解的患者的影像策略2015AHA/A66針對急性缺血癥狀尚未緩解的患者的影像策略2015AHA/ASAFocusedUpdateofthe2013GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment.針對急性缺血癥狀尚未緩解的患者的影像策略2015AHA/A67超早期頭CT的判讀策略早期缺血無論其范圍如何都應(yīng)溶栓島帶征尾狀核/豆狀核/基底節(jié)模糊腦溝消失明顯低密度（梗死）超過1/3大腦中動脈流域時不溶栓病灶的清晰程度（clarity）和范圍（extent）決定溶栓的安全性早期缺血性改變（earlyinfarctsigns）是模糊的，明顯低密度（frankhypodensity/clearhypodensity）是清晰的，二者是病變發(fā)展不同的階段早期缺血性改變即使超過MCA流域的1/3，仍然是安全的，可以溶栓。如果明顯低密度超過MCA流域的1/3，溶栓后出血的風險增高8倍，禁止溶栓.超早期頭CT的判讀策略早期缺血無論其范圍如何都應(yīng)溶栓明顯低密68缺血的早期征象豆狀核模糊MCA高密征腦溝消失島葉帶消失vonKummeretal.Radiology1997;205(2):327–333.vonKummeretal.Berlin:SpringerVerlag,1995:1–95..缺血的早期征象豆狀核模糊69多模式CTTTPCBV“Penumbragram”超早期多模式影像學評估.70多模式CTTTPCBV“Penumbragram”超早期多模多模式MRIDWIPWIMRA超早期多模式影像學評估.71多模式MRIDWIPWIMRA超早期多模式影像學評估.17缺血半暗帶的識別.72缺血半暗帶的識別.18影像篩選策略應(yīng)運用ASPECTS評分（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore）對小或中等缺血灶的初始頭顱CT進行評估ASPECTS評分在6分以上提示小或中等缺血灶卒中。

若患者頭CT有大面積腦梗死的早期跡象，即ASPECTS評分小于6分，是否行溶栓或血管內(nèi)治療應(yīng)取決于經(jīng)治醫(yī)師的臨床判斷。如果使用CT或MR灌注掃描，灌注不匹配區(qū)應(yīng)大于20%，并且ASPECTS評分應(yīng)高于6分。

若行血管內(nèi)治療，患者應(yīng)存在前循環(huán)近端閉塞的證據(jù)（A級證據(jù)）。

除了近段閉塞，患者CTA還應(yīng)提示患者具有良好的側(cè)支循環(huán)，或CT灌注成像提示缺血半暗帶及缺血核心區(qū)存在不匹配區(qū)（B級證據(jù)）CanadianStrokeBestPracticeRecommendations:HyperacuteStrokeCareGuidelines,Update2015

.影像篩選策略應(yīng)運用ASPECTS評分（AlbertaStr73急性缺血癥狀已完全緩解的患者的影像策略2015AHA/ASAFocusedUpdateofthe2013GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment.急性缺血癥狀已完全緩解的患者的影像策略2015AHA/AS742015ASA關(guān)于靜脈溶栓篩選標準的聲明.2015ASA關(guān)于靜脈溶栓篩選標準的聲明.75年齡在18歲以上患者，發(fā)病3小時內(nèi)靜脈溶栓，年齡＞80歲與年齡≤80歲同樣推薦。(ClassI,LevelofEvidenceA)盡管年齡＞80歲是預(yù)后不良的因素，和年齡≤80歲溶栓患者相比較，有較高的病死率、癥狀性出血的發(fā)病率和預(yù)后不良的比例。但是和安慰劑相比較，tPA在任何年齡組均提供了在3m時預(yù)后良好的更大可能性在于新生兒、兒童和18歲以下青少年患者的靜脈溶栓有效性和安全性尚未確立(ClassIIb,LevelofEvidenceB).年齡在18歲以上患者，發(fā)病3小時內(nèi)靜脈溶栓，年齡＞80歲與年76卒中嚴重程度和NIHSS發(fā)病3小時內(nèi)嚴重的缺血性卒中，有靜脈溶栓的指征。對于嚴重癥狀的患者進行靜脈溶栓，盡管出血轉(zhuǎn)換的風險增加，但仍有證據(jù)表明可以從溶栓中獲益(ClassI,LevelofEvidenceA)發(fā)病3小時內(nèi)輕型致殘性缺血性卒中有靜脈溶栓的指征。靜脈溶栓并沒有排除那些輕型但是仍然導(dǎo)致殘疾的卒中，因為那些患者仍然從溶栓中獲益(ClassI,LevelofEvidenceA)發(fā)病3小時內(nèi)輕型非致殘性缺血性卒中，可以考慮靜脈溶栓，應(yīng)權(quán)衡治療的獲益和風險。應(yīng)進行更多的研究定義風險-獲益比(ClassIIb,LevelofEvidenceC).卒中嚴重程度和NIHSS發(fā)病3小時內(nèi)嚴重的缺血性卒中，有靜脈77該研究共57247例急性缺血性卒中患者接受了靜脈r-tPA溶栓治療。其中868例（1.5%）NIHSS>25，19995例（34.9%）NIHSS為15-25分。Neurology85December15,2015.該研究共57247例急性缺血性卒中患者接受了靜脈r-tPA溶78Neurology85December15,2015.Neurology85December15,201579作者認為，NIHSS>25者與NIHSS為15-25分者相比沒有過度增加腦出血的風險，提示歐洲把NIHSS>25分作為靜脈tPA溶栓禁忌癥是沒有根據(jù)的。NIHSS>25者較高的死亡率以及較低的功能獨立是由于卒中嚴重性、后循環(huán)缺血導(dǎo)致意識受損以及時間的延遲造成的。NIHSS>25分者出血風險較低的原因，作者認為與高比例的后循環(huán)卒中有關(guān)。.作者認為，NIHSS>25者與NIHSS為15-25分者相比80癥狀迅速緩解發(fā)病時表現(xiàn)為中到重度神經(jīng)功能缺失，早期迅速緩解，但緩解后仍然具有中度神經(jīng)功能缺失，并且由醫(yī)生判斷是潛在的致殘性卒中患者，給予靜脈溶栓是合理的(ClassIIa,LevelofEvidenceA)“時間就是大腦”，因此不推薦推遲溶栓，觀察病情是否繼續(xù)緩解(ClassIII,LevelofEvidenceC).癥狀迅速緩解發(fā)病時表現(xiàn)為中到重度神經(jīng)功能缺失，早期迅速緩解，8110%由于癥狀輕而未溶栓者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化20%結(jié)局差的原因是大動脈閉塞.10%由于癥狀輕而未溶栓者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化.82溶栓治療的組織管理溶栓治療的臨床標準化操作溶栓治療并發(fā)癥的處理及風險管理Contents指南推薦的溶栓治療及現(xiàn)況溶栓治療的組織管理溶栓治療的臨床標準化操作溶栓治療并發(fā)癥的處溶栓的獲益—來自時間NNTNNH0–90mins3.66591–180mins4.338181–270mins5.930271–360mins19.314Stroke2009;40:2079-20840 2 4 63020100Time(hours)BenefitHarm.溶栓的獲益—來自時間NNTNNH0–90mins3.684縮短延誤措施.縮短延誤措施.85溶栓前的準備：積極改善內(nèi)環(huán)境溶栓前的準備：積極改善內(nèi)環(huán)境溶栓患者癥狀性腦出血的發(fā)生率癥狀性腦出血研究對照組溶栓組PNINDS3.5%7.9%0.006ECASSII0.2%2.4%0.008ECASSIII2.2%5.3%0.023SITS-MOST0.2%1.9%0.022IST-31.0%7.0%0.0001ECASSIIIdefinition–Symptomaticcerebralhaemorrhagewasdefinedasanybloodinthebrainorintracraniallyassociatedwithaclinicaldeteriorationof≥4pointsoftheNIHSSforwhichthehaemorrhagehasbeenidentifiedasthedominatingcauseoftheneurologicdeterioration.ECASSIIdefinition–Anyintracranialbleedand4pointsormoreworseningontheNIHSSscorefrombaselineorthelowestvalueinthefirst7days,oranyhaemorrhageleadingtodeath.NINDSdefinition–AhaemorrhagewasconsideredsymptomaticifitwasnotseenonapreviousCTscanandtherehadsubsequentlybeeneitherasuspicionofhaemorrhageoranydeclineinneurologicstatus.Todetectintracranialhaemorrhage,CTscanswererequiredat24hoursand7to10daysaftertheonsetofstrokeandwhenclinicalfindingsuggestedhaemorrhage.SITS-MOSTdefinition–Localorremoteparenchymalhaematomatype2onthe22-to36-hourpost-treatmentimagingscan,combinedwithaneurologicdeteriorationof4pointsormoreontheNIHSSfrombaseline,orfromthelowestNIHSSvaluebetweenbaselineand24hours,orleadingtodeath.

溶栓患者癥狀性腦出血的發(fā)生率癥狀性腦出血研究對照組溶栓組PN溶栓患者癥狀性腦出血的發(fā)生率與NIHSS評分的關(guān)系NIHSS溶栓患者癥狀性腦出血的發(fā)生率與NIHSS評分的關(guān)系NIHSS將每個病人的分值相加Characteristic分值糖尿病史或入院基礎(chǔ)血糖>200mg/dl-否0-是1治療前NIHSS分-<150-15-201-≥202首次頭顱CT提示存在顯而易見的低密度灶-否0-<1/3ofMCAterritory1-≥1/3ofMCAterritory2HATScore:一個簡單的預(yù)測溶栓后出血的評分量表(HemorrhageAfterThrombolysis).將每個病人的分值相加Characteristic分值糖尿病史89溶栓后腦出血分型研究顯示:僅PH2型與溶栓后24小時病情惡化和3月時死亡呈顯著相關(guān)PH1PH2HT1HT2梗死灶邊緣斑片狀小出血梗死灶內(nèi)較多融