胸外科圍手術期的氣道管理

胸外科圍手術期氣道管理四川大學華西醫(yī)院劉斌1|第1頁，共21頁。2|困難氣道處理是麻醉管理的重中之重，屬危急重癥，有時可能是災難眾多專家和指南已經(jīng)給予大量的指導意見氣道管理不完全是困難氣道的處理胸外科手術麻醉中的氣道管理有其特殊性《胸外科圍手術期氣道管理指南》率先出臺第2頁，共21頁。3|背景阿斯利康公司積極組織籌劃胸外科醫(yī)師十分重視，術后太多的呼吸道并發(fā)癥直接影響到術后轉歸多次多地組織胸外科醫(yī)師討論幾乎沒有麻醉醫(yī)師參加內蒙古赤峰會議第3頁，共21頁。一、術前危險因素、術前評估及防治措施

術前危險因素年齡：年齡大于60歲的患者吸煙史：吸煙可導致呼吸道纖毛擺動功能紊亂、分泌物增加自身疾?。鹤陨砑膊∫鸬娜碇饕鞴偃缧摹⒎?、肝、腎等功能下降也是手術的不利因素?？傮w健康狀況不良和其他第4頁，共21頁。

術前風險評估及準備氣管薄層掃描可以精確評估氣管缺損位置、長度和程度CT掃描可以明確腫瘤對氣管和支氣管周圍的侵潤纖支鏡是氣管腫瘤的確診手段之一超聲波檢查了解對心血管的壓迫情況呼吸困難程度，與睡眠和體位的關系第5頁，共21頁。

防治措施戒煙：臨床戒煙指南(2007)明確指出戒煙能輕度升高肺功能，逆轉肺功能降低的速度呼吸功能訓練：建議患者進行以下幾方面的呼吸鍛煉：

（1）深呼吸

（2）深呼吸訓練

（3）深呼吸訓練器的使用第6頁，共21頁。

防治措施改善健康狀況

（1）營養(yǎng)支持

（2）糾正貧血物理治療

痰液減少后2周再行手術

體位引流、胸背部拍擊促痰排出。藥物治療

抗菌素、糖皮質激素和支氣管擴張劑第7頁，共21頁。

防治措施麻醉前的準備糾正術前合并疾病麻醉前謹慎給予鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥可視插管設備纖維支氣管鏡喉罩準備第8頁，共21頁。二、術中危險因素及防治措施

麻醉操作與管理氣管插管

插管困難、插管損傷、氣管支氣管痙攣機械通氣

氣壓傷、阻力大、通氣不足麻醉藥物

通氣血流比失調肺膨脹不全

痰液痰栓堵塞氣管支氣管單肺通氣

導管位置不良、通氣血流比失調第9頁，共21頁。氣管腫瘤麻醉誘導期的氣道管理局部麻醉在病人清醒時進行氣管插管，可以有效防止呼吸道梗阻在氣管切開后進行氣管插管，尚有可取之處優(yōu)點保證麻醉誘導期的安全缺點病人有一定程度的恐懼過度保守應用輔助藥物，會造成病人的痛苦第10頁，共21頁。吸入誘導七氟烷+表面麻醉+保留自主呼吸麻醉深度足夠后插入氣管導管靜脈誘導睡眠呼吸無障礙+腫瘤位置固定預測氣管插管無困難異丙酚TCI+雷咪芬太尼+肌松藥靜脈或吸入誘導上述麻醉誘導方法達一定深度后插入喉罩人工心肺支持麻醉誘導第11頁，共21頁。巨大氣管或縱隔腫瘤

推薦保留自主呼吸誘導！第12頁，共21頁。經(jīng)喉罩進行纖支鏡腫瘤定位切除第13頁，共21頁。麻醉維持和手術中的氣道管理成功的術中氣道管理是麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師共同配合的結果！通氣得以全面控制時可應用肌松藥第14頁，共21頁。腫瘤切除過程的通氣管理吻合完成后第15頁，共21頁。麻醉恢復期的氣道管理麻醉恢復期可能是潛在的最危險時期蘇醒應平穩(wěn)，盡量避免嗆咳而至吻合口裂開使用肌松藥拮抗劑，保持足夠自主通氣盡量保持頸前屈，必要時應縫合下頜至胸壁第16頁，共21頁。三、術后危險因素及防治措施麻醉復蘇鎮(zhèn)痛臥床：術后長期臥床易引起肺不張、靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。排痰不充分：排痰不充分易誘發(fā)術后肺不張、氣道感染、呼吸衰竭等，嚴重影響患者康復。術后輔助通氣時間過長：術后呼吸機輔助呼吸過程中，過度通氣可導致氣壓傷第17頁，共21頁。四、巨大縱隔腫瘤麻醉氣道管理策略第18頁，共21頁。縱隔腫瘤TBT梗阻PA和心臟受壓上腔靜脈梗阻局部麻醉放/化治療局部麻醉放/化治療局部麻醉放/化治療1清醒插管，F(xiàn)OB2自主呼吸3能改變體位4ETT尖端能通過梗阻遠端5兩側主支氣管可獨立插管6CPB備用1能改變體位2維持前負荷3避免負性肌力藥4CPB備用1頭高位2皮質激素3利尿劑4下肢靜脈通道5即刻合血備用第19頁，共21頁。謝謝大家聆聽！第20頁，共21頁。內容梗概胸外科圍手術期氣道管理。劉斌。困難氣道處理是麻醉管理的重中之重，屬危急重癥，有時可能是災難。氣道管理不完全是困難氣道的處理。3|。胸外科醫(yī)師十分重視，術后太多的呼吸道并發(fā)癥直接影響到術后轉歸。一、術前危險因素、術前評估及防治措施。自身疾?。鹤陨砑膊∫鸬娜碇饕鞴偃缧?、肺、肝、腎等功能下降也是手術的不利因素。氣管薄層掃描可以精確評估氣管缺損位置、長度和程度。戒煙：臨床戒煙指南(2007)明確指出戒煙能輕度升高肺功能，逆轉肺功能降低的速度。呼吸功能訓練：建議患者進行以下幾方面的呼吸鍛煉：。氣管插管 插管困難、插管損傷、氣管支氣管痙攣。機械通氣 氣壓傷、阻力大、通氣不足。肺膨脹不全 痰液痰栓堵塞氣管支氣管。單肺通氣 導管位置不良、通氣血流比失調。在氣管切開后進行氣管插管，尚有可取之處。七氟烷+表面麻醉+保留自主呼吸。異丙酚TCI+雷咪芬太尼+肌松藥。成功的術中氣道管理是麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師