腦梗死急性期治療

腦梗死急性期治療指南解讀第1頁，共41頁?；居^點腦梗死是一組疾病的總稱，需遵循個體化治療的原則,需對因施治.腦梗的分類：腦梗塞的臨床常見類型1：腦血栓形成2：腔隙性梗死3：腦栓塞

4：多發(fā)性腦梗塞5：TIA發(fā)作第2頁，共41頁。中國腦血管病防治指南

腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。血管壁病變、血液成分病變和血液動力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。腦梗死發(fā)病率為110/10萬人口，約占全部腦卒中的60%一80%。

第3頁，共41頁。腦梗死的診治重在根據(jù)發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實施個體化治療。在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。

第4頁，共41頁。一、診斷

(一)臨床特點

*1、多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例的前驅(qū)可有TIA的表現(xiàn)。

*2、病情多在幾小時或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動。

*3、臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。

第5頁，共41頁。(二)輔助檢查

*1、血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。

*2、影像學(xué)檢查

*腦的影像學(xué)檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險程度；對臨床診斷和治療至關(guān)重要。

第6頁，共41頁。(1)頭顱計算機(jī)斷層掃描(CT)

*頭顱CT平掃是最常用的檢查。但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。

*在超早期階段(發(fā)病6小時內(nèi))，CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變大腦中動脈高密度征；皮層邊緣，尤其在島葉外側(cè)緣，以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。

第7頁，共41頁。典型的腦梗塞CT表現(xiàn):為低密度影,

第8頁，共41頁。左頂葉的腦梗塞CT像,仍為低密影.第9頁，共41頁。左頂葉的腦梗塞CT像,仍為低密影.第10頁，共41頁。(2)磁共振(MRI)

*標(biāo)準(zhǔn)的MRI序列(T1、T2和質(zhì)子相)對發(fā)病幾個小時內(nèi)的腦梗死不敏感，只有50%以下的患者出現(xiàn)異常，彌散加權(quán)成像(DWI)可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至在皮層下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88%～100%，特異性達(dá)到95%～100%。灌注加權(quán)成像(PWI)是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對血液動力學(xué)改變的成像。灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為彌散-灌注不匹配區(qū)域為半暗帶。

第11頁，共41頁。小腦梗塞MRI像,T2加權(quán),為高密影(白色)第12頁，共41頁。半球梗塞MRI像,T2加權(quán),為右腦室旁高密影(白色)第13頁，共41頁。MRI最大缺陷是診斷急性腦出血不如CT。最近有-些報道顯示應(yīng)用梯度回波技術(shù)(GRE)和平面回波敏感加權(quán)技術(shù)可以觀察到急性腦實質(zhì)出血第14頁，共41頁。(3)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)

*其優(yōu)點是無創(chuàng)，檢查費用低，可以到床邊檢查，對判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)支循環(huán)建立程度有幫助。最近，應(yīng)用于溶栓治療監(jiān)測，對預(yù)后判斷有參考意義。第15頁，共41頁。(4)血管影像

*雖然現(xiàn)代的血管造影巳經(jīng)達(dá)到了微創(chuàng)、低風(fēng)險水平，但是對于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進(jìn)行血管造影數(shù)字減影(DSA)檢查。在開展血管內(nèi)治療、動脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險。

*磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等是無創(chuàng)的檢]查，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。

第16頁，共41頁。正電子發(fā)射斷層掃描(PET)

PET最先證實了卒中患者的半暗帶區(qū)域。氧-15-PET可以定量檢查局部腦灌注和氧消耗，顯示局部組織腦血流(rCBF)下降，氧吸收分?jǐn)?shù)(OEF)增加，氧代謝相對保留。PET顯示的半暗帶改變有臨床應(yīng)用價值，但PET的費用和操作問題限制了其臨床的應(yīng)用。

第17頁，共41頁。(6)氙加強(qiáng)CT

通過吸入氙氣可定量檢測腦血流量。灌注CT通過圖形顯示注入離子造影劑在腦組織的分布，顯示腦血流量的分布。兩種技術(shù)在臨床上都可以用于幫助區(qū)分腦缺血后組織的可逆性或不可逆性。這兩種技術(shù)優(yōu)點是檢查比較快，用普通CT就可以完成，患者不需要再次搬動。但處在還需要更多的研究以確定這些方法的臨床價值。

第18頁，共41頁。(7)單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描(SPECT)

是一種微創(chuàng)檢測相對腦血流量的方法。有助于區(qū)分可逆缺血的組織，預(yù)測預(yù)后和監(jiān)測治療反應(yīng)，但影響因素較多、有時同位素稀疏區(qū)不一定是責(zé)任病灶。

第19頁，共41頁。(三)臨床分型(OCSP分型)

由于腦梗死的部位及大小、側(cè)支循環(huán)代償能力、繼發(fā)腦水腫等的差異，可有不同的臨床病理類型，其治療有很大區(qū)別。這就要求在急性期，尤其是超早期(3-6h內(nèi))迅速準(zhǔn)確分型。牛津郡社區(qū)卒中研究(OCSP)分型不依賴影像學(xué)結(jié)果，常規(guī)C丁、MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，并提示閉塞血管和梗死的大小和部位，臨床簡單易行，對指導(dǎo)治療、評估預(yù)后有重要價值。

第20頁，共41頁。

OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：

1、完全前循環(huán)梗死(TACI)：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈(McA)綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動障礙(意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等)；同向偏盲；對側(cè)三個部位(面、上肢與下肢)較嚴(yán)重的運動和(或)感覺障礙。多為McA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。

第21頁，共41頁。部分前循環(huán)梗死(PACI)：有以上三聯(lián)征中的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較TACT局限。提示是McA遠(yuǎn)段主干、各級分支或AcA及分支閉塞引起的中、小梗死。

第22頁，共41頁。3、后循環(huán)梗死(PoCI)：表現(xiàn)為各種不同程度的椎基動脈綜合征。為椎-基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。

*4、腔隙性梗死(LAcI)：表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。

第23頁，共41頁。二、治療

腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時間來選擇針對性強(qiáng)的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。

第24頁，共41頁。通常按病程可分為急性期(1個月)，恢復(fù)期(2-6個月)和后遺癥期(6個月以后)。重點是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在3～6小時的時間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療。

第25頁，共41頁。(一)內(nèi)科綜合支持治療：一般治療1：包括肺功能和氣道的保護(hù)。2:心臟監(jiān)護(hù)和血壓管理（180-160mmHg/105-100mmHg）3：控制血糖（10mmol/l)。4：控制體溫37.5℃以下5維持水電解質(zhì)平衡專家建議：卒中患者應(yīng)住在卒中病房治療、并監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能狀態(tài)。第26頁，共41頁。監(jiān)護(hù)生命體征。合理供氧（4-6L/分）無特殊情況不必積極處理較高的血壓監(jiān)測血糖和體溫（37.5℃以下）密切監(jiān)控及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂第27頁，共41頁。二：特殊治療1：溶栓治療，常用藥物為重組組織型纖溶酶原激活物，發(fā)病三小時內(nèi)應(yīng)用，半小時內(nèi)滴完。可明顯改善預(yù)后。專家建議：卒中三小時內(nèi)靜脈溶栓、最大劑量劑量9mgr-tPA/kg,總量90mg。其中10%一次性靜注，其余30分鐘內(nèi)滴完，第28頁，共41頁。2：發(fā)病超過3小時者靜脈應(yīng)用r-tPA療效差但在一些嚴(yán)格篩選的患者仍可應(yīng)用。發(fā)病時間不清楚的不能應(yīng)用溶栓治療。3：缺血性卒中不適宜應(yīng)用鏈激酶，其它靜脈溶栓藥物也不適用于臨床4：急性大腦中動脈梗死6小時內(nèi)動脈應(yīng)用尿激酶可明顯改善預(yù)后，在一些嚴(yán)格選擇的醫(yī)療中心，急性椎基底動脈梗塞也可以選擇動脈溶栓。第29頁，共41頁。溶栓治療時間窗判定溶栓治療時間窗（3小時以內(nèi)）：發(fā)病時間應(yīng)假定為患者知道無癥狀的最后時刻睡醒后發(fā)現(xiàn)卒中癥狀的患者，發(fā)病時間應(yīng)假定為患者就寢前知道的無癥狀的最后時刻有輕微癥狀，但在隨后數(shù)小時加重，發(fā)病時間應(yīng)假定在出現(xiàn)癥狀的時間TIA發(fā)作癥狀完全緩解又再次出現(xiàn)癥狀，以第二次出現(xiàn)癥狀時間作為發(fā)病時間。第30頁，共41頁。安克洛酶：生化作用是將纖維蛋白酶原轉(zhuǎn)換成可溶性纖維蛋白，降低血漿中的纖維蛋白酶原濃度，使形成血栓的底物減少，研究表明發(fā)病3小時內(nèi)應(yīng)用此藥可明顯改善預(yù)后。阿司匹林：在卒中24小時內(nèi)給予阿司匹林口服可降低死亡率和再梗率。第31頁，共41頁?？鼓委煟貉芯繘]有表明治療的有效性。但是指南要求在下列情況下可使用肝素抗凝1）心源性栓塞2）凝血性疾病（如蛋白C和蛋白S異常）3）有癥狀的顱外動脈夾層動脈瘤4）有癥狀的顱內(nèi)顱外動脈狹窄5）靜脈竇血栓形成第32頁，共41頁。血液稀釋、等溶稀釋療法可以降低紅細(xì)胞比容15/%以上，但未能降低致殘率和致死率，它引起腦水腫的可能性尚未排除。（臨床醫(yī)生要根據(jù)病情考慮應(yīng)用的利弊）第33頁，共41頁。腦神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑目前尚未有影響卒中預(yù)后的神經(jīng)保護(hù)劑，因此專家建議1）不主張常規(guī)應(yīng)用肝素類藥物治療缺血性卒中2）有下列情況可以應(yīng)用肝素，心房顫動及因心臟原因可能引起的再次梗塞3）所有缺血性卒中均可口服阿司匹林4）不主張應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)劑和血液稀釋治療第34頁，共41頁。預(yù)防及治療并發(fā)癥吸入性肺炎的預(yù)防：15%-25%卒中患者死于此并發(fā)癥，因此應(yīng)早期鼻飼，植入胃管勤翻身護(hù)理預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生。泌尿系感染的預(yù)防：膀胱訓(xùn)練，酸化尿液，合理應(yīng)用抗生素，但不主張預(yù)防性應(yīng)用。第35頁，共41頁。肺栓塞的預(yù)防：早期活動小劑量肝素皮下注射（7500-10000U）癲癇樣發(fā)作等可以應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。專家建議：應(yīng)用肝素及低分子肝素應(yīng)警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生，近期無癲癇發(fā)作不主張預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥。有感染者可合理應(yīng)用抗生素。第36頁，共41頁。顱內(nèi)壓升高及腦水腫的治療

1:抬高頭位30度避免有害刺激，減輕疼痛，降低體溫出現(xiàn)腦水腫體征癥狀時應(yīng)脫水治療，保持血漿滲透壓300-320mmol/L。不主張應(yīng)用地塞米松及其它類固醇類激素治療卒中后腦水腫。低溫療法，冰袋，冰帽，研究證明鬧溫度降至32-33℃時無不良反應(yīng)，且死亡率下降第37頁，共41頁。外科治療顱內(nèi)高壓，可降低死亡率，且不增加致殘率。卒中后24小時內(nèi)實施外科手術(shù)可使小腦梗死的死亡率由80%降至30%。手術(shù)應(yīng)在腦疝出現(xiàn)之前完成。專家建議：1）在顱內(nèi)壓升高時使用高滲性脫水劑;第38頁，共41頁。2)壓迫腦干的大面積小腦梗塞可行外科手術(shù)減壓或切除術(shù)。3）大面積大腦半球梗死，外科去骨瓣減壓術(shù)及部分腦葉切除術(shù)是挽救患者生命的措施。第39頁，共41頁。謝謝！第40頁，共41頁。內(nèi)容梗概腦梗死急性期治療指南解讀。腦梗死是一組疾病的總稱，需遵循個體化治療的原則,需對因施治.。腦梗的分類：腦梗塞的臨床常見類型。腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。血管壁病變、血液成分病變和血液動力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。*2、病情多在幾小時或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動。早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88%～100%，特異性達(dá)到95%～100%。灌