慢性腎功能不全-病例分析課件

尿毒癥及其并發(fā)癥帶教藥師：孫瀅

實(shí)習(xí)生：白漢生尿毒癥及其并發(fā)癥帶教藥師：孫瀅Contents疾病簡介1并發(fā)癥治療2疾病討論3Contents疾病簡介1并發(fā)癥治療2疾病討論3簡介慢性腎臟?。–hronicKidneyDisease)腎損害≥3個(gè)月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：---病理異常---腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常GFR<60mL/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無腎損害

簡介慢性腎臟病病因腎血管疾?。焊哐獕翰⌒阅I小動(dòng)脈硬化、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、糖尿病性腎小動(dòng)脈硬化等腎臟自身疾?。耗I炎、腎盂炎、腎結(jié)核、多囊腎，腎結(jié)石、腎腫瘤、紅斑狼瘡等尿道慢性阻塞：前列腺肥大、尿道狹窄、尿道結(jié)石等病因腎血管疾病：高血中國和美國的分期比較中國慢性腎衰竭的分期K/DOQI對慢性腎臟病的分期GFR(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述>=90I期正常50-80代償期60-89II期腎功能輕度下降25-50失代償期30-59III期腎功能中度下降10-25腎衰竭期15-29IV期腎功能重度下降<10尿毒癥期<15（或透析）V期腎衰竭eGFR=（140-年齡）xkg/72xScr中國和美國的分期比較中國慢性腎衰竭的分期K/DOQI對慢性腎慢性腎臟?。–KD）分期及發(fā)生率0.2％0.2％4.3％31％

5期＜154期15～29

3期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球?yàn)V過率ml/min/1.73m264％發(fā)生率ESRD慢性腎臟病（CKD）分期及發(fā)生率0.2％0.2％4.3％31功能與代謝變化水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂代謝產(chǎn)物滁留腎性高血壓腎性骨營養(yǎng)不良腎性貧血機(jī)體功能和代謝變化功能與代謝變化水、電糾正離子紊亂鉀攝入：高鉀血癥（1）10%葡萄糖酸鈣10-30mliv

（2）25%-50%葡萄糖150-200ml+胰島素（3-4：1）（3）5%NaHCO3100-200mlivdrip

（4）透析注意治療的時(shí)間性糾正離子紊亂鉀攝入：鈣、磷攝入

低鈣血癥:（1）葡萄糖酸鈣：靜脈用藥（2）碳酸鈣

高磷血癥:限磷：低蛋白飲食、去磷療法磷結(jié)合劑：含鈣結(jié)合劑（碳酸鈣、醋酸鈣)、不含鈣結(jié)合劑（碳酸鑭、Renagel)、含鋁結(jié)合劑等。

充分透析：鈣、磷攝入慢性腎衰竭常用降壓藥

利尿劑ACEIARBCCBΒ-Blockersα-Blockers血管擴(kuò)張劑慢性腎衰竭常用降壓藥

利尿劑腎性貧血的治療重組人促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）鐵劑葉酸腎性貧血的治療重組人促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療方案類別分期蛋白(g/kg/d)酮酸(g/kg/d)熱量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35維生素葉酸磷<800mg/dCKD3期GFR<60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降

GFR<25ml/min·1.73m20.4(如病人可耐受)0.2DN顯性蛋白尿0.8/30-35

(2型DM肥胖者熱量適當(dāng)減少)當(dāng)GFR開始下降0.60.12透析后維持性血液透析（MHD)1.20.1230-35維生素葉酸鐵維持性腹膜透析（CPD)1.2-1.3《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識》*在低蛋白飲食中，約50%蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療方案類別分期蛋白酮酸(g/kg現(xiàn)病史

既往史患者近日無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短加重，不能平臥，端坐呼吸，有心慌，就診急診，測血壓205/102mmHg，經(jīng)治療癥狀略改善，為求進(jìn)一步診治急診以“心功能不全，慢性腎功能不全、尿毒癥期”收入血液凈化科2011年初診斷為腎病綜合癥、糖尿病、高血壓、急性左心衰；2011年9月發(fā)現(xiàn)左眼患青光眼后失明，.現(xiàn)病史既往史患者近日無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短加重，不能平臥病程入院第一日

患者仍有胸悶，端坐呼吸，不能平臥，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉。

查體：BP160-230/70-110mmHg（硝普鈉靜脈泵入）。端坐呼吸。雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音。心率67次/分，律齊。病程入院第一日查體B型鈉尿肽>35000pg/mL、超敏TNT0.677ng/mL、超敏C反應(yīng)蛋白測定117.25mg/L、鉀測定4.57mmol/L、血清甘油三酯測定1.27mmol/L、血清鈣測定2.26mmol/L、血二氧化碳總量測定21.4mmol/L、血清磷測定1.99mmol/L、血紅蛋白68g/L、中性粒細(xì)胞百分比74.1%、血小板計(jì)數(shù)225×10^9/L。查體B型鈉尿肽>35000pg/mL、超敏TNT0.677n降壓：硝苯地平控釋片30mg口服2/日

纈沙坦膠囊80mg口服2/日

卡托普利25mg口服3/日擴(kuò)冠緩解不適：硝酸異山梨酯片10mg口服3/日

鹽酸曲美他嗪片20mg口服3/日

環(huán)磷腺苷注射液40mg靜脈續(xù)滴2/日氨氯地平非洛地平

降壓：硝苯地平控釋片30mg口服2/日入院第二日

經(jīng)硝普鈉控制血壓及連續(xù)性血液凈化治療減輕水鈉潴留，現(xiàn)胸悶、氣短有改善，今日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.4℃，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急。用藥改變：左氧氟沙星鈉注射液0.5g靜脈續(xù)滴1/隔日入院第二日經(jīng)硝普鈉控制血壓及連續(xù)性血液凈化治療減輕水入院第三日患者今日體溫正常，仍有咳嗽，無痰，有胸悶，端坐呼吸，不能平臥，無腹痛、腹瀉。查體：BP144-192/70-112mmHg（已停用硝普鈉靜脈泵入）。端坐呼吸。雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音。心率60次/分，律齊。用藥改變：停：硝普鈉

加用：鹽酸哌唑嗪片1mg口服1/8h入院第三日患者今日體溫正常，仍有咳嗽，無痰，有胸悶，端坐呼吸入院第八日患者前幾日行規(guī)律血液透析并行胸腔穿刺引流。今日無發(fā)熱，偶有干咳，無痰，仍有胸悶，高臥位，無腹痛、腹瀉。查體：BP153/78mmHg。高臥位。雙肺呼吸音粗糙，雙肺底呼吸音減弱，未聞及干濕啰音。心率68次/分，律齊。胸水免疫組化回報(bào)：不支持惡性，但特殊染色結(jié)果提示真菌孢子。用藥改變：加用：氟康唑注射液200mg1/日

入院第八日患者前幾日行規(guī)律血液透析并行胸腔穿刺引流。今日無發(fā)入院第十三日

患者今日無發(fā)熱，偶有干咳，無痰，仍有胸悶，有陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，無腹痛、腹瀉。查體：BP142/74mmHg。高臥位。雙肺呼吸音粗糙，雙肺底呼吸音減弱，未聞及干濕啰音。心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。左側(cè)仍有大量胸腔積液，較入院時(shí)加重。

用要改變：停用左氧氟沙星鈉注射液

患者前幾日多次達(dá)輸血指征，多次輸入2U紅細(xì)胞入院第十三日 患者今日無發(fā)熱，偶有干咳，無痰，仍入院第十九日患者無發(fā)熱，偶有咳嗽，咳痰，仍有呼吸困難。查體：BP140/72mmHg。高枕臥位。雙肺呼吸音粗糙，雙肺底呼吸音減弱，未聞及干濕啰音。心率70次/分，律齊。雙下肢無浮腫。今日準(zhǔn)出院，告知繼續(xù)規(guī)律透析、糾正貧血、控制血壓等對癥支持治療，病情變化隨診。入院第十九日患者無發(fā)熱，偶有咳嗽，咳痰，仍有呼吸困難。查體：ThankYou!ThankYou!尿毒癥及其并發(fā)癥帶教藥師：孫瀅

實(shí)習(xí)生：白漢生尿毒癥及其并發(fā)癥帶教藥師：孫瀅Contents疾病簡介1并發(fā)癥治療2疾病討論3Contents疾病簡介1并發(fā)癥治療2疾病討論3簡介慢性腎臟病（ChronicKidneyDisease)腎損害≥3個(gè)月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：---病理異常---腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常GFR<60mL/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無腎損害

簡介慢性腎臟病病因腎血管疾?。焊哐獕翰⌒阅I小動(dòng)脈硬化、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、糖尿病性腎小動(dòng)脈硬化等腎臟自身疾?。耗I炎、腎盂炎、腎結(jié)核、多囊腎，腎結(jié)石、腎腫瘤、紅斑狼瘡等尿道慢性阻塞：前列腺肥大、尿道狹窄、尿道結(jié)石等病因腎血管疾?。焊哐袊兔绹姆制诒容^中國慢性腎衰竭的分期K/DOQI對慢性腎臟病的分期GFR(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述>=90I期正常50-80代償期60-89II期腎功能輕度下降25-50失代償期30-59III期腎功能中度下降10-25腎衰竭期15-29IV期腎功能重度下降<10尿毒癥期<15（或透析）V期腎衰竭eGFR=（140-年齡）xkg/72xScr中國和美國的分期比較中國慢性腎衰竭的分期K/DOQI對慢性腎慢性腎臟?。–KD）分期及發(fā)生率0.2％0.2％4.3％31％

5期＜154期15～29

3期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球?yàn)V過率ml/min/1.73m264％發(fā)生率ESRD慢性腎臟病（CKD）分期及發(fā)生率0.2％0.2％4.3％31功能與代謝變化水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂代謝產(chǎn)物滁留腎性高血壓腎性骨營養(yǎng)不良腎性貧血機(jī)體功能和代謝變化功能與代謝變化水、電糾正離子紊亂鉀攝入：高鉀血癥（1）10%葡萄糖酸鈣10-30mliv

（2）25%-50%葡萄糖150-200ml+胰島素（3-4：1）（3）5%NaHCO3100-200mlivdrip

（4）透析注意治療的時(shí)間性糾正離子紊亂鉀攝入：鈣、磷攝入

低鈣血癥:（1）葡萄糖酸鈣：靜脈用藥（2）碳酸鈣

高磷血癥:限磷：低蛋白飲食、去磷療法磷結(jié)合劑：含鈣結(jié)合劑（碳酸鈣、醋酸鈣)、不含鈣結(jié)合劑（碳酸鑭、Renagel)、含鋁結(jié)合劑等。

充分透析：鈣、磷攝入慢性腎衰竭常用降壓藥

利尿劑ACEIARBCCBΒ-Blockersα-Blockers血管擴(kuò)張劑慢性腎衰竭常用降壓藥

利尿劑腎性貧血的治療重組人促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）鐵劑葉酸腎性貧血的治療重組人促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療方案類別分期蛋白(g/kg/d)酮酸(g/kg/d)熱量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35維生素葉酸磷<800mg/dCKD3期GFR<60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降

GFR<25ml/min·1.73m20.4(如病人可耐受)0.2DN顯性蛋白尿0.8/30-35

(2型DM肥胖者熱量適當(dāng)減少)當(dāng)GFR開始下降0.60.12透析后維持性血液透析（MHD)1.20.1230-35維生素葉酸鐵維持性腹膜透析（CPD)1.2-1.3《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識》*在低蛋白飲食中，約50%蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療方案類別分期蛋白酮酸(g/kg現(xiàn)病史

既往史患者近日無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短加重，不能平臥，端坐呼吸，有心慌，就診急診，測血壓205/102mmHg，經(jīng)治療癥狀略改善，為求進(jìn)一步診治急診以“心功能不全，慢性腎功能不全、尿毒癥期”收入血液凈化科2011年初診斷為腎病綜合癥、糖尿病、高血壓、急性左心衰；2011年9月發(fā)現(xiàn)左眼患青光眼后失明，.現(xiàn)病史既往史患者近日無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短加重，不能平臥病程入院第一日

患者仍有胸悶，端坐呼吸，不能平臥，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉。

查體：BP160-230/70-110mmHg（硝普鈉靜脈泵入）。端坐呼吸。雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音。心率67次/分，律齊。病程入院第一日查體B型鈉尿肽>35000pg/mL、超敏TNT0.677ng/mL、超敏C反應(yīng)蛋白測定117.25mg/L、鉀測定4.57mmol/L、血清甘油三酯測定1.27mmol/L、血清鈣測定2.26mmol/L、血二氧化碳總量測定21.4mmol/L、血清磷測定1.99mmol/L、血紅蛋白68g/L、中性粒細(xì)胞百分比74.1%、血小板計(jì)數(shù)225×10^9/L。查體B型鈉尿肽>35000pg/mL、超敏TNT0.677n降壓：硝苯地平控釋片30mg口服2/日

纈沙坦膠囊80mg口服2/日

卡托普利25mg口服3/日擴(kuò)冠緩解不適：硝酸異山梨酯片10mg口服3/日

鹽酸曲美他嗪片20mg口服3/日

環(huán)磷腺苷注射液40mg靜脈續(xù)滴2/日氨氯地平非洛地平

降壓：硝苯地平控釋片30mg口服2/日入院第二日

經(jīng)硝普鈉控制血壓及連續(xù)性血液凈化治療減輕水鈉潴留，現(xiàn)胸悶、氣短有改善，今日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.4℃，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急。用藥改變：左氧氟沙星鈉注射液0.5g靜脈續(xù)滴1/隔日入院第二日經(jīng)硝普鈉控制血壓及連續(xù)性血液凈化治療減輕水入院第三日患者今日體溫正常，仍有咳嗽，無痰，有胸悶，端坐呼吸，不能平臥，無腹痛、腹瀉。查體：BP144-192/70-112mmHg（已停用硝普鈉靜脈泵入）。端坐呼吸。雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音。心率60次/分，律齊。用藥改變：停：硝普鈉