疑難病例討論課件

疑難病例討論

疑難病例討論1案例護(hù)理討論總結(jié)案例護(hù)理討論總結(jié)2案例患者雷素清，女，67歲，因突發(fā)“右肢乏力，伴吐詞不清3+天”于2010年8月5日平診扶入病房。入院診斷：①多發(fā)性腦梗塞，腦干梗塞②假性球麻痹③高血壓病3級（極高危組）④吸入性肺炎。來時神志清楚，體溫36.5℃，呼吸18次/分，脈搏76次/分，血壓163/83mmHg。案例患者雷素清，女，67歲，因突發(fā)“右肢乏力，伴吐詞3現(xiàn)病史：患者入院前3天，于行走中突然出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，行走踉蹌，伴有頭昏，吐詞不清，當(dāng)時可自行行走，右手能拿東西，生活可自理，未引起重視，未到醫(yī)院檢查治療。次日患者起床后右側(cè)肢體乏力加重，仍有吐詞不清，飲水嗆咳，到當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院行輸液治療，患者癥狀無緩解。近日，右側(cè)肢體乏力進(jìn)行性加重，行走需扶墻，仍有吐詞不清，頭昏，為進(jìn)行治療前往我院，問診收入我科，病程中無頭痛、嘔吐、無意識障礙，無肢體抽搐，無大小便失禁，無精神行為異常，無視聽力障礙。發(fā)病以來精神差，飲食、睡眠不佳，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。

現(xiàn)病史：患者入院前3天，于行走中突然出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，行走踉4既往史：有高血壓病8年，最高180/?mmHg，用利血平等治療，無糖尿病、肝炎、結(jié)核病史，無外傷手術(shù)輸血史，無食物、藥物過敏史。既往史：有高血壓病8年，最高180/?mmHg，用5家族史：否認(rèn)家中有類似患者，家中無遺傳、傳染病史。疑難病例討論課件6?？撇轶w：神清，吐詞不清，頸軟，克布氏征（-），雙眼活動自如，雙瞳等大等圓越3mm，光反射靈敏，雙額紋對稱，右鼻唇溝淺，伸舌右偏，四肢無畸形，右肢肌張力低，肌力3級，腱反射（+++），左側(cè)肌力5級，雙側(cè)病理征（-），深淺感覺對稱存在，咽反射遲鈍。專科查體：神清，吐詞不清，頸軟，克布氏征（-），雙眼活動自如7輔助檢查：血常規(guī)：PLT：5.7x10?9/L，WBC：10.4x10?9/L，GR:3.92x10?9/L,肝腎功、電解質(zhì)無明顯異常；GLU：6.17mmol/L，凝血試驗示FIB4.091g/L。頭顱MRI示：①雙側(cè)小腦，側(cè)腦室及基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死及腦缺血灶，腦干左側(cè)腦梗塞②腦萎縮。輔助檢查：血常規(guī)：PLT：5.7x10?9/L，WBC：108治療：一級護(hù)理，病危，鼻飼，吸氧2L/分；口服酚酞、阿司匹林、腦心通；靜脈予以消炎、化痰平喘、營養(yǎng)神經(jīng)，活絡(luò)經(jīng)脈對癥。治療：9目前情況：血壓波動在163-148/95-82mmHg；留置保留胃管，行鼻飼；右肢乏力，吐詞不清，飲水嗆咳；痰液粘稠，聽診肺部有濕羅音；便秘。目前情況：血壓波動在163-148/95-82mmHg；10護(hù)理護(hù)理診斷：①吞咽障礙與神經(jīng)肌肉損傷有關(guān)②軀體移動障礙與右側(cè)肢體癱瘓有關(guān)③語言溝通障礙與構(gòu)音障礙、舌物理，吐詞不清有關(guān)④排便異常：便秘與病人長期臥床有關(guān)⑤清理呼吸道低效與痰液粘稠、咳嗽乏力有關(guān)護(hù)理護(hù)理診斷：11護(hù)理診斷：⑤營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吞咽困難有關(guān)⑥生活自理能力下降與患者右肢乏力有關(guān)⑦感染與吞咽障礙致吸入性肺炎有關(guān)⑧有皮膚完整性受損的危險與病人右肢乏力、長期臥床有關(guān)護(hù)理診斷：12護(hù)理措施：①病情觀察：密切觀察病人的生命體征，尤其是體溫、血壓的變化，血壓過高過低都要通知醫(yī)生，及時處理；注意觀察患者語言、大腦高級神經(jīng)中樞活動、肢體功能等有無變化。②休息與活動：減少探視人員，保證病房環(huán)境安靜、溫濕度適宜以利于患者休息，保證情緒的穩(wěn)定；平臥位休息，保證大腦供血，以促進(jìn)疾病恢復(fù)；鼓勵病人在床上進(jìn)行一些主動與被動活動，預(yù)防下肢深靜脈血栓及廢用綜合癥的發(fā)生。護(hù)理措施：13③癱瘓肢體的護(hù)理：保持患肢的功能位，避免患肢受壓，勿對患肢進(jìn)行冷敷或熱敷，以免凍傷或燙傷；按摩肢體，促進(jìn)血液循環(huán)；根據(jù)病情發(fā)展的不同階段施以相應(yīng)的康復(fù)鍛煉，減少后遺癥。④飲食護(hù)理：①予以高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪的食物，保證營養(yǎng)的供給②鼻飼的護(hù)理：固定妥善，防止?fàn)坷?；鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)；注意鼻飼飲食的溫度和量，兩次鼻飼飲食中間可喂溫水或果汁。③癱瘓肢體的護(hù)理：保持患肢的功能位，避免患肢受壓，勿對患肢進(jìn)14⑤便秘的護(hù)理：鼓勵患者在床上活動、按摩腹部；遵醫(yī)囑用藥或灌腸。⑥預(yù)防感染：教會病人有效咳嗽、咳痰的方法；遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化吸入和化痰藥，翻身拍背，以利于痰液的排出，預(yù)防肺部感染；做好口腔護(hù)理；遵醫(yī)囑運用抗生素。⑦皮膚護(hù)理：保證床單整潔、平整；翻身方法正確，不拖拽病人；保持皮膚清潔、干燥，及時更換衣物、床單；協(xié)助病人翻身，按摩受壓皮膚，預(yù)防壓瘡的形成。⑤便秘的護(hù)理：鼓勵患者在床上活動、按摩腹部；遵醫(yī)囑用藥或灌腸15⑧生活護(hù)理：鼓勵患者進(jìn)行一些力所能及的事情，以促進(jìn)康復(fù)；把常用生活物品放于患者易取放處；協(xié)助患者滿足日常生活需要。⑨用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察療效和副反應(yīng)；口服藥要充分碾碎后鼻飼，喂完后以溫開水沖管，以防胃管堵塞。⑩心理護(hù)理：⑧生活護(hù)理：鼓勵患者進(jìn)行一些力所能及的事情，以促進(jìn)康復(fù)；把常16討論①患者不能進(jìn)口進(jìn)食，且長期臥床，應(yīng)該怎樣有效預(yù)防便秘的發(fā)生？②患者吐詞不清，且右側(cè)肢體乏力，在護(hù)理工作中應(yīng)怎樣與之進(jìn)行有效的溝通？③患者高齡，有長期高血壓病史且有腦卒中史，應(yīng)進(jìn)行哪些指導(dǎo)以預(yù)防疾病再次發(fā)生？討論①患者不能進(jìn)口進(jìn)食，且長期臥床，應(yīng)該怎樣有效預(yù)防便秘17總結(jié)：總結(jié)：18謝謝謝謝19假性球麻痹：球麻痹即延髓麻痹。延髓內(nèi)的運動神經(jīng)核團(tuán)，或來自延髓的顱神經(jīng)(包括咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng))，因病引起麻痹時，就會出現(xiàn)一組癥狀群。主要表現(xiàn)飲水進(jìn)食嗆咳，吞咽困難，聲音嘶啞或失音等。所以，凡是病變直接損害了延髓或相關(guān)的顱神經(jīng)者，稱為真性球麻痹。而病變在橋腦或橋腦以上部位，造成延腦內(nèi)運動神經(jīng)核失去上部之神經(jīng)支配，而出現(xiàn)的延髓麻痹，稱為假性球麻痹。

假性球麻痹：球麻痹即延髓麻痹。延髓內(nèi)的運動神經(jīng)核團(tuán)，或來自延20臨床表現(xiàn)：“三主征”

言語困難⑴三個困難發(fā)聲困難進(jìn)食困難

⑵、病理性腦干反射：吸吮反射、掌頦反射、仰頭反射、角膜下頜反射。⑶、情感障礙：表情淡漠、約半數(shù)出現(xiàn)無原因的、難以控制的強哭強笑發(fā)作，強哭叫強笑常見臨床表現(xiàn)：“三主征”21高血壓的分級與分組分級：類別收縮壓舒張壓

理想血壓＜120＜80

正常血壓＜130＜85

正常高值130～13985～89

1級高血壓（“輕度”）140～15990～99

亞組：臨界高血壓140～14990～94

2級高血壓（“中度”）160～179100～109

3級高血壓（“重度”）＞＝180＞＝110

單純收縮性高血壓＞＝140＜90

亞組：臨界高血壓140～90＜90

高血壓的分級與分組分級：22分組：其他危險因素和病史1級2級3級

Ⅰ無其他危險因素低危組中危組高危組Ⅱ1-2個危險因素中危組中危組極高危組Ⅲ3個以上危險因素或高危組高危組極高危組靶器官損害或糖尿病Ⅳ并存臨床情況極高危組極高危組極高危組分組：23其他危險因素包括：男性＞55歲；女性＞65歲；吸煙；總膽固醇＞6.1mmol/L（240mg/dl）；或極低密度脂蛋白膽固醇＞4.0mmol/L(160mg/dl);高密度脂蛋白膽固醇男性<1.0mmol/L(40mg/dl),女性<1.2mmol/L(45mg/dl);一級親屬50歲以前心血管病史；肥胖、缺乏體力活動。靶器官損害包括：左心室肥厚；微量蛋白尿（20-300mg/d）X線或超聲證實有廣泛的動脈粥樣硬化斑塊；高血壓視網(wǎng)膜病變3或4級。其他危險因素包括：男性＞55歲；女性＞65歲；吸煙；總膽固醇24并存的臨床情況包括：①糖尿?、谀X血管疾?、勰I臟疾病④白蛋白尿>300mg/d⑤周圍血管病并存的臨床情況包括：①糖尿?、谀X血管疾病③腎臟疾病25疑難病例討論

疑難病例討論26案例護(hù)理討論總結(jié)案例護(hù)理討論總結(jié)27案例患者雷素清，女，67歲，因突發(fā)“右肢乏力，伴吐詞不清3+天”于2010年8月5日平診扶入病房。入院診斷：①多發(fā)性腦梗塞，腦干梗塞②假性球麻痹③高血壓病3級（極高危組）④吸入性肺炎。來時神志清楚，體溫36.5℃，呼吸18次/分，脈搏76次/分，血壓163/83mmHg。案例患者雷素清，女，67歲，因突發(fā)“右肢乏力，伴吐詞28現(xiàn)病史：患者入院前3天，于行走中突然出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，行走踉蹌，伴有頭昏，吐詞不清，當(dāng)時可自行行走，右手能拿東西，生活可自理，未引起重視，未到醫(yī)院檢查治療。次日患者起床后右側(cè)肢體乏力加重，仍有吐詞不清，飲水嗆咳，到當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院行輸液治療，患者癥狀無緩解。近日，右側(cè)肢體乏力進(jìn)行性加重，行走需扶墻，仍有吐詞不清，頭昏，為進(jìn)行治療前往我院，問診收入我科，病程中無頭痛、嘔吐、無意識障礙，無肢體抽搐，無大小便失禁，無精神行為異常，無視聽力障礙。發(fā)病以來精神差，飲食、睡眠不佳，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。

現(xiàn)病史：患者入院前3天，于行走中突然出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，行走踉29既往史：有高血壓病8年，最高180/?mmHg，用利血平等治療，無糖尿病、肝炎、結(jié)核病史，無外傷手術(shù)輸血史，無食物、藥物過敏史。既往史：有高血壓病8年，最高180/?mmHg，用30家族史：否認(rèn)家中有類似患者，家中無遺傳、傳染病史。疑難病例討論課件31?？撇轶w：神清，吐詞不清，頸軟，克布氏征（-），雙眼活動自如，雙瞳等大等圓越3mm，光反射靈敏，雙額紋對稱，右鼻唇溝淺，伸舌右偏，四肢無畸形，右肢肌張力低，肌力3級，腱反射（+++），左側(cè)肌力5級，雙側(cè)病理征（-），深淺感覺對稱存在，咽反射遲鈍。?？撇轶w：神清，吐詞不清，頸軟，克布氏征（-），雙眼活動自如32輔助檢查：血常規(guī)：PLT：5.7x10?9/L，WBC：10.4x10?9/L，GR:3.92x10?9/L,肝腎功、電解質(zhì)無明顯異常；GLU：6.17mmol/L，凝血試驗示FIB4.091g/L。頭顱MRI示：①雙側(cè)小腦，側(cè)腦室及基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死及腦缺血灶，腦干左側(cè)腦梗塞②腦萎縮。輔助檢查：血常規(guī)：PLT：5.7x10?9/L，WBC：1033治療：一級護(hù)理，病危，鼻飼，吸氧2L/分；口服酚酞、阿司匹林、腦心通；靜脈予以消炎、化痰平喘、營養(yǎng)神經(jīng)，活絡(luò)經(jīng)脈對癥。治療：34目前情況：血壓波動在163-148/95-82mmHg；留置保留胃管，行鼻飼；右肢乏力，吐詞不清，飲水嗆咳；痰液粘稠，聽診肺部有濕羅音；便秘。目前情況：血壓波動在163-148/95-82mmHg；35護(hù)理護(hù)理診斷：①吞咽障礙與神經(jīng)肌肉損傷有關(guān)②軀體移動障礙與右側(cè)肢體癱瘓有關(guān)③語言溝通障礙與構(gòu)音障礙、舌物理，吐詞不清有關(guān)④排便異常：便秘與病人長期臥床有關(guān)⑤清理呼吸道低效與痰液粘稠、咳嗽乏力有關(guān)護(hù)理護(hù)理診斷：36護(hù)理診斷：⑤營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吞咽困難有關(guān)⑥生活自理能力下降與患者右肢乏力有關(guān)⑦感染與吞咽障礙致吸入性肺炎有關(guān)⑧有皮膚完整性受損的危險與病人右肢乏力、長期臥床有關(guān)護(hù)理診斷：37護(hù)理措施：①病情觀察：密切觀察病人的生命體征，尤其是體溫、血壓的變化，血壓過高過低都要通知醫(yī)生，及時處理；注意觀察患者語言、大腦高級神經(jīng)中樞活動、肢體功能等有無變化。②休息與活動：減少探視人員，保證病房環(huán)境安靜、溫濕度適宜以利于患者休息，保證情緒的穩(wěn)定；平臥位休息，保證大腦供血，以促進(jìn)疾病恢復(fù)；鼓勵病人在床上進(jìn)行一些主動與被動活動，預(yù)防下肢深靜脈血栓及廢用綜合癥的發(fā)生。護(hù)理措施：38③癱瘓肢體的護(hù)理：保持患肢的功能位，避免患肢受壓，勿對患肢進(jìn)行冷敷或熱敷，以免凍傷或燙傷；按摩肢體，促進(jìn)血液循環(huán)；根據(jù)病情發(fā)展的不同階段施以相應(yīng)的康復(fù)鍛煉，減少后遺癥。④飲食護(hù)理：①予以高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪的食物，保證營養(yǎng)的供給②鼻飼的護(hù)理：固定妥善，防止?fàn)坷?；鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)；注意鼻飼飲食的溫度和量，兩次鼻飼飲食中間可喂溫水或果汁。③癱瘓肢體的護(hù)理：保持患肢的功能位，避免患肢受壓，勿對患肢進(jìn)39⑤便秘的護(hù)理：鼓勵患者在床上活動、按摩腹部；遵醫(yī)囑用藥或灌腸。⑥預(yù)防感染：教會病人有效咳嗽、咳痰的方法；遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化吸入和化痰藥，翻身拍背，以利于痰液的排出，預(yù)防肺部感染；做好口腔護(hù)理；遵醫(yī)囑運用抗生素。⑦皮膚護(hù)理：保證床單整潔、平整；翻身方法正確，不拖拽病人；保持皮膚清潔、干燥，及時更換衣物、床單；協(xié)助病人翻身，按摩受壓皮膚，預(yù)防壓瘡的形成。⑤便秘的護(hù)理：鼓勵患者在床上活動、按摩腹部；遵醫(yī)囑用藥或灌腸40⑧生活護(hù)理：鼓勵患者進(jìn)行一些力所能及的事情，以促進(jìn)康復(fù)；把常用生活物品放于患者易取放處；協(xié)助患者滿足日常生活需要。⑨用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察療效和副反應(yīng)；口服藥要充分碾碎后鼻飼，喂完后以溫開水沖管，以防胃管堵塞。⑩心理護(hù)理：⑧生活護(hù)理：鼓勵患者進(jìn)行一些力所能及的事情，以促進(jìn)康復(fù)；把常41討論①患者不能進(jìn)口進(jìn)食，且長期臥床，應(yīng)該怎樣有效預(yù)防便秘的發(fā)生？②患者吐詞不清，且右側(cè)肢體乏力，在護(hù)理工作中應(yīng)怎樣與之進(jìn)行有效的溝通？③患者高齡，有長期高血壓病史且有腦卒中史，應(yīng)進(jìn)行哪些指導(dǎo)以預(yù)防疾病再次發(fā)生？討論①患者不能進(jìn)口進(jìn)食，且長期臥床，應(yīng)該怎樣有效預(yù)防便秘42總結(jié)：總結(jié)：43謝謝謝謝44假性球麻痹：球麻痹即延髓麻痹。延髓內(nèi)的運動神經(jīng)核團(tuán)，或來自延髓的顱神經(jīng)(包括咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng))，因病引起麻痹時，就會出現(xiàn)一組癥狀群。主要表現(xiàn)飲水進(jìn)食嗆咳，吞咽困難，聲音嘶啞或失音等。所以，凡是病變直接損害了延髓或相關(guān)的顱神經(jīng)者，稱為真性球麻痹。而病變在橋腦或橋腦以上部位，造成延腦內(nèi)運動神經(jīng)核失去上部之神經(jīng)支配，而出現(xiàn)的延髓麻痹，稱為假性球麻痹。

假性球麻痹：球麻痹即延髓麻痹。延髓內(nèi)的運動神經(jīng)核團(tuán)，或來自延45臨床表現(xiàn)：“三主征”

言語困難⑴三個困難發(fā)聲困難進(jìn)食困難

⑵、病理性腦干反射：吸吮反射、掌頦反射、仰頭反射、角膜下頜反射。⑶、情感障礙：表情淡漠、約半數(shù)出現(xiàn)無原因的、難以控制的強哭強笑發(fā)作，強哭叫強笑常見臨床表現(xiàn)：“三主征”46高血壓的分級與分組分級：類別收縮壓舒張壓

理想血壓＜120＜80

正常血壓＜130＜85

正常高值130～13985～89

1級高血壓（“輕度”）140～15990～99

亞組：臨界高血壓140～14990～94

2級高血壓（“中度”）160～179