癌癥患者放療、化療后出血性膀胱炎的治療

癌癥患者放療、化療后出血性膀胱炎的治療使用異環(huán)磷酰胺或高劑量環(huán)磷酰胺治療的患者或盆腔放射治療（RT）后出現(xiàn)血尿，可根據(jù)出血性膀胱炎（HC）的嚴(yán)重程度提供多種治療方案包括鹽水膀胱沖洗，膀胱內(nèi)灌注劑，高壓氧治療（HBO），尿流改道，髂動(dòng)脈血管栓塞和膀胱切除術(shù)（膀胱切除術(shù)）。對(duì)于活動(dòng)性出血的患者，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)維持在>50*109/L，應(yīng)解決可能可糾正的出血性疾病以及可能與出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的藥物。輕度HC具有刺激性下尿路癥狀，并且在異環(huán)磷酰胺或環(huán)磷酰胺治療后沒有凝塊通常是短暫的，并且不需要輸血或凝塊提取/沖洗。治療通常僅需要門診患者進(jìn)行治療，抗膽堿能膀胱藥物治療膀胱痙攣。如果血尿清除并且在化療或者放療后至6周重復(fù)尿液分析未顯示持續(xù)性血尿，可以不用進(jìn)行進(jìn)一步的診斷檢查。持續(xù)性或更嚴(yán)重HC-可以進(jìn)行手動(dòng)灌洗后尿液清除，則單獨(dú)使用水合作用的后續(xù)保守治療可能就足夠了。如果盡管手動(dòng)導(dǎo)管沖洗仍然存在血尿或凝塊，可以使用含有生理鹽水的膀胱沖洗。確保足夠的液體從三通導(dǎo)管流出是很重要的，因?yàn)槿绻鞒鐾ǖ辣蛔枞?，則膀胱將繼續(xù)隨著灌注的流體擴(kuò)張，這可能導(dǎo)致穿孔。如果三通導(dǎo)管反復(fù)阻塞，用手沖洗不能去除凝塊，或用生理鹽水CBI改善患者，下一步是在麻醉下進(jìn)行膀胱鏡檢查。雖然沒有關(guān)于單獨(dú)使用鹽水CBI解決時(shí)間的數(shù)據(jù)，但沒有重復(fù)阻塞，如果不滿足上述條件并且患者的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)允許，我們通常使用該方法兩到四天。在麻醉下進(jìn)行膀胱鏡檢查可以進(jìn)行凝塊排空，出血血管的電灼，以及任何膀胱腫瘤的治療。值得注意的是，鑒于HC中典型的彌漫性粘膜出血，識(shí)別離散的出血血管并不常見。嚴(yán)重HC需要輸血，除了麻醉下的膀胱鏡檢查（提取凝塊并識(shí)別和提供出血來源）和膀胱內(nèi)灌注劑如上所述，可能需要更強(qiáng)化的干預(yù)措施，如作為膀胱內(nèi)福爾馬林滴注，髂動(dòng)脈血管栓塞，暫時(shí)或永久性尿流改道和/或膀胱切除術(shù)。一些輔助藥物可以使用于膀胱沖洗明礬是一種收斂劑，通過在出血表面上沉淀蛋白質(zhì)來誘導(dǎo)止血。由于它具有低細(xì)胞滲透性，其作用僅限于細(xì)胞表面和間隙空間。在膀胱內(nèi)明礬滴注之前，重要的是確保從膀胱中除去所有凝塊，明礬給藥通常用1％溶液（50g明礬溶于5L無菌水中）進(jìn)行，用于通過三向Foley導(dǎo)管（250至300ml/小時(shí)）連續(xù)沖洗膀胱。膀胱內(nèi)明礬滴注后嚴(yán)重的副作用并不常見，大多數(shù)副作用導(dǎo)致局部刺激性排尿癥狀。全身吸收的毒性較少見。臨床上，鋁毒性可能表現(xiàn)為精神狀態(tài)改變，不適，言語(yǔ)改變和癲癇發(fā)作。氨基己酸是一種合成賴氨酸，通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原和纖溶酶來減少纖維蛋白溶解。它可以作為膀胱內(nèi)滴注或口服給藥，。對(duì)于患有HC的患者，氨基己酸每1L生理鹽水200mg氨基己酸進(jìn)行膀胱內(nèi)給藥，或者以每天100至150mg/kg的分劑量口服給藥。潛在的不良副作用包括血栓性并發(fā)癥，橫紋肌溶解癥和肌病。重要的是，如果考慮進(jìn)行口服給藥，必須排除上尿路出血.硝酸銀可用于膀胱內(nèi)滴注;建議在滴注時(shí)，將化合物轉(zhuǎn)化為硝酸，這會(huì)導(dǎo)致尿路上皮的化學(xué)燒灼。值得注意的是，必須使用無菌水而不是鹽水制備制劑，因?yàn)榕c鹽水混合的硝酸銀會(huì)導(dǎo)致沉淀?？梢允褂?.01至1％的溶液濃度;但是，濃度≥0.5％時(shí)需要在麻醉下滴注。高壓氧治療后膀胱出血HBO可能是有用的，特別是對(duì)于輻射誘導(dǎo)的HC患者，僅限于病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，并且能耐受高壓艙治療。HBO對(duì)RT誘導(dǎo)的和化學(xué)療法誘導(dǎo)的HC都有效，使用HBO的基本原理是它可以通過增加組織氧合作用和促進(jìn)血管生成來促進(jìn)愈合。最初在患有放射性誘導(dǎo)的HC的患者中描述了HBO的使用。這些患者中的大多數(shù)患有需要輸血的嚴(yán)重炎癥，但是它們?cè)谘鲃?dòng)力學(xué)上足夠穩(wěn)定，每個(gè)療程2小時(shí)，計(jì)劃進(jìn)行60次，30次治療后進(jìn)行膀胱鏡檢查。最常見的HBO副作用是耳痛，存在血尿復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重或難治性出血性膀胱炎治療尿流改道可以臨時(shí)或永久性進(jìn)行，經(jīng)皮腎造瘺管置入。通常情況下，這用于那些保守措施失敗的穩(wěn)定患者。以這種方式進(jìn)行尿流改道已經(jīng)證明在HC管理方面取得了成功。鑒于腎造瘺管放置的發(fā)病率有限，可以考慮與膀胱內(nèi)治療相結(jié)合或之后使用。福爾馬林通常用于其他膀胱內(nèi)治療失敗后嚴(yán)重的HC病例。福爾馬林是37％的甲醛水溶液。福爾馬林通過水解蛋白質(zhì)并在表面水平凝固組織，控制粘膜和粘膜下層的出血而起作用。膀胱內(nèi)滴注稀釋的福爾馬林多年來一直用于治療難治性HC。滴注通常在區(qū)域麻醉下以1％福爾馬林滴注開始，如果治療不成功，則可以提高濃度。通常在膀胱造影（確保沒有膀胱穿孔或輸尿管反流），低壓（<15cm2O）和短暫停留時(shí)間（10至15分鐘）后進(jìn)行滴注。福爾馬林是腐蝕性的，因此除了膀胱功能障礙的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)之外，如果沒有充分保護(hù)，則存在輸尿管狹窄和生殖器皮膚和會(huì)陰損傷的風(fēng)險(xiǎn)。通過滴注，導(dǎo)管應(yīng)保持輕微張力以閉塞膀胱頸并防止尿道暴露。如果存在輸尿管反流，則在福爾馬林滴注之前可以用閉塞導(dǎo)管阻塞輸尿管。血管介入治療和摘除性手術(shù)-盡管采取了先前措施，持續(xù)性嚴(yán)重HC患者，或有危及生命的出血患者，髂動(dòng)脈血管栓塞和膀胱切除術(shù)是最后的選擇。選擇性髂動(dòng)脈栓塞已成功應(yīng)用于難治性HC或急性不穩(wěn)定患者。這通常通過在髂內(nèi)動(dòng)脈的前部分中放置閉塞性材料（例如，凝膠泡沫，線圈等）來進(jìn)行。由于其進(jìn)一步的分支通過膀胱動(dòng)脈向膀胱提供血液供應(yīng)，因此被阻塞。否則，可能選擇性栓塞膀胱動(dòng)脈。在這兩種情況下，栓塞是在后分裂已經(jīng)從髂內(nèi)動(dòng)脈分支以避免阻塞臀上動(dòng)脈之后進(jìn)行的，這會(huì)導(dǎo)致臀肌疼痛。其他罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括膀胱壞死，以及閉塞性材料栓塞到遠(yuǎn)端動(dòng)脈分支。很少需要手術(shù)切除膀胱來控制出血。通常，通過簡(jiǎn)單的膀胱切除術(shù)和回腸或橫結(jié)腸導(dǎo)管形成（取決于先前