小兒白血病課件

小兒白血病兒三袁琳1·小兒白血病兒三袁琳1·一、前言

白血病是造血系統(tǒng)惡性增生性疾病，是造血干細胞在分化過程中于某一階段分化阻滯并惡性增殖的疾病。2·一、前言2·發(fā)病率小兒惡性腫瘤中，白血病發(fā)病率最高約3-4/10萬急性占90%男性＞女性3·發(fā)病率小兒惡性腫瘤中，白血病發(fā)病率最高3·2006～2008年上海市15歲以下兒童惡性腫瘤發(fā)病比率類型比率（%）類型比率（%）白血病35.11骨瘤3.79中樞神經(jīng)腫瘤23.49視網(wǎng)膜母細胞瘤1.52淋巴瘤11.12肝腫瘤2.28神經(jīng)母細胞瘤3.79睪丸腫瘤（男）1.72軟組織肉瘤2.28卵巢腫瘤（女）3.66腎母細胞瘤5.55其他7.344·2006～2008年上海市15歲以下兒童惡性腫瘤發(fā)病比率類型病因尚未完全明了，可能與下列因素有關(guān)。1．病毒感染

RNA病毒的逆轉(zhuǎn)錄病毒可引起人類T淋巴細胞白血病2．物理和化學(xué)因素

電離輻射能引起白血病苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、乙雙嗎啉和細胞毒藥物等均可誘發(fā)急性白血病3．遺傳素質(zhì)白血病不屬遺傳性疾病，但在家族中卻可有多發(fā)性惡性腫瘤的情況少數(shù)患兒可能患有其他遺傳性疾病，如21-三體綜合征、先天性睪丸發(fā)育不全癥、先天性再生障礙性貧血伴有多發(fā)畸形（Fanconi貧血）、先天性遠端毛細血管擴張性紅斑癥（Bloom綜合征）以及嚴重聯(lián)合免疫缺陷病等。這些疾病患兒的白血病發(fā)病率比一般小兒明顯增高單卵孿生兒中一個患急性白血病，另一個患白血病的幾率為20％，比雙卵孿生兒的發(fā)病率高12倍。以上現(xiàn)象均提示白血病的發(fā)生與遺傳素質(zhì)有關(guān)。5·病因尚未完全明了，可能與下列因素有關(guān)。5·

白血病的預(yù)后我國上二醫(yī)新華醫(yī)院及北京兒童醫(yī)院小兒ALL5年無病生存率已提高到80%～90%以上國際上德國的BFM協(xié)作組、美國的STJude兒童醫(yī)院均在90%以上許多資料表明，第1年內(nèi)復(fù)發(fā)為20%，第2～4年復(fù)發(fā)每年2～3%，自診斷起存活6年無復(fù)發(fā)，獲長期存活和治愈是可能的6·白血病的預(yù)后我國上二醫(yī)新華醫(yī)院及北京兒童醫(yī)院小兒ALL5

兒童白血病的治愈率比成人高

第一，兒童組織的再生能力強。第二，兒童對化療的反應(yīng)小且耐受性大，按每公斤體重計算，兒童對化療藥物的耐受量比成人高。第三，兒童癌癥患者大多對自己的病情不太了解，沒有思想壓力。7·兒童白血病的治愈率比成人高第一，兒童組織的再生能力強。分類和分型根據(jù)增生的白細胞種類的不同，可分為：急性淋巴細胞白血?。绷?，ALL）急性非淋巴細胞白血病（急非淋，ANLL）前者約占小兒白血病的70%～85%目前，常采用形態(tài)學(xué)（M）、免疫學(xué)（I）和細胞遺傳學(xué)（C），即MIC綜合分型，以指導(dǎo)治療和提示預(yù)后8·分類和分型根據(jù)增生的白細胞種類的不同，可分為：8·形態(tài)學(xué)分型（FAB分型）急淋分為：L1、L2、L3急非淋分為：M1、M2、M3、M4、M5、M6、M79·形態(tài)學(xué)分型（FAB分型）急淋分為：9·臨床表現(xiàn)各型急性白血病的臨床表現(xiàn)基本相同，主要表現(xiàn)如下。1．起病大多較急，少數(shù)緩慢。早期癥狀有：面色蒼白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻出血或齒齦出血等；少數(shù)患兒以發(fā)熱和類似風濕熱的骨關(guān)節(jié)痛為首發(fā)癥狀。2．發(fā)熱多數(shù)患兒起病時有發(fā)熱，熱型不定，可低熱、不規(guī)則發(fā)熱、持續(xù)高熱或弛張熱，一般不伴寒戰(zhàn)。發(fā)熱原因之一是白血病性發(fā)熱，多為低熱且抗生素治療無效；另一原因是感染，多為高熱。3．貧血出現(xiàn)較早，并隨病情發(fā)展而加重，表現(xiàn)為蒼白、虛弱無力、活動后氣促等。貧血主要是由于骨髓造血干細胞受到抑制所致。10·臨床表現(xiàn)各型急性白血病的臨床表現(xiàn)基本相同，主要表現(xiàn)如下。1臨床表現(xiàn)4．出血以皮膚和黏膜出血多見，表現(xiàn)為紫癜、瘀斑、鼻出血、齒齦出血，消化道出血和血尿。偶有顱內(nèi)出血，為引起死亡的重要原因之一。出血的主要原因是：①骨髓被白血病細胞浸潤，巨核細胞受抑制使血小板的生成減少和功能不足②白血病細胞浸潤肝臟，使肝功能受損，纖維蛋白原、凝血酶原和第Ⅴ因子等生成不足③感染和白血病細胞浸潤使毛細血管受損，血管通透性增加④并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。在各類型白血病中，以M3型白血病的出血最為顯著。11·臨床表現(xiàn)4．出血以皮膚和黏膜出血多見，表現(xiàn)為紫癜、瘀斑、鼻臨床表現(xiàn)5．白血病細胞浸潤引起的癥狀和體征（1）肝、脾、淋巴結(jié)腫大（2）骨和關(guān)節(jié)浸潤（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤（4）睪丸浸潤（5）綠色瘤（6）其他器官浸潤12·臨床表現(xiàn)5．白血病細胞浸潤引起的癥狀和體征12·實驗室檢查1．外周血象紅細胞及血紅蛋白均減少，大多為正細胞正血色素性貧血。網(wǎng)織紅細胞數(shù)大多較低，少數(shù)正常，偶在外周血中見到有核紅細胞。白細胞數(shù)增高者約占50％以上，其余正?；驕p少，但在整個病程中白細胞數(shù)可有增、減變化。白細胞分類示原始細胞和幼稚細胞占多數(shù)。血小板減少。2．骨髓象骨髓檢查是確立診斷和評定療效的重要依據(jù)。典型的骨髓象為該類型白血病的原始及幼稚細胞極度增生；幼紅細胞和巨核細胞減少。但有少數(shù)患兒的骨髓表現(xiàn)為增生低下，其預(yù)后和治療均有特殊之處。3．組織化學(xué)染色常用以下組織化學(xué)染色以協(xié)助鑒別細胞類型4．溶菌酶檢查

13·實驗室檢查1．外周血象紅細胞及血紅蛋白均減少，大多為正細治療白血病的可治愈性白血病是可治愈的，這個信念作為兒科醫(yī)生、護士一定要樹立，兒童白血病是少數(shù)可治愈的惡性腫瘤中的一種，目前認為可治愈的惡性腫瘤有：惡性葡萄胎、小細胞肺癌、兒童白血病、淋巴瘤等，這些疾病的特點除小細胞肺癌外，都發(fā)生在生命的早期。14·治療白血病的可治愈性14·療法急性白血病的治療主要是以化療為主的綜合療法15·療法急性白血病的治療主要是以化療為主的綜合療法15·原則早期診斷、早期治療應(yīng)嚴格區(qū)分白血病類型，按照類型選用不同的化療方案和相應(yīng)的藥物劑量采用早期連續(xù)適度化療和分階段長期規(guī)范治療的方針同時要早期防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病和睪丸白血病，注意支持療法。持續(xù)完全緩解2.5～3年者方可停止治療16·原則早期診斷、早期治療16·支持療法防治感染成分輸血集落刺激因子高尿酸血癥的防治應(yīng)注意水份補充可口服別嘌呤醇其他：在治療過程中，要增加營養(yǎng)有發(fā)熱、出血時應(yīng)臥床休息要注意口腔衛(wèi)生，防止感染和黏膜糜爛并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血時，可用肝素治療17·支持療法防治感染17·化學(xué)藥物治療簡稱化療其目的是殺滅白血病細胞，解除白血病細胞浸潤引起的癥狀，使病情緩解、并鞏固治療效果減少耐藥，以至治愈。均需經(jīng)歷下列階段的治療：誘導(dǎo)治療鞏固治療預(yù)防髓外白血病18·化學(xué)藥物治療簡稱化療其目的是殺滅白血病細胞，解除白血病細誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)緩解治療是患兒能否長期無病生存的關(guān)鍵，需聯(lián)合數(shù)種化療藥物，最大程度地殺滅白血病細胞，從而盡快達到完全緩解19·誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)緩解治療是患兒能否長期無病生存的關(guān)鍵，需聯(lián)合數(shù)種鞏固治療小兒ALL達到完全緩解（CR）時，體內(nèi)仍殘存約達108～109個白血病細胞，這種狀態(tài)稱為微小殘留病。因此，有必要采用較強的鞏固治療20·鞏固治療小兒ALL達到完全緩解（CR）時，體內(nèi)仍殘存約達10白血病細胞的分裂周期比正常細胞長，許多研究資料報告為5～8天，而正常骨髓細胞為2～4天現(xiàn)代化療制定的方案就是充分利用白血病細胞比正常細胞增殖緩慢這一特性，安排療程間歇，一旦正常造血恢復(fù)，即行再一次化療，殺滅白血病細胞，使其形成梯形下降趨勢，最終消亡，癌細胞理論增長和有關(guān)治療的概念。21·白血病細胞的分裂周期比正常細胞長，許多研究資料報告為5～8天防止耐藥性產(chǎn)生。用至骨髓再生低下，嚴重的骨髓再生低下而又不危及生命是足量最客觀的標準，也是有效的誘導(dǎo)緩解所必要的過程，實踐證明：化療后WBC最低值小于0.5×109/L比高于0.5×109/L其最終效果好。強化療效方案盡可能在1年內(nèi)（特別是前半年）集中使用。22·防止耐藥性產(chǎn)生。22·在每一療程中，細胞毒藥物的使用最好不要超過10天，一般在5～7天，因為白血病細胞的破壞大多發(fā)生在7天之內(nèi)，延長細胞毒藥物的使用只能阻止正常細胞的恢復(fù)而加重骨髓衰竭期，強化療的最大反應(yīng)要在停止治療后7～10天才出現(xiàn)。隨著白血病生存期的延長，CNSL發(fā)病率明顯上升，尤其ALL可高達40～50%。23·在每一療程中，細胞毒藥物的使用最好不要超過10天，一般在5～治療方法有：全腦+全脊髓放療，效果確切，但副作用大；全腦放療+鞘注MTX；HD-MTX+鞘注MTX個體化根據(jù)病人的體質(zhì)條件選擇治療方案，如初診時患兒出血或感染嚴重，或白細胞數(shù)>100×109/L時，可先選擇較溫和的化療方案，如VP或VCP，使病人腫瘤負荷下降，一般情況好轉(zhuǎn)后，再用強烈化療。24·治療方法有：全腦+全脊髓放療，效果確切，但副作用大；全腦放療具體方案誘導(dǎo)緩解：VDLP↓鞏固治療：CAT↓早期強化：↓維持→加強↑↓強化←維持25·具體方案25·實踐證明，兒童白血病的化學(xué)治療是一個系統(tǒng)工程，實施規(guī)范系統(tǒng)化的化療方案是提高白血病化療效果的關(guān)鍵。26·實踐證明，兒童白血病的化學(xué)治療是一個系統(tǒng)工程，實施規(guī)范系統(tǒng)化1、采用以化療為主的綜合治療措施廣州協(xié)作組2008化療方案：誘導(dǎo)緩解階段（VDLP）:VCR+DNR+L-ASP+Pred鞏固強化階段（CAM）:CTX+Ara-C+6-MP髓外白血病預(yù)防：HD-MTX再誘導(dǎo)階段（VDLD）:VCR+DNR+L-ASP+DEX再鞏固階段（CAM-2）：CTX+Ara-C+6-MP每療程均有鞘內(nèi)注射預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病.V:長春新堿D:柔紅霉素L:門冬酰胺酶P:潑尼松A阿糖胞苷M:甲氨蝶呤C:環(huán)磷酰胺27·1、采用以化療為主的綜合治療措施27·ALL化療方案高危（HR-ALL）誘導(dǎo)緩解VDS3mg/m2×4次1/周IVIDA10mg/m2×3次1/天VDL-ASP8000-1000C/m2×10次1/隔日IM或VDPred60mg/m2×28天PO鞏固治療CTX800mg/m2×1次VDAar-C2克/m2×4次2/日VD6-AP75mg/m2×7天1/日PO28·ALL化療方案高危（HR-ALL）誘導(dǎo)緩解VDS3mg/m高危（HR-ALL）髓外防治MTX5克/m2×3次1/10天6MP50mg/m2×7天1/日PO鞘注3次1/10天早期強化VDS3mg/m2×2次1/周IVIDA10mg/>2次1/周VDL-ASP6000-10000u/m2×8次2次/3天IM或VDDex6mg/m2×14天PO早期強化VM26200mg/m2×3次第1，4，7天VD或（VP16）（300mg/m2×3次同上）Ara-C300mg/m2×3次同上）29·高危（HR-ALL）髓外MTX5克/m2×3次1/1維持強化治療方案HR-ALL維持治療年每年第3個月COAD：CTX600mg/m2VDdlVCR1.5mg/m2IVdlAra-C100mg/m2·dd1-5Dex6mg/m2·ddl-z第6個月VDLD：VDS3mg/m2×2次1/周IV第1、8天IDA10mg/m2×2次1/周VD第1、8天L-ASP6000～10000u/m2×8次2次/3天IM或VDDex6mg/m2×14天PO30·維持強化治療方案HR-ALL維持治療年每年第COAD：第6V第9月COAD同上第12月VP16+Ara-CVM26200mg/m2×3次第1、4、7天或(VP16)30mg/m2×3次第1、4、7天VDHDMTX每12周一次三聯(lián)鞘注與HPMTX同時進行31·第9月COAD同上第12月VP16+Ara-CHDMTX每1HDMTX每12周一次三聯(lián)鞘注與HPMTX同時進行終止治療前VDLD一療程總療程男女4年3.5年32·HDMTX每12周一次三聯(lián)鞘注與HPMTX同時進行終止治療前急性白血病療效標準完全緩解（CompleteremissionCR):

臨床無白血病細胞浸潤所致的癥狀和體征，生活正?；蚪咏?。血象：Hb≥100克/L（男），或≥90克/L（女及兒童），中性粒細胞絕對值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白細胞分類中無白血病細胞。骨髓象：原始細胞加幼稚細胞≤5%，紅細胞系和巨核細胞系正常。33·急性白血病療效標準完全緩解（Completeremissi部分緩解（PartialremissionPR)：骨髓中原始細胞加幼稚細胞>5%，但≤20%，或臨床、血象中有一項未達完成緩解標準者。未緩解（nonremissionNR):

指骨髓象，血象及臨床3項均未達到上述標準者。持續(xù)完全緩解（Continuouscompleteremission,CCR):

指從治療后完全緩解之日起計算，其間無白血病復(fù)發(fā)達3～5年以上者。34·部分緩解（PartialremissionPR)：34·長期存活自急性白血病確診之日起，存活時間（包括無病或帶病生存）達5年或5年以上者。臨床治愈指停止化學(xué)治療5年或無病生存達10年者。白血病復(fù)發(fā)治療達到CR后，又發(fā)生下列三項之一者稱為復(fù)發(fā)

35·長期存活35·骨髓原始細胞加幼稚細胞>5%但≤20%，經(jīng)過有效抗白血病治療一個療程仍未能達到骨髓完全緩解標準者；骨髓原始細胞加幼稚細胞>20%者骨髓外白血病細胞浸潤者36·骨髓原始細胞加幼稚細胞>5%但≤20%，經(jīng)過有效抗白血病治化療期間常規(guī)檢查每周系統(tǒng)體檢一次，包括生命體征（心率、呼吸、血壓）、體重、口腔、肛周粘膜及睪丸，骨髓抑制期更需每天觀察皮膚、粘膜出血點、瘀斑及粘膜潰瘍情況。每周兩次血常規(guī)檢查，骨髓抑制期每天復(fù)查。37·化療期間常規(guī)檢查每周系統(tǒng)體檢一次，包括生命體征（心率、呼吸、應(yīng)用化療藥的注意事項1選擇粗、直、非關(guān)節(jié)處靜脈2化療前，生理鹽水沖靜脈并抽回血，確定針在靜脈3化療前，化療藥與化療藥之間靜注生理鹽水，常巡視有無外滲化療藥物會引起局部組織壞死，因此靜滴化療藥物時防滲漏38·應(yīng)用化療藥的注意事項1選擇粗、直、非關(guān)節(jié)處靜脈化療藥應(yīng)用化療藥的注意事項藥物外滲時立即停止注射，更換注射靜脈，局部用硫酸鎂和利多卡因外敷或理療。刺激性強的化療藥外滲，回抽溢出的藥，普魯卡因封閉、冷敷、硫酸鎂濕敷?；熀笥蒙睇}水沖靜脈再拔針39·應(yīng)用化療藥的注意事項藥物外滲時立即停止注射，更換注射靜脈護理措施一)貧血

限制活動，臥床休息，注意安全，補充足夠營養(yǎng)，有心悸氣促的患者可給予氧氣吸入，做好輸血護理。

二)出血

1．鼻出血

鼻部冷敷，用1：1000腎上腺素棉球填塞壓迫止血，嚴重時用油紗條止血粉作后鼻道填塞止血。

2．牙齦出血

保持口腔衛(wèi)生，飯后漱口，或口腔護理，避免刷牙損傷粘膜。局部可用明膠海綿止血劑貼敷止血。

40·護理措施一)貧血40·

3．消化道出血

可有嘔血、黑便，患者出現(xiàn)頭暈、心悸、脈細速、出冷汗、血壓下降時應(yīng)及時搶救，給予止血和補充血容量。

4．頭面部出血

患者有眼眶周圍瘀斑，眼底出血時應(yīng)臥床休息，減少活動，按醫(yī)囑給予及時治療。

5．顱內(nèi)出血平臥位，高流量吸氧，保持呼吸道通暢，按醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物及降低顱內(nèi)壓藥物，輸注成分血。頭部可給予冰袋或冰帽，嚴密觀察病情，及時記錄。

41·3．消化道出血

可有嘔血、黑便，患者出現(xiàn)頭暈、心悸、脈細三)預(yù)防和控制感染

1．保持病室環(huán)境清潔，定期作空氣消毒。大病房患者可戴口罩作自我保護，避免呼吸道感染。

2．患者白細胞低下時可采取保護性隔離措施，有條件者入無菌潔凈層流室，防止交叉感染。

3．危重患者口腔護理每日2次，經(jīng)常用漱口液漱口，口腔粘膜有潰瘍時可用錫類散涂敷，真菌感染時可涂制霉菌素甘油，每日至少3次以上。

42·三)預(yù)防和控制感染

42·43·43·小兒白血病兒三袁琳44·小兒白血病兒三袁琳1·一、前言

白血病是造血系統(tǒng)惡性增生性疾病，是造血干細胞在分化過程中于某一階段分化阻滯并惡性增殖的疾病。45·一、前言2·發(fā)病率小兒惡性腫瘤中，白血病發(fā)病率最高約3-4/10萬急性占90%男性＞女性46·發(fā)病率小兒惡性腫瘤中，白血病發(fā)病率最高3·2006～2008年上海市15歲以下兒童惡性腫瘤發(fā)病比率類型比率（%）類型比率（%）白血病35.11骨瘤3.79中樞神經(jīng)腫瘤23.49視網(wǎng)膜母細胞瘤1.52淋巴瘤11.12肝腫瘤2.28神經(jīng)母細胞瘤3.79睪丸腫瘤（男）1.72軟組織肉瘤2.28卵巢腫瘤（女）3.66腎母細胞瘤5.55其他7.3447·2006～2008年上海市15歲以下兒童惡性腫瘤發(fā)病比率類型病因尚未完全明了，可能與下列因素有關(guān)。1．病毒感染

RNA病毒的逆轉(zhuǎn)錄病毒可引起人類T淋巴細胞白血病2．物理和化學(xué)因素

電離輻射能引起白血病苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、乙雙嗎啉和細胞毒藥物等均可誘發(fā)急性白血病3．遺傳素質(zhì)白血病不屬遺傳性疾病，但在家族中卻可有多發(fā)性惡性腫瘤的情況少數(shù)患兒可能患有其他遺傳性疾病，如21-三體綜合征、先天性睪丸發(fā)育不全癥、先天性再生障礙性貧血伴有多發(fā)畸形（Fanconi貧血）、先天性遠端毛細血管擴張性紅斑癥（Bloom綜合征）以及嚴重聯(lián)合免疫缺陷病等。這些疾病患兒的白血病發(fā)病率比一般小兒明顯增高單卵孿生兒中一個患急性白血病，另一個患白血病的幾率為20％，比雙卵孿生兒的發(fā)病率高12倍。以上現(xiàn)象均提示白血病的發(fā)生與遺傳素質(zhì)有關(guān)。48·病因尚未完全明了，可能與下列因素有關(guān)。5·

白血病的預(yù)后我國上二醫(yī)新華醫(yī)院及北京兒童醫(yī)院小兒ALL5年無病生存率已提高到80%～90%以上國際上德國的BFM協(xié)作組、美國的STJude兒童醫(yī)院均在90%以上許多資料表明，第1年內(nèi)復(fù)發(fā)為20%，第2～4年復(fù)發(fā)每年2～3%，自診斷起存活6年無復(fù)發(fā)，獲長期存活和治愈是可能的49·白血病的預(yù)后我國上二醫(yī)新華醫(yī)院及北京兒童醫(yī)院小兒ALL5

兒童白血病的治愈率比成人高

第一，兒童組織的再生能力強。第二，兒童對化療的反應(yīng)小且耐受性大，按每公斤體重計算，兒童對化療藥物的耐受量比成人高。第三，兒童癌癥患者大多對自己的病情不太了解，沒有思想壓力。50·兒童白血病的治愈率比成人高第一，兒童組織的再生能力強。分類和分型根據(jù)增生的白細胞種類的不同，可分為：急性淋巴細胞白血病（急淋，ALL）急性非淋巴細胞白血?。狈橇?，ANLL）前者約占小兒白血病的70%～85%目前，常采用形態(tài)學(xué)（M）、免疫學(xué)（I）和細胞遺傳學(xué)（C），即MIC綜合分型，以指導(dǎo)治療和提示預(yù)后51·分類和分型根據(jù)增生的白細胞種類的不同，可分為：8·形態(tài)學(xué)分型（FAB分型）急淋分為：L1、L2、L3急非淋分為：M1、M2、M3、M4、M5、M6、M752·形態(tài)學(xué)分型（FAB分型）急淋分為：9·臨床表現(xiàn)各型急性白血病的臨床表現(xiàn)基本相同，主要表現(xiàn)如下。1．起病大多較急，少數(shù)緩慢。早期癥狀有：面色蒼白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻出血或齒齦出血等；少數(shù)患兒以發(fā)熱和類似風濕熱的骨關(guān)節(jié)痛為首發(fā)癥狀。2．發(fā)熱多數(shù)患兒起病時有發(fā)熱，熱型不定，可低熱、不規(guī)則發(fā)熱、持續(xù)高熱或弛張熱，一般不伴寒戰(zhàn)。發(fā)熱原因之一是白血病性發(fā)熱，多為低熱且抗生素治療無效；另一原因是感染，多為高熱。3．貧血出現(xiàn)較早，并隨病情發(fā)展而加重，表現(xiàn)為蒼白、虛弱無力、活動后氣促等。貧血主要是由于骨髓造血干細胞受到抑制所致。53·臨床表現(xiàn)各型急性白血病的臨床表現(xiàn)基本相同，主要表現(xiàn)如下。1臨床表現(xiàn)4．出血以皮膚和黏膜出血多見，表現(xiàn)為紫癜、瘀斑、鼻出血、齒齦出血，消化道出血和血尿。偶有顱內(nèi)出血，為引起死亡的重要原因之一。出血的主要原因是：①骨髓被白血病細胞浸潤，巨核細胞受抑制使血小板的生成減少和功能不足②白血病細胞浸潤肝臟，使肝功能受損，纖維蛋白原、凝血酶原和第Ⅴ因子等生成不足③感染和白血病細胞浸潤使毛細血管受損，血管通透性增加④并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。在各類型白血病中，以M3型白血病的出血最為顯著。54·臨床表現(xiàn)4．出血以皮膚和黏膜出血多見，表現(xiàn)為紫癜、瘀斑、鼻臨床表現(xiàn)5．白血病細胞浸潤引起的癥狀和體征（1）肝、脾、淋巴結(jié)腫大（2）骨和關(guān)節(jié)浸潤（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤（4）睪丸浸潤（5）綠色瘤（6）其他器官浸潤55·臨床表現(xiàn)5．白血病細胞浸潤引起的癥狀和體征12·實驗室檢查1．外周血象紅細胞及血紅蛋白均減少，大多為正細胞正血色素性貧血。網(wǎng)織紅細胞數(shù)大多較低，少數(shù)正常，偶在外周血中見到有核紅細胞。白細胞數(shù)增高者約占50％以上，其余正?；驕p少，但在整個病程中白細胞數(shù)可有增、減變化。白細胞分類示原始細胞和幼稚細胞占多數(shù)。血小板減少。2．骨髓象骨髓檢查是確立診斷和評定療效的重要依據(jù)。典型的骨髓象為該類型白血病的原始及幼稚細胞極度增生；幼紅細胞和巨核細胞減少。但有少數(shù)患兒的骨髓表現(xiàn)為增生低下，其預(yù)后和治療均有特殊之處。3．組織化學(xué)染色常用以下組織化學(xué)染色以協(xié)助鑒別細胞類型4．溶菌酶檢查

56·實驗室檢查1．外周血象紅細胞及血紅蛋白均減少，大多為正細治療白血病的可治愈性白血病是可治愈的，這個信念作為兒科醫(yī)生、護士一定要樹立，兒童白血病是少數(shù)可治愈的惡性腫瘤中的一種，目前認為可治愈的惡性腫瘤有：惡性葡萄胎、小細胞肺癌、兒童白血病、淋巴瘤等，這些疾病的特點除小細胞肺癌外，都發(fā)生在生命的早期。57·治療白血病的可治愈性14·療法急性白血病的治療主要是以化療為主的綜合療法58·療法急性白血病的治療主要是以化療為主的綜合療法15·原則早期診斷、早期治療應(yīng)嚴格區(qū)分白血病類型，按照類型選用不同的化療方案和相應(yīng)的藥物劑量采用早期連續(xù)適度化療和分階段長期規(guī)范治療的方針同時要早期防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病和睪丸白血病，注意支持療法。持續(xù)完全緩解2.5～3年者方可停止治療59·原則早期診斷、早期治療16·支持療法防治感染成分輸血集落刺激因子高尿酸血癥的防治應(yīng)注意水份補充可口服別嘌呤醇其他：在治療過程中，要增加營養(yǎng)有發(fā)熱、出血時應(yīng)臥床休息要注意口腔衛(wèi)生，防止感染和黏膜糜爛并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血時，可用肝素治療60·支持療法防治感染17·化學(xué)藥物治療簡稱化療其目的是殺滅白血病細胞，解除白血病細胞浸潤引起的癥狀，使病情緩解、并鞏固治療效果減少耐藥，以至治愈。均需經(jīng)歷下列階段的治療：誘導(dǎo)治療鞏固治療預(yù)防髓外白血病61·化學(xué)藥物治療簡稱化療其目的是殺滅白血病細胞，解除白血病細誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)緩解治療是患兒能否長期無病生存的關(guān)鍵，需聯(lián)合數(shù)種化療藥物，最大程度地殺滅白血病細胞，從而盡快達到完全緩解62·誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)緩解治療是患兒能否長期無病生存的關(guān)鍵，需聯(lián)合數(shù)種鞏固治療小兒ALL達到完全緩解（CR）時，體內(nèi)仍殘存約達108～109個白血病細胞，這種狀態(tài)稱為微小殘留病。因此，有必要采用較強的鞏固治療63·鞏固治療小兒ALL達到完全緩解（CR）時，體內(nèi)仍殘存約達10白血病細胞的分裂周期比正常細胞長，許多研究資料報告為5～8天，而正常骨髓細胞為2～4天現(xiàn)代化療制定的方案就是充分利用白血病細胞比正常細胞增殖緩慢這一特性，安排療程間歇，一旦正常造血恢復(fù)，即行再一次化療，殺滅白血病細胞，使其形成梯形下降趨勢，最終消亡，癌細胞理論增長和有關(guān)治療的概念。64·白血病細胞的分裂周期比正常細胞長，許多研究資料報告為5～8天防止耐藥性產(chǎn)生。用至骨髓再生低下，嚴重的骨髓再生低下而又不危及生命是足量最客觀的標準，也是有效的誘導(dǎo)緩解所必要的過程，實踐證明：化療后WBC最低值小于0.5×109/L比高于0.5×109/L其最終效果好。強化療效方案盡可能在1年內(nèi)（特別是前半年）集中使用。65·防止耐藥性產(chǎn)生。22·在每一療程中，細胞毒藥物的使用最好不要超過10天，一般在5～7天，因為白血病細胞的破壞大多發(fā)生在7天之內(nèi)，延長細胞毒藥物的使用只能阻止正常細胞的恢復(fù)而加重骨髓衰竭期，強化療的最大反應(yīng)要在停止治療后7～10天才出現(xiàn)。隨著白血病生存期的延長，CNSL發(fā)病率明顯上升，尤其ALL可高達40～50%。66·在每一療程中，細胞毒藥物的使用最好不要超過10天，一般在5～治療方法有：全腦+全脊髓放療，效果確切，但副作用大；全腦放療+鞘注MTX；HD-MTX+鞘注MTX個體化根據(jù)病人的體質(zhì)條件選擇治療方案，如初診時患兒出血或感染嚴重，或白細胞數(shù)>100×109/L時，可先選擇較溫和的化療方案，如VP或VCP，使病人腫瘤負荷下降，一般情況好轉(zhuǎn)后，再用強烈化療。67·治療方法有：全腦+全脊髓放療，效果確切，但副作用大；全腦放療具體方案誘導(dǎo)緩解：VDLP↓鞏固治療：CAT↓早期強化：↓維持→加強↑↓強化←維持68·具體方案25·實踐證明，兒童白血病的化學(xué)治療是一個系統(tǒng)工程，實施規(guī)范系統(tǒng)化的化療方案是提高白血病化療效果的關(guān)鍵。69·實踐證明，兒童白血病的化學(xué)治療是一個系統(tǒng)工程，實施規(guī)范系統(tǒng)化1、采用以化療為主的綜合治療措施廣州協(xié)作組2008化療方案：誘導(dǎo)緩解階段（VDLP）:VCR+DNR+L-ASP+Pred鞏固強化階段（CAM）:CTX+Ara-C+6-MP髓外白血病預(yù)防：HD-MTX再誘導(dǎo)階段（VDLD）:VCR+DNR+L-ASP+DEX再鞏固階段（CAM-2）：CTX+Ara-C+6-MP每療程均有鞘內(nèi)注射預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病.V:長春新堿D:柔紅霉素L:門冬酰胺酶P:潑尼松A阿糖胞苷M:甲氨蝶呤C:環(huán)磷酰胺70·1、采用以化療為主的綜合治療措施27·ALL化療方案高危（HR-ALL）誘導(dǎo)緩解VDS3mg/m2×4次1/周IVIDA10mg/m2×3次1/天VDL-ASP8000-1000C/m2×10次1/隔日IM或VDPred60mg/m2×28天PO鞏固治療CTX800mg/m2×1次VDAar-C2克/m2×4次2/日VD6-AP75mg/m2×7天1/日PO71·ALL化療方案高危（HR-ALL）誘導(dǎo)緩解VDS3mg/m高危（HR-ALL）髓外防治MTX5克/m2×3次1/10天6MP50mg/m2×7天1/日PO鞘注3次1/10天早期強化VDS3mg/m2×2次1/周IVIDA10mg/>2次1/周VDL-ASP6000-10000u/m2×8次2次/3天IM或VDDex6mg/m2×14天PO早期強化VM26200mg/m2×3次第1，4，7天VD或（VP16）（300mg/m2×3次同上）Ara-C300mg/m2×3次同上）72·高危（HR-ALL）髓外MTX5克/m2×3次1/1維持強化治療方案HR-ALL維持治療年每年第3個月COAD：CTX600mg/m2VDdlVCR1.5mg/m2IVdlAra-C100mg/m2·dd1-5Dex6mg/m2·ddl-z第6個月VDLD：VDS3mg/m2×2次1/周IV第1、8天IDA10mg/m2×2次1/周VD第1、8天L-ASP6000～10000u/m2×8次2次/3天IM或VDDex6mg/m2×14天PO73·維持強化治療方案HR-ALL維持治療年每年第COAD：第6V第9月COAD同上第12月VP16+Ara-CVM26200mg/m2×3次第1、4、7天或(VP16)30mg/m2×3次第1、4、7天VDHDMTX每12周一次三聯(lián)鞘注與HPMTX同時進行74·第9月COAD同上第12月VP16+Ara-CHDMTX每1HDMTX每12周一次三聯(lián)鞘注與HPMTX同時進行終止治療前VDLD一療程總療程男女4年3.5年75·HDMTX每12周一次三聯(lián)鞘注與HPMTX同時進行終止治療前急性白血病療效標準完全緩解（CompleteremissionCR):

臨床無白血病細胞浸潤所致的癥狀和體征，生活正?；蚪咏?。血象：Hb≥100克/L（男），或≥90克/L（女及兒童），中性粒細胞絕對值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白細胞分類中無白血病細胞。骨髓象：原始細胞加幼稚細胞≤5%，紅細胞系和巨核細胞系正常。76·急性白血病療效標準完全緩解（Completeremissi部分緩解（PartialremissionPR)：骨髓中原始細胞加幼稚細胞>5%，但≤20%，或臨床、血象中有一項未達完成緩解標準者。未緩解（