睪丸癌的治療進(jìn)展課件

睪丸癌的治療進(jìn)展管忠震2004，元月睪丸癌的病理分型精原細(xì)胞瘤非精原細(xì)胞瘤（可有混合成分）畸胎瘤，惡性胚胎癌卵黃囊腫瘤（aFP）滋養(yǎng)葉腫瘤(HCG)分期（美國RoyalMarsden醫(yī)院）I期noevidenceofmetIMTumorMarker未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶I(lǐng)I期腹部LN轉(zhuǎn)移a、<2cmb、2-5cmc、>5cmIII期橫隔以上LN轉(zhuǎn)移：abc同上M縱隔LNN頸、鎖上或腋LNO無腋LN轉(zhuǎn)移IV期結(jié)外轉(zhuǎn)移L(lung)H(肝)B(腦)Bo(骨)etcI期睪丸癌的治療患側(cè)睪丸切除，送病理檢查考慮對側(cè)睪丸活檢（約5％可能有原位癌）病理檢查1、區(qū)別精原細(xì)胞瘤或非精原細(xì)胞瘤，了解各種成份比例2、睪丸鞘膜、精索有無侵犯3、有無血管、淋巴管侵犯I期非精原細(xì)胞睪丸癌術(shù)后處理可有不同選擇1）觀察。僅在發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移后再治療2）2療程BEP或BVP輔助化療3）腹膜后LN清掃（us）無國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案術(shù)后處理：觀察僅適合無血管侵犯病例術(shù)后可能30％復(fù)發(fā)，其中無血管侵犯者可能僅10－15％復(fù)發(fā)需BEP×4治療使70％患者避免了不必要的清掃手術(shù)或化療發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)后再化療仍有良好治愈率（97－99％）腹膜后LN清掃依據(jù)：CT腹膜后LN（－）者清掃中約30％為LN（＋）（DonohueJP等,BJUrol.1993）

使遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)從2－5％降至0.6％問題：手術(shù)合并癥：射精障礙（NerveSparing手術(shù)可以避免）

術(shù)后約15％可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，不如化療？現(xiàn)狀：美國多采用

英國：非標(biāo)準(zhǔn)治療I期精原細(xì)胞瘤睪丸切除后約15－20％復(fù)發(fā)輔助放療可降至5％左右復(fù)發(fā)后仍多可用放療/化療治愈腹膜后LN清掃一般不用術(shù)后輔助化療：非常規(guī)、試驗(yàn)性治療I期精原細(xì)胞瘤：術(shù)后化療Carboplatin400mg/m2×25yFollowup復(fù)發(fā)率2/108（steinerH等，Urology2002）僅適于研究使用I期精原細(xì)胞瘤：術(shù)后觀察Warde等，睪丸切除后輔助放療vs觀察5年存活率100％vs99.8％腫瘤>4cm者或retetestis受侵犯者，可能適宜術(shù)后放療PET的價值是否優(yōu)于CT，仍有爭議，有待進(jìn)一步研究有假陰性和假陽性Cremerius報告PET及CT的sensitivity分別為87%，73%，Specifycity分別為94%，94%

(JNuclmed1998)轉(zhuǎn)移性睪丸癌的治療BEP化療為金標(biāo)準(zhǔn)，治愈率約80％腹膜后LN受侵的非精原細(xì)胞瘤，美國也有人先作LN清掃腹膜后LN受犯的精原細(xì)胞瘤可能需并用放療應(yīng)根據(jù)預(yù)后分組擬定具體治療方案國際生殖細(xì)胞瘤研究協(xié)作組

精原細(xì)胞瘤預(yù)后分級指標(biāo)指標(biāo)

良好

中等

不良aFP正常正常HCGAnyAnyLDHAnyAny原發(fā)灶A(yù)nyAny轉(zhuǎn)移灶無肺外轉(zhuǎn)移灶無肺外轉(zhuǎn)移灶％病人90％10％5yOS80％72％根據(jù)660例資料統(tǒng)計JCO1997

預(yù)后估計的補(bǔ)充指標(biāo)兩個療程化療后，aFP及HCG下降情況2療程后滿意下降：預(yù)后好2療程后下降不滿意：預(yù)后差

mazamdar:JCO2001轉(zhuǎn)移性睪丸癌，預(yù)后良好者

治療方法歐洲隨機(jī)對照研究證明（n＝800）BEP×4標(biāo)準(zhǔn)療法BEP×3療效相同不良反應(yīng)減低deWitR等，JCO2001可否省去BLM？ECOGstudyBEP×3E劑量360mg/m2EP×35ySurv95%vs86%，p=0.01結(jié)論：省去BLM降低療效Loehrer等，JCO1995可否省去BLM？BEP×3EP×4E劑量增大至500mg/m2

兩組os無區(qū)別Culine等ASCO1999,abst1188Carboplatin可否代替DDP？EORTCstudyn=598BEP×4DDP100mg/m2RBEC×4Carboplatin500mg/m23ySurvival97%vs90%以BEP較好HorwichAetal.JCO1997轉(zhuǎn)移性睪丸癌

IntermediateorPoorPrognosis治療方法考慮更積極的化療方案，包括增加新藥、高劑量、干細(xì)胞移植VIP(vp-16+IFO+DDP)ECOG/SWOGstudy,n=304BEPR治療轉(zhuǎn)移性睪丸癌VIP結(jié)果：2年FFS無區(qū)別，血液毒性VIP較強(qiáng)NicolesCR,JCO1998T-BEP的進(jìn)一步研究

（EORTC）phaseⅡ/ⅢstudyT-BEPRBEP進(jìn)行中睪丸癌.PoorPrognosis高強(qiáng)度化療試驗(yàn)：CBOP/BEPInductionwithCarboplatinBLM,VCR,DDP,繼之用BEP54例PoorPrognosticGermcelltumor3年存活91.5%（95%CI78.6-96.8）christianJA等，JCO2003睪丸癌.PoorPrognosis高強(qiáng)度化療試驗(yàn)：POMB/ACEDDP,VCR,MTX,BLM/Actinomycin,CTX,VP1612例原發(fā)縱隔、精原細(xì)胞瘤化療后手術(shù)切除，5年存活率73%BowerM等，EasoJCancer1997，AnnOncol1977SalvageChemotherapy睪丸癌，一線化療(BEP)失敗后，挽救治療VeIP(VLB,Ifosfamide,DDP)135例，CR49.6％6yOS&DFS:32%,23.7%Lochrer等，JCO1998VLB/IFO/DDFSalvage56例，CR36%52mDFS23%TIP(Taxol，Ifosf，DDP)salvage30例，CR77%33mDFS73%McCaffrey等，JCO1997大劑量化療/移植4個Cancercenter310例回顧有以下情況者療效不佳：1、移植前PD狀態(tài)2、縱隔原發(fā)非精原性生殖細(xì)胞瘤3、常規(guī)含Pt化療完全無效4、HCG>1000μ/L

Beyer等，JCO1996首次復(fù)發(fā)時大劑量化療/移植報告Bhatia等65例（JCO2001）MedianFollowup39個月57%DisFreeMotzer等37例DDP耐藥者（JCO1994）用Taxol+Ifo預(yù)處理HidoseCarb+Efoposide+移植57%CR30個月DFS41％Rick等80例（JCO2001）含Pt治療后復(fù)發(fā)進(jìn)展TIP化療后，62例Hidose化療3年OS30%even-freeSurv25%HiDosevsConventionalSalvage

常規(guī)治療失敗后280例（1stRelapse）EIP/VLBIPХ４REIP/VLBIPХ3CarboHidose/移植EventFreeSurv無區(qū)別OverallSurv

RistiG等，ASCO2002常規(guī)化療后第二次復(fù)發(fā)病例挽救化療：長期存活者極少大劑量化療/移植：長期存活約15％NewDrugStudyOxaliplatin(DDPfailedcase,#32,RR13%)Kollmannsberger,JCO2002Gemcitabine,salvagetreatmentin28cases,21.4%ResponseOxaliplatin+Gemzar:(11/29respond)Irinotecan:RR≈50%化療后殘留病灶的處理應(yīng)考慮手術(shù)切除化療后縱隔及肺內(nèi)病灶尤應(yīng)切除49％teratoma32%necrosis11%viabletumor8%non-GermcelltumorPossibleBiologicalTh