危重病人常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)的臨床意義課件

危重病人血液

動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及處理概述血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是獲得體循環(huán)和肺循環(huán)的各種壓力、流量參數(shù)。這些數(shù)據(jù)可以用來(lái)診斷和治療。診斷方面，可以幫助鑒別各種心血管和肺部疾??；治療方面，可以指導(dǎo)治療措施的選擇和調(diào)整。這里的重點(diǎn)放在有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，特別是通過(guò)體循環(huán)或肺循環(huán)動(dòng)脈置管測(cè)量血壓和流量。動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)

體循環(huán)動(dòng)脈壓是最常測(cè)定的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)。動(dòng)脈壓可以通過(guò)動(dòng)脈置管有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，也可以通過(guò)傳統(tǒng)的袖帶來(lái)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)。有創(chuàng)的最精確。另外，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)可以在床邊與ECG同步顯示動(dòng)脈壓曲線。兩者聯(lián)合起來(lái)可以提供心臟的電活動(dòng)和機(jī)械功能狀況以及外周循環(huán)狀態(tài)。體循環(huán)的動(dòng)脈置管位置在橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈。和動(dòng)脈穿刺一樣，因?yàn)闃飫?dòng)脈處有尺動(dòng)脈與之形成動(dòng)脈環(huán)故是首選。通過(guò)穿刺或外科切開(kāi)置管。動(dòng)脈置管除了能監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)外，還能抽ABG標(biāo)本，不需穿刺抽取。高血壓的處理佩爾地平20mg+50ml生理鹽水，先推2—5mg，然后根據(jù)血壓調(diào)節(jié)劑量。硝酸酯類藥物硝酸甘油30mg+生理鹽水至50ml，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)劑量異舒吉30mg+生理鹽水至50ml，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)劑量愛(ài)倍30mg+生理鹽水至50ml，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)劑量高血壓的處理壓寧定可選擇性阻滯突觸后α1受體擴(kuò)張血管，同時(shí)激活中樞5─羥色胺—IA受體，抑制心血管運(yùn)動(dòng)中樞的交感反饋調(diào)節(jié)，在降壓的同時(shí)不引起反射性心動(dòng)過(guò)速。壓寧定注射液初始劑量為12.5～25mg加入生理鹽水20ml內(nèi)，5～10分鐘靜脈注射，觀察血壓變化，為維持療效或平穩(wěn)降壓需要，可將壓寧定注射液溶解在生理鹽水以100～400ug/min速度靜脈泵入，或根據(jù)血壓調(diào)整劑量。高血壓的處理利喜定為國(guó)產(chǎn)壓寧定，用法同前。硝普鈉可50～100mg加入生理鹽水，開(kāi)始以20μg/min速度泵入，根據(jù)血壓反應(yīng)調(diào)整劑量，最大劑量可達(dá)800μg/min，一般使用時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)，大劑量或長(zhǎng)期使用可致惡心、煩燥、嗜睡、低血壓和氰化物樣或硫氰酸鹽樣毒性作用。休克的種類低血容量性休克感染性休克（膿毒性休克，SepticShock）分布性休克心源性休克休克的處理應(yīng)用升壓藥物多巴胺、間羥胺、腎上腺素、加壓素等去甲腎上腺素作用與間羥胺相似，但作用比較快而持續(xù)時(shí)間短，輸注不慎滲出血管外可引起局部組織損傷壞死?？捎?.5—1.0mg加入葡萄糖液靜脈滴注或微泵泵入，5—10μg/min。近年來(lái)認(rèn)為，去甲腎上腺素應(yīng)用于膿毒性休克治療，有保護(hù)腎臟的作用，但前提是要首先保證補(bǔ)足血容量。不同休克的特殊處理低血容量治療原發(fā)病，補(bǔ)足血容量過(guò)敏性休克地塞米松、腎上腺素、葡萄糖酸鈣心源性休克糾正心衰、治療心律失常膿毒性休克液體復(fù)蘇心律失常的處理有心律失常的需抗心律失常治療?？蛇_(dá)龍，300-2000mg/d，微泵維持。西地蘭，0.4-1.2mg/d，注意血鉀問(wèn)題。倍他樂(lè)克針，20mg用生理鹽水稀釋后微泵泵入，根據(jù)血壓和心率調(diào)整劑量。臨時(shí)心臟起搏器直流電擊復(fù)律膿毒性休克的液體復(fù)蘇在懷疑低血容量的患者（動(dòng)脈灌注量不足）中，液體沖擊可以在30min內(nèi)給予500～1000ml的晶體液或300～500ml膠體液，根據(jù)反應(yīng)（動(dòng)脈血壓升高和尿量增加）和耐受（血容量過(guò)多的證據(jù)）情況可以重復(fù)。復(fù)蘇的液體可使用天然或人工的膠體液或晶體液。沒(méi)有證據(jù)表明一種液體優(yōu)于另外一種。膿毒性休克的液體復(fù)蘇傳統(tǒng)復(fù)蘇的最終目標(biāo)是心率、血壓、尿量恢復(fù)正常。但在滿足上述目標(biāo)后,仍可發(fā)生低灌注,長(zhǎng)時(shí)間的低灌注可導(dǎo)致MODS。目前很多研究對(duì)多種指標(biāo)進(jìn)行探討,尋求判定復(fù)蘇終點(diǎn)的最佳指標(biāo),包括CO和氧耗、CI>4.5ml/min/m2、DO2>670ml/min/m2、VO2>166ml/min/m2、酸堿平衡、血乳酸值和特殊器官的監(jiān)測(cè)等。654-2654-2不僅具有明顯的抗乙酰膽堿能作用，且具有一系列改善微循環(huán)功能、調(diào)節(jié)血液粘度和增強(qiáng)人體免疫功能等多項(xiàng)作用，包括降低全血粘度；降低纖維蛋白原水平；抑制TXA2合成；抑制血小板聚集；增加紅細(xì)胞的變形性；增強(qiáng)微血管的自律運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)微血管管徑；改善微循環(huán)血流狀態(tài)，解聚附壁和團(tuán)聚的血細(xì)胞；減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，減少滲出等作用。尤適用于由內(nèi)毒素引起的膿毒性休克肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)

進(jìn)行肺動(dòng)脈置管的所需的設(shè)備包括：一個(gè)Swan-Ganz管，一套能持續(xù)沖洗的換能器；能持續(xù)顯示的放大器或顯示器；一臺(tái)床邊心輸出量的計(jì)算器。通過(guò)肺動(dòng)脈管測(cè)得的壓力可以幫助區(qū)分左心衰和右心衰，以及其它心肺功能紊亂。這些壓力對(duì)補(bǔ)液和使用藥物也很有指導(dǎo)意義。另外，通過(guò)肺動(dòng)脈置管可以直接測(cè)量心輸出量。最后還能抽取混合靜脈血用以評(píng)估組織氧合。右心房壓通過(guò)回腔肺動(dòng)脈管可以測(cè)得的壓力及其正常值。右心房（RA）內(nèi)的壓力是心臟各腔室中最低的，一般在2—6mmHg，正常的RA壓力波包括三個(gè)部分：a波、c波和v波。a波代表心房收縮，c波代表心室收縮，v波代表三尖瓣關(guān)閉后心房的充盈。平均RA壓力與CVP相等。CVP表示了心房的前負(fù)荷。心房的前負(fù)荷取決于心血管系統(tǒng)的容量，循環(huán)血量，回心血量之間的關(guān)系。肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈壓（PA）的波形和體循環(huán)的動(dòng)脈壓波形相似，但其壓力只有體循環(huán)動(dòng)脈壓的1/6。肺動(dòng)脈收縮壓正常時(shí)等于右心室收縮期壓力（20—30mmHg）。就是射血量和射血阻力的乘積。舒張期時(shí)，由于肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉使肺動(dòng)脈舒張壓高于右心室舒張壓。肺動(dòng)脈舒張壓一般在6—15mmHg，平均肺動(dòng)脈壓（MPAP或PAP）一般在10—20mmHg，PAP是右心室后負(fù)荷的一個(gè)指標(biāo)。肺動(dòng)脈壓升高常見(jiàn)于右心室搏出量增加，肺血管阻力增加，左心房壓力增高時(shí)如二尖瓣狹窄，左心衰時(shí)，肺動(dòng)脈壓降低多見(jiàn)于血容量不足。肺血管阻力降低，如血管擴(kuò)張時(shí)。肺動(dòng)脈收縮壓和舒張壓肺動(dòng)脈收縮壓和舒張壓

①代表右心室收縮產(chǎn)生的收縮期壓力；②反映肺小動(dòng)脈和肺毛細(xì)血管床的流量或梗阻情況。在肺血管無(wú)梗阻時(shí)，肺動(dòng)脈舒張壓近似于平均肺毛細(xì)血管楔壓。若肺動(dòng)脈舒張壓大于楔壓0.8kPa（6mmHg）以上，表明肺部有阻塞性病變存在，如大面積的肺梗死、肺部慢性阻塞性疾患、肺纖維化或其他原因。

肺毛細(xì)血管楔壓①反映肺部的循環(huán)狀態(tài)。在通常的呼吸和循環(huán)下，肺毛細(xì)血管楔壓基本上與肺靜脈壓力一致，能正確反映肺循環(huán)的擴(kuò)張或充血壓力。充血壓力是肺充血和肺水腫的主要決定因素之一。②肺毛細(xì)血管楔壓的正確和連續(xù)觀測(cè)是判斷肺充血及其程度較有價(jià)值的指標(biāo)。③肺毛細(xì)血管楔壓與左心房平均壓密切相關(guān)，一般不高于后者0.13－0.27kPa（1～2mmHg）。這是因?yàn)樽蠓颗c肺動(dòng)脈肺之間無(wú)瓣膜存在，Swan-Ganz導(dǎo)管氣囊充氣后就會(huì)阻止近端血流，這時(shí)測(cè)得壓力系左房返回壓力。如無(wú)二尖瓣瓣膜病變，左心房平均壓又與左心室舒張充盈壓相關(guān)，總之，如無(wú)肺血管阻力升高，且無(wú)左室功能異常，則肺動(dòng)脈舒張終末壓就與肺毛細(xì)血管楔壓、平均左心房壓以及左室舒張終末壓的值非常相近。肺動(dòng)脈楔壓對(duì)于呼吸師來(lái)說(shuō)需要重點(diǎn)了解的是正壓通氣對(duì)PAWP測(cè)量數(shù)據(jù)正確性的影響。正壓通氣是否影響PAWP的準(zhǔn)確性取決于幾個(gè)因數(shù)，包括病人的液體狀況，氣道壓水平，管子在肺內(nèi)的位置等。只要病人的血容量正常，管子末端所處位置的肺血流不因肺泡壓的改變而中斷以及在呼氣末測(cè)量，那么測(cè)量得的PAWP近似于左心室的前負(fù)荷。另外，如果病人血容量正常。否則PEEP≤10CMH2O不會(huì)對(duì)PAWP產(chǎn)生很大影響。因此，在測(cè)量PAWP時(shí)不必使病人脫離呼吸機(jī)。中心靜脈壓力中心靜脈壓力（實(shí)際上多數(shù)測(cè)定的僅系外周靜脈壓力）往往不能真實(shí)反映左心室情況。實(shí)踐證明，中心靜脈壓的壓力值常受下述四個(gè)因素的影響，即中心靜脈的容量和流量，心臟充盈時(shí)右心室的擴(kuò)張性和收縮性，中心靜脈的舒縮活動(dòng)以及胸腔內(nèi)壓。為此，單憑中心靜脈壓的測(cè)定，可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論。

急性左心衰的處理鎮(zhèn)靜、抗焦慮嗎啡、安定類糖皮質(zhì)激素地塞米松、甲強(qiáng)龍等強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管血液凈化—血液超濾呼吸機(jī)—BiPAP（有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)）主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏皮質(zhì)激素的作用機(jī)制皮質(zhì)激素強(qiáng)大的抗炎作用有部分是通過(guò)抑制NF-KB活化而實(shí)現(xiàn)的，而它抑制NF-KB活化是通過(guò)以下兩條途徑實(shí)現(xiàn)的：①糖皮質(zhì)激素受體能直接作用于NF-KB的RelA從而抑制其與DNA結(jié)合；②地塞米松能增加IKB-αmRNA的表達(dá)并促進(jìn)功能性IKB-α蛋白質(zhì)的合成?？箍估蚣に氐淖饔茫ɡ蜃饔茫┙獬夤墀d攣減少滲出