肝臟腫瘤原創(chuàng)史上最全課件

肝臟腫瘤原創(chuàng)史上最全肝臟腫瘤原創(chuàng)史上最全肝臟腫瘤原創(chuàng)史上最全肝臟腫瘤原創(chuàng)史上最全肝臟腫瘤原創(chuàng)史上最全肝臟腫瘤原創(chuàng)史上最全12022/12/32內(nèi)容1肝臟基礎(chǔ)2原發(fā)性肝癌3轉(zhuǎn)移性肝癌4良性腫瘤2022/12/12內(nèi)容1肝臟基礎(chǔ)22022/12/33肝臟的大體解剖肝臟是人體內(nèi)最大的臟器,重1200克-1500克,左右徑約25CM、前后徑15CM、上下徑6CM。肝臟為不規(guī)則的楔形器官，分膈、臟兩面四套管道動(dòng)脈靜脈膽道淋巴道兩套系統(tǒng)肝靜脈和Glisson系統(tǒng)（肝門(mén)V肝A肝管）肝A和門(mén)靜脈雙重血供2022/12/13肝臟的大體解剖肝臟是人體內(nèi)最大的臟器,重32022/12/342022/12/144肝臟腫瘤原創(chuàng)史上最全課件52022/12/36第一肝門(mén)第一肝門(mén)包括：肝臟的橫溝和肝蒂。橫溝的裂隙深而窄，長(zhǎng)2CM-7CM，寬0.4-4.1CM，深1CM-2.6CM，被方葉的后緣覆蓋。肝固有動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝管、神經(jīng)和淋巴組織共同包裹于肝十二指腸韌帶的右側(cè)，構(gòu)成肝蒂。肝蒂的下段：膽總管位于右前方、肝動(dòng)脈位于左前方、門(mén)靜脈位于后方稍偏左，形成倒品字形。在肝蒂上段，前方為左右肝管、中間為左右肝動(dòng)脈、后方為左右門(mén)靜脈，形成前中后結(jié)構(gòu)。就各管左右分支交匯點(diǎn)而言，肝動(dòng)脈分叉點(diǎn)最低，門(mén)靜脈居中，肝管最高。2022/12/16第一肝門(mén)第一肝門(mén)包括：肝臟的橫溝62022/12/37第二肝門(mén)位于肝臟的膈面頂部，是肝左、中、右靜脈匯入下腔靜脈處，多被肝組織覆蓋，不易直接見(jiàn)到肝靜脈主干。肝靜脈主干在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的范圍約為距肝上下腔靜脈2CM的范圍內(nèi)。1、肝右靜脈直徑1cm-2.5cm，大多單獨(dú)匯入下腔靜脈右壁，有時(shí)為兩支或三支分別匯入下腔靜脈。2、肝左靜脈由上下兩支匯合而成入下腔靜脈左壁。約40%的肝左、中靜脈共干匯入下腔靜脈，匯合點(diǎn)在鐮狀韌帶的膈面附著點(diǎn)的直接延長(zhǎng)線或略偏右側(cè)，距肝表面的深度約0.5-1cm，會(huì)合后干靜脈長(zhǎng)約1CM。3、肝中靜脈由左右兩支組成，右支短粗，多單獨(dú)開(kāi)口于下腔靜脈的左前壁。4、肝淺靜脈包括左后和右后上緣支，走行于左右冠狀韌帶內(nèi)，匯入肝左右靜脈，亦可直接匯入下腔靜脈。2022/12/17第二肝門(mén)位于肝臟的膈面頂部，是肝左、中、72022/12/38第三肝門(mén)第三肝門(mén)是指4-5支肝短靜脈分別匯入下腔靜脈前壁及兩側(cè)。主要匯集尾葉和右后葉的靜脈血流2022/12/18第三肝門(mén)第三肝門(mén)是指4-5支肝短靜82022/12/39肝臟的淋巴引流和神經(jīng)分布1、淋巴引流分深淺兩層。淺淋巴管位于肝被膜的深面，形成淋巴管網(wǎng)，與深淋巴管相通。淺淋巴引流至：①肝左葉淋巴引流經(jīng)賁門(mén)淋巴結(jié)注入胃上和胃胰淋巴結(jié)或直接注入腹腔淋巴結(jié)；②肝右葉、方葉和尾狀葉淋巴引流至肝門(mén)區(qū)后入腹腔淋巴結(jié)；③肝左右葉膈面即鐮狀韌帶附近及冠狀韌帶、三角韌帶內(nèi)的淋巴引流至膈淋巴結(jié)后匯入胸骨和縱隔前后淋巴結(jié)；④肝左右葉外側(cè)部淋巴引流腰至淋巴結(jié)。深淋巴引流：一部分沿肝靜脈至膈淋巴結(jié)；一部分沿門(mén)靜脈至肝門(mén)部淋巴結(jié)。2、神經(jīng)分布主要由左右迷走神經(jīng)，腹腔神經(jīng)叢，右膈神經(jīng)的部分纖維參與肝神經(jīng)分布。2022/12/19肝臟的淋巴引流和神經(jīng)分布1、淋巴引流92022/12/310

Couinand分段

Couinand分段以肝中靜脈將肝臟分為左右兩葉，以肝左靜脈將左半肝分為左肝內(nèi)、外側(cè)段；肝右靜脈分分右葉為右肝前、后段；這四個(gè)段又以門(mén)靜脈左右支主干的橫線分為上下段。

2022/12/110Couinand分段Couina102022/12/3112022/12/111112022/12/312肝臟生理1維持血糖水平相對(duì)穩(wěn)定重要器官調(diào)節(jié)糖原合成與分解糖異生途徑2在脂類(lèi)代謝占中心地位消化吸收分解合成運(yùn)輸3蛋白質(zhì)合成及代謝均非?；钴Sγ-球蛋白支鏈氨基酸除外4參與多種維生素和輔酶代謝脂溶性ADEK吸收維生素轉(zhuǎn)化5參與多種激素滅活雌激素醛固酮抗利尿激素2022/12/112肝臟生理1維持血糖水平相對(duì)穩(wěn)定重要器122022/12/3136生物轉(zhuǎn)化氧化解毒是最常見(jiàn)的解毒方式。結(jié)合解毒是體內(nèi)最重要的解毒方式。對(duì)大部分非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)使其生物學(xué)活性降低或滅活并使水溶性極性增加，易于從膽汁尿液排出。但少部分相反，多環(huán)芳烴類(lèi)如苯并芘經(jīng)轉(zhuǎn)化成為直接致癌物。環(huán)磷酰胺、百浪多息、水合氯醛、大黃轉(zhuǎn)化才有活性。體現(xiàn)解毒與致毒雙重特點(diǎn)。2022/12/1136生物轉(zhuǎn)化氧化解毒是最常見(jiàn)的解毒方132022/12/3147分泌膽汁a乳化脂肪b膽鹽抑菌內(nèi)毒素產(chǎn)生c刺激腸蠕動(dòng)d中和胃酸e膽汁酸維持膽固醇溶解狀態(tài)抑制析出2022/12/1147分泌膽汁a乳化脂肪b膽鹽抑142022/12/315原發(fā)性肝癌（primarylivercancar）是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。（一）流行病學(xué)1全球發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)每年新發(fā)60萬(wàn)，居第五位。2東亞?wèn)|南亞?wèn)|中南非高發(fā)30/10萬(wàn)以上，英美（阿拉斯加除外）北歐加澳低發(fā)5/10萬(wàn)以下。我國(guó)發(fā)病率病死率均居世界首位。3國(guó)內(nèi)比較發(fā)病率3，死亡率2，每年11萬(wàn)死，占世界55%。男女9.3：140-60歲占90%.（吳孟超）。東南沿海溫暖潮濕多雨，江蘇啟東廣西扶綏兩大高發(fā)中心。2022/12/115原發(fā)性肝癌（primaryliver152022/12/316（二）病因和發(fā)病機(jī)制1病毒性肝炎是我國(guó)最主要病因1/3有慢性肝炎史，流調(diào)HBsAg陽(yáng)性率達(dá)90%。HBV是東亞（日本除外）和非洲主因。HCV和煙酒是西方和日本主因。2肝硬化我國(guó)主要在病毒性肝炎后肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。合并發(fā)生率50%-90%.歐美酒精性肝硬化。2022/12/116（二）病因162022/12/3172022/12/117172022/12/3183黃曲霉素大鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可誘發(fā)。流調(diào)示AFB1污染分布圖與高發(fā)區(qū)地理分布幾乎一致，與病死率呈正相關(guān)且呈直線關(guān)系，有觀點(diǎn)比HBV更密切。前瞻性觀察研究亦如此。霉變花生、玉米含量最高。4環(huán)境因素流調(diào)示飲池塘水發(fā)病率高于河水井水。是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與藍(lán)綠藻類(lèi)毒素有關(guān)。土壤及作物缺乏微量元素硒鉬或銅鋅含量高可能有關(guān)。5遺傳因素種族發(fā)病率不同。同一種族常有家族聚集現(xiàn)象，待證實(shí)。2022/12/1183黃曲霉素182022/12/3196寄生蟲(chóng)中華分支睪吸蟲(chóng)刺激膽管上皮增生，可致肝膽管細(xì)胞癌。7其他亞硝胺類(lèi)、偶氮芥類(lèi)、有機(jī)氯農(nóng)藥、煙酒、營(yíng)養(yǎng)等皆是可疑因素。2022/12/1196寄生蟲(chóng)192022/12/320

（1）病理分型1大體形態(tài)分型a中國(guó)肝癌病理協(xié)作組①塊狀型5-10cm>10cm巨快型。有單塊、多塊、融合塊三個(gè)亞型?？捎行l(wèi)星結(jié)節(jié)。②結(jié)節(jié)型3-5cm有單、多、融合結(jié)節(jié)三亞型。③彌漫型結(jié)節(jié)較小彌漫④小癌型單結(jié)節(jié)<3cm、相鄰直徑之和<3cm.（三）（三）病理2022/12/120（三）（三）202022/12/3212022/12/121212022/12/3222022/12/122222022/12/3232022/12/123232022/12/324b外科新分類(lèi)①微小肝癌≦2cm②?。?≤5③大＞5≤10④巨大＞102組織學(xué)分型①肝細(xì)胞型最多90%伴肝硬化86.5%細(xì)胞呈多角形核大，核仁明顯，胞質(zhì)豐富，癌細(xì)胞排列成巢狀或索狀，癌巢之間有豐富的血竇。纖維板層樣癌年輕人為多手術(shù)切除率高②膽管細(xì)胞型肝癌：７％多來(lái)自小膽管上皮2022/12/124b外科新分類(lèi)242022/12/325細(xì)胞呈立方或柱狀，排列成腺體，此型女性中較多。纖維組織較多，血竇較少，所以發(fā)展較慢，病程較長(zhǎng)。③混合型肝癌：此型最少見(jiàn)，約占總數(shù)的３％，部分組織形態(tài)似肝細(xì)胞，部分似膽管細(xì)胞，有些細(xì)胞呈過(guò)渡形態(tài)。2022/12/125細(xì)胞呈立方或柱狀，排列成腺體，此型252022/12/3262022/12/126262022/12/3272022/12/127272022/12/3282022/12/128282022/12/329（2）轉(zhuǎn)移①肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移最早最常見(jiàn)。侵犯門(mén)靜脈成癌栓，脫落致肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移②肝外轉(zhuǎn)移a血行轉(zhuǎn)移肺轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)骨腎上腺橫隔腹膜胃腎腦脾縱膈依次。b淋巴轉(zhuǎn)移首先見(jiàn)于肝門(mén)淋巴結(jié)亦見(jiàn)于腹主旁胰周鎖骨上，膽管細(xì)胞癌居多。c種植轉(zhuǎn)移偶爾種于腹膜引起腹水，卵巢。d直接侵犯鄰近器官膈腎上腺結(jié)腸網(wǎng)膜。2022/12/129（2）轉(zhuǎn)移292022/12/330（四）臨床表現(xiàn)起病隱匿早期多無(wú)癥狀體征。早期即使有癥狀多來(lái)自肝炎及其肝硬化背景。有表現(xiàn)多已處中晚期。（1）癥狀1肝區(qū)疼痛首發(fā)最常見(jiàn)。呈持續(xù)或間歇鈍刺脹痛肝包膜繃緊所致。右葉頂部累及膈肌疼痛可放射右肩背。右后生長(zhǎng)可致右腰疼痛。壞死破裂出血可致腹膜刺激征等急腹癥表現(xiàn)。2022/12/130（四）臨床表現(xiàn)302022/12/3312消化道癥狀常表現(xiàn)為胃納減退、飯后上腹飽脹、甚或惡心、嘔吐或腹瀉。消化道癥狀常由肝臟病理性改變，致門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力升高，消化道功能失調(diào)；或增大的腫瘤壓迫或累及胃所致。3消瘦與乏力常出現(xiàn)于肝癌的中晚期?？赡苁悄[瘤代謝產(chǎn)物引起機(jī)體生化代謝改變，加之進(jìn)食減少所致。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)惡病質(zhì)。2022/12/1312消化道癥狀常表現(xiàn)為胃納減退、飯后312022/12/3324發(fā)燒肝癌所致發(fā)熱一般在37.5℃～38℃左右，偶可達(dá)39℃以上，呈不規(guī)則熱型，多不伴寒戰(zhàn)，午后發(fā)熱較常見(jiàn)，有時(shí)也可見(jiàn)弛張型高熱。發(fā)熱可因腫瘤壞死或其代謝產(chǎn)物引起。5肝外轉(zhuǎn)移灶癥狀。如肺部轉(zhuǎn)移可以引起咳嗽、咯血；胸膜轉(zhuǎn)移可以引起胸痛和血性胸腔積液；骨轉(zhuǎn)移可以引起骨痛或病理性骨折等。（2）體征肝腫大、上腹腫塊為中晚期肝癌的特征性體征，晚期肝癌或有肝硬變背影者可同時(shí)有黃疸、腹水、脾腫大、下肢浮腫及肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等。1．肝腫大位于肝右葉上段肝癌表現(xiàn)為肝上界上移，2022/12/1324發(fā)燒肝癌所致發(fā)熱一般在37.5322022/12/333

膈肌上抬固定、運(yùn)動(dòng)受限；右葉下段肝癌?？稍谟依吖陆怯|及腫塊；左葉肝癌常表現(xiàn)為劍突下腫塊，或有上腹部隆起。腫大的肝臟質(zhì)地一般較硬，若發(fā)生壞死液化或瘤內(nèi)出血，則質(zhì)地變軟或有囊性感。2．腹水為晚期肝癌的體征。如由肝靜脈或門(mén)靜脈阻塞所引起，為高張力性腹水，表現(xiàn)為腹水增長(zhǎng)迅速，腹部叩診鼓音，滿(mǎn)腹膨隆。由肝硬變引起者張力較低。有肝靜脈或下腔靜脈阻塞或低蛋白血癥者，可伴有下肢水腫。2022/12/133膈肌上抬固定、運(yùn)動(dòng)受限；右葉下段肝癌332022/12/334如系肝癌結(jié)節(jié)破裂合并腹水者常為血性，并伴腹部壓痛。若由癌侵犯腹膜引起的為癌性腹水。在腹水量較多或右膈下肝癌時(shí)可有右側(cè)胸水。3．黃疸表現(xiàn)為鞏膜或/和皮膚黃染，為肝癌的晚期體征。多由于癌腫直接壓迫或侵入肝內(nèi)膽管、膽總管等，也可是肝細(xì)胞的損害所引起。4肝區(qū)血管雜音壓迫肝內(nèi)大血管或本身血管豐富所致2022/12/134如系肝癌結(jié)節(jié)破裂合并腹水者常為血性，342022/12/335（3）旁癌綜合征旁癌綜合征，常見(jiàn)的是由肝癌組織本身制造和分泌某些引起機(jī)體異常代謝的異位激素所導(dǎo)致有：低血糖癥（胰島素樣活性物質(zhì)），紅細(xì)胞增多癥（EPO生成增多），高鈣血癥，高纖維蛋白原血癥等。其他旁癌綜合征尚有高脂血癥、血小板增多癥、皮膚卟啉病、高血糖癥、男性女性化、高膽固醇血癥等。

2022/12/135（3）旁癌綜合征352022/12/336(4)并發(fā)癥1肝性腦病占肝癌死亡原因的34.9%，通常為肝癌終未期的并發(fā)癥，這是由于肝癌或同時(shí)合并的肝硬化導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)的嚴(yán)重廣泛破壞所致。損害肝臟有藥物、出血、感染、電解質(zhì)紊亂、大量利尿藥的應(yīng)用或放腹水等常為誘發(fā)肝性腦病因素。2022/12/136(4)并發(fā)癥362022/12/3372消化道出血占肝癌死亡原因的15.1％。大多數(shù)因肝硬化或癌栓導(dǎo)致靜脈高壓，引起食管胃底靜脈曲張破裂而出血。病人常因出血性體克或誘發(fā)肝性腦病而死亡，此外晚期肝癌病人亦可因胃腸道粘膜糜爛、潰瘍加上凝血功能障礙而引起廣泛滲血等。2022/12/1372消化道出血372022/12/3383癌結(jié)節(jié)破裂出血原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂發(fā)生率為8%～14.5％，肝癌可因腫瘤發(fā)展、壞死軟化而自行破裂，也可因外力、腹內(nèi)壓增高(如劇烈咳嗽，用力排便等)或在體檢后發(fā)生破裂。當(dāng)肝癌破裂后，病人有劇烈腹痛、腹脹、出冷汗，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生休克。肝癌小破裂而致的小量?jī)?nèi)出血，往往可被大網(wǎng)膜粘著而自行止血，3～5天后癥狀即能自行緩解。2022/12/1383癌結(jié)節(jié)破裂出血382022/12/3394繼發(fā)感染長(zhǎng)期消耗，免疫力下降。尤其是放化療白細(xì)胞下降，易并發(fā)肺炎腸道感染真菌感染。2022/12/1394繼發(fā)感染392022/12/340（五）診斷1臨床表現(xiàn)凡有不明原因肝區(qū)不適或疼痛乏力食欲減退及體重減輕均應(yīng)仔細(xì)檢查。肝進(jìn)行性腫大質(zhì)地堅(jiān)硬表面有結(jié)節(jié)隆起為最具價(jià)值體征，應(yīng)提高警惕。2實(shí)驗(yàn)室檢查1.血液生化檢查肝癌可以出現(xiàn)門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶,AST或GOT）和谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶，ALT或GPT）、血清堿性磷酸酶(AKP)、乳酸脫氫酶(LDH)或膽紅素的升高,而白蛋白降低等肝功能異常,以及淋巴細(xì)胞亞群等免疫指標(biāo)的改變

2022/12/140（五）診斷402022/12/3412.腫瘤標(biāo)志物檢查血清AFP及其異質(zhì)體是診斷肝癌的重要指標(biāo)和特異性最強(qiáng)的腫瘤標(biāo)記物，國(guó)內(nèi)常用于肝癌的普查、早期診斷、術(shù)后監(jiān)測(cè)和隨訪。對(duì)于AFP≥400μg/L超過(guò)1個(gè)月，或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動(dòng)性肝病，應(yīng)該高度懷疑肝癌。關(guān)鍵是同期進(jìn)行影像學(xué)檢查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位尚有30%-40%的肝癌病人AFP檢測(cè)呈陰性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已壞死液化者,AFP均可不增高。強(qiáng)調(diào)需要定期檢測(cè)和動(dòng)態(tài)觀察。，并且要借助于影像學(xué)檢查甚或B超導(dǎo)引下的穿刺活檢等手段來(lái)明確診斷。2022/12/1412.腫瘤標(biāo)志物檢查412022/12/342其他可用于HCC輔助診斷的標(biāo)志物還有多種血清酶，包括γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）及其同工酶升高、α-L-巖藻苷酶(AFU)升高、異常凝血酶原（DCP）、高爾基體蛋白73(GP73)，5－核苷酸磷酸二酯酶(5'NPD)同工酶、醛縮酶同工酶A（ALD-A）和胎盤(pán)型谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶（GST）等，還有異常凝血酶原（DCP）、鐵蛋白(FT)和酸性鐵蛋白(AIF)等。部分HCC患者，可有癌胚抗原（CEA）和糖類(lèi)抗原CA19-9等異常增高。2022/12/142其他可用于HCC輔助診斷的標(biāo)志物還422022/12/3433.影像學(xué)檢查。（1）腹部超聲(US)檢查：因操作簡(jiǎn)便、直觀、無(wú)創(chuàng)性和價(jià)廉，US檢查已成為肝臟檢查最常用的重要方法。該方法可以確定肝內(nèi)有無(wú)占位性病變，提示其性質(zhì)，鑒別是液性或?qū)嵸|(zhì)性占位，明確癌灶在肝內(nèi)的具體位置及其與肝內(nèi)重要血管的關(guān)系，以用于指導(dǎo)治療方法的選擇及手術(shù)的進(jìn)行；有助于了解肝癌在肝內(nèi)以及鄰近組織器官職的播散與浸潤(rùn)。對(duì)于肝癌與肝囊腫、肝血管瘤等疾病的鑒別診斷具有較大參考價(jià)值，實(shí)時(shí)US造影有助于提高定性診斷。術(shù)中US能夠避免超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)小病灶。2022/12/1433.影像學(xué)檢查。432022/12/3442022/12/144442022/12/345（2）電子計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）：目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法，用來(lái)觀察肝癌形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復(fù)查。通常在平掃下肝癌多為低密度占位，邊緣有清晰或模糊的不同表現(xiàn)，部分有暈圈征，大肝癌常有中央壞死液化；可以提示病變性質(zhì)和了解肝周?chē)M織器官是否有癌灶，有助于放療的定位；增強(qiáng)掃描除可以清晰顯示病灶的數(shù)目、大小、形態(tài)和強(qiáng)化特征外，還可明確病灶和重要血管之間的關(guān)系、肝門(mén)及腹腔有無(wú)淋巴結(jié)腫大以及鄰近器官有無(wú)侵犯，為臨床上準(zhǔn)確期提供可靠的依據(jù)，且有助于鑒別肝血管瘤。HCC的影像學(xué)典型表現(xiàn)為在動(dòng)脈期呈顯著強(qiáng)化，在靜脈期其強(qiáng)化不及周邊肝組織，而在延遲期則造影劑持續(xù)消退，因此，具有高度特異性。2022/12/145（2）電子計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）：目前452022/12/3462022/12/146462022/12/347（3）磁共振（MRI或MR）：無(wú)放射性輻射，組織分辨率高，可以多方位、多序列成像，對(duì)肝癌病灶內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)變化如出血壞死、脂肪變性以及包膜的顯示和分辨率均優(yōu)于CT和US。對(duì)良、惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤的鑒別，可能優(yōu)于CT；同時(shí)，無(wú)需增強(qiáng)即能顯示門(mén)靜脈和肝靜脈的分支；對(duì)于小肝癌MRI優(yōu)于CT，目前證據(jù)較多。MR功能成像技術(shù)(如彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像和波譜分析)以及肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑的應(yīng)用，均可為病灶的檢出和定性提供有價(jià)值的補(bǔ)充信息，有助于進(jìn)一步提高肝癌的檢出敏感率和定性準(zhǔn)確率以及全面、準(zhǔn)確地評(píng)估多種局部治療的療效。2022/12/147（3）磁共振（MRI或MR）：無(wú)放472022/12/348磁共振成像（MRI）示冠狀（左）及軸位（右）顯示肝右葉后下段直徑1.5cm大小的局限性病變，經(jīng)病理證實(shí)為原發(fā)性肝癌2022/12/148482022/12/349（4）選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）：目前多采用數(shù)字減影血管造影，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，同時(shí)可進(jìn)行化療和碘油栓塞等治療。DSA檢查意義不僅在于診斷和鑒別診斷，在術(shù)前或治療用于估計(jì)病變范圍，特別是了解肝內(nèi)播散的子結(jié)節(jié)情況;也可為血管解剖變異和重要血管的解剖關(guān)系以及門(mén)靜脈浸潤(rùn)提供正確客觀的信息，對(duì)于判斷手術(shù)切除的可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價(jià)值。DSA是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，可用于其他檢查后仍未能確診的患者。此外，對(duì)于可切除的肝癌，即使影像學(xué)上表現(xiàn)為局限性可切除肝癌，也有學(xué)者提倡進(jìn)行術(shù)前DSA，有可能發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)手段無(wú)法發(fā)現(xiàn)的病灶和明確有無(wú)血管侵犯。2022/12/149（4）選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）：目492022/12/3502022/12/150502022/12/351（5）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT）既可由PET能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過(guò)CT形態(tài)顯像進(jìn)行病灶的精確解剖定位，并且同時(shí)全身掃描可以了解整體狀況和評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的同時(shí)可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。（6）發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（ECT）ECT全身骨顯像有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷，可較X線和CT檢查提前3-6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌.2022/12/151（5）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET512022/12/3524.肝穿刺活檢。

肝穿刺空芯針活檢（Corebiopsy）在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮或細(xì)針穿刺(Fineneedleaspiration，F(xiàn)NA)，進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，可以獲得肝癌的病理學(xué)診斷依據(jù)以及了解分子標(biāo)志物等情況，對(duì)于明確診斷、病理類(lèi)型、判斷病情、指導(dǎo)治療以及評(píng)估預(yù)后都非常重要，近年來(lái)被越來(lái)越多地被采用，但是也有一定的局限性和危險(xiǎn)性。肝穿刺活檢時(shí)，應(yīng)注意防止肝臟出血和針道癌細(xì)胞種植；禁忌癥是有明顯出血傾向、患有嚴(yán)重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的患者。2022/12/1524.肝穿刺活檢。522022/12/3535診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為HCC，此為金標(biāo)準(zhǔn)。

2.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：在所有的實(shí)體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)、外都認(rèn)可，非侵襲性、簡(jiǎn)易方便和可操作強(qiáng)，一般認(rèn)為主要取決于三大因素，即慢性肝病背景，影像學(xué)檢查結(jié)果以及血清AFP水平；但是學(xué)術(shù)界的認(rèn)識(shí)和具體要求各有不同，常有變化，實(shí)際應(yīng)用時(shí)也有誤差，因此，結(jié)合我國(guó)的國(guó)情、既往的國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和臨床實(shí)際，專(zhuān)家組提議宜從嚴(yán)掌握和聯(lián)合分析，2022/12/153532022/12/354

要求在同時(shí)滿(mǎn)足以下條件中的（1）+（2）a兩項(xiàng)或者（1）+（2）b+（3）三項(xiàng)時(shí)，可以確立HCC的臨床診斷（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽(yáng)性）的證據(jù)；（2）典型的HCC影像學(xué)特征:同期多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化（Arterialhypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venousordelayedphasewashout)。a如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；b如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強(qiáng)診斷的特異性。（3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。2022/12/154要求在同時(shí)滿(mǎn)足以下條件中的（542022/12/355（五）鑒別診斷1.血清AFP陽(yáng)性時(shí),HCC應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別:（1）慢性肝?。喝绺窝?、肝硬化，應(yīng)對(duì)患者的血清AFP水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。，如果AFP與ALT兩者的曲線分離，AFP上升而SGPT下降，即AFP與ALT異向活動(dòng)和/或AFP持續(xù)高濃度，則應(yīng)警惕HCC的可能（2）妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤：鑒別主要通過(guò)病史、體檢、腹盆腔B超和CT檢查。（3）消化系統(tǒng)腫瘤：某些發(fā)生于胃腸以及胰腺的腺癌也可引起血清AFP升高，稱(chēng)為肝樣腺癌。胃肝樣腺癌時(shí)，AFP以扁豆凝集素非結(jié)合型為主。2022/12/155（五）鑒別診斷552022/12/3562.血清AFP陰性時(shí),HCC應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別:（1）繼發(fā)性肝癌：多見(jiàn)于消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，還常見(jiàn)肺癌和乳腺癌?；颊呖梢詿o(wú)肝病背景，了解病史可能有便血、飽脹不適、貧血及體重下降等消化道腫瘤表現(xiàn)，血清AFP正常，而CEA、CA199、CA50、CA724以及CA242等消化道腫瘤標(biāo)志物可能升高。影像學(xué)“牛眼征”。血管少。（2）膽管細(xì)胞癌也屬于原發(fā)肝癌，基本為腺癌，最有意義的是CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)肝臟占位的血供不如HCC豐富，且纖維成分較多，有延遲強(qiáng)化現(xiàn)象,呈“快進(jìn)慢出”特點(diǎn)，周邊有時(shí)可見(jiàn)肝內(nèi)膽管不規(guī)則擴(kuò)張；還可有局部肝葉萎縮，肝包膜呈內(nèi)陷改變，有時(shí)肝腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)有線狀高密度影（線狀征）。影像學(xué)檢查確診率不高，主要依賴(lài)手術(shù)后病理檢查證實(shí)2022/12/1562.血清AFP陰性時(shí),HCC應(yīng)562022/12/357（3）肝肉瘤：常無(wú)肝病背景，影像學(xué)檢查顯示為血供豐富的均質(zhì)實(shí)性占位，不易與AFP陰性的HCC相鑒別。（4）肝臟良性病變：包括：①肝腺瘤：常無(wú)肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與分化的HCC不易鑒別，對(duì)鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描，肝腺瘤能攝取核素，且延遲相表現(xiàn)為強(qiáng)陽(yáng)性顯像；②肝血管瘤：常無(wú)肝病背景，女性多，CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)位周邊開(kāi)始強(qiáng)化充填，呈“快進(jìn)慢出”，與HCC的“快進(jìn)快出”區(qū)別，MRI可見(jiàn)典型的“燈泡征”；

2022/12/157（3）肝肉瘤：常無(wú)肝病背景，影像學(xué)檢查572022/12/358③肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病史而無(wú)肝病史，有或曾經(jīng)有感染表現(xiàn)，有發(fā)熱、外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多等，膿腫相應(yīng)部位的胸壁常有局限性水腫，壓痛及右上腹肌緊張等改變。肝臟④肝包蟲(chóng)：肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬和結(jié)節(jié)感、晚期大部分被破壞，臨床表現(xiàn)可極似肝癌；但本病一般病程較長(zhǎng)，常具有多年病史,進(jìn)展較緩慢，叩診有震顫即“包蟲(chóng)囊震顫”是特征性表現(xiàn)，往往有流行牧區(qū)居住及與狗、羊接觸史，包蟲(chóng)皮內(nèi)試驗(yàn)(Casoni試驗(yàn))為特異性試驗(yàn)，陽(yáng)性率達(dá)90％-95％，B超檢查在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強(qiáng)回聲，CT有時(shí)可見(jiàn)囊壁鈣化的頭結(jié)。由于可誘發(fā)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，不宜行穿刺活檢。2022/12/158③肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病史而無(wú)肝582022/12/359（六）肝癌的分期1.TNM分期(UICC/AJCC，2010年)T-原發(fā)病灶Tx：原發(fā)腫瘤不能測(cè)定T0：無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1：孤立腫瘤沒(méi)有血管受侵T2：孤立腫瘤,有血管受侵或多發(fā)腫瘤直徑≤5cmT3a：多發(fā)腫瘤直徑>5cmT3b:孤立腫瘤或多發(fā)腫瘤侵及門(mén)靜脈或肝靜脈主要分支T4：腫瘤直接侵及周?chē)M織，或致膽囊或臟器穿孔2022/12/159（六）肝癌的分期592022/12/360N-區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測(cè)定N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測(cè)定M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2022/12/160N-區(qū)域淋巴結(jié)602022/12/361分期：I期：T1N0M0II期：T2N0M0IIIA期：T3aN0M0IIIB期：T3bN0M0IIIC期：T4，N0M0IVA期：任何T，N1M0IVB期：任何T，任何N，M12022/12/161分期：612022/12/362

2022/12/162622022/12/363（三）一般健康狀態(tài)（PS）評(píng)分。評(píng)價(jià)患者的體力活動(dòng)狀態(tài)(performancestatus，PS)，即從患者的體力來(lái)了解其一般健康狀況和對(duì)治療耐受能力。HCC通常也采用美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評(píng)分系統(tǒng)，具體如下：0分：活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無(wú)任何差異。1分：能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)工作能力，2分：能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時(shí)間可以起床活動(dòng)。3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅。4分:臥床不起，生活不能自理。5分:死亡。2022/12/163（三）一般健康狀態(tài)（PS）評(píng)分。評(píng)價(jià)患632022/12/3642）通常采用Child-Pugh分級(jí)和吲哚氰綠(ICG)清除率（試驗(yàn)正常值＜12%反映肝細(xì)胞攝取能力)等綜合評(píng)價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能。肝臟體積可作為反映肝臟儲(chǔ)備功能的一項(xiàng)重要指標(biāo),能夠客觀反映肝臟的大小和肝實(shí)質(zhì)的容量,間接反映肝臟的血流灌注和代謝能力,客觀評(píng)估患者肝臟對(duì)手術(shù)的承受能力,有助于指導(dǎo)選擇合適的手術(shù)方式。2022/12/164642022/12/365（七）治療主要目的是根治，延長(zhǎng)生存期，減輕痛苦，原則是早期診斷，早期治療，綜合治療，積極治療。手術(shù)仍然是最主要最有效的方法。目前治療模式以外科為主的多種方法的綜合與序貫治療。1外科治療基本原則:①?gòu)氐仔?最大限度地完整切除腫瘤使切緣無(wú)殘留腫瘤；②安全性,最大限度地保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。2022/12/165（七）治療652022/12/366手術(shù)適應(yīng)證為：（1）診斷明確，估計(jì)病變局限于一葉或半肝者，未侵及第一、第二肝門(mén)和下腔靜脈者（2）肝功能代償良好，凝血酶原時(shí)間不低于正常的50%白蛋白在30g/L以上。（3）無(wú)明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（4）心、肺和腎功能良好，能耐受手術(shù)者（5）術(shù)后復(fù)發(fā)，病變局限于肝的一側(cè)者（6）經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療或肝動(dòng)脈結(jié)扎、插管化療后，病變明顯縮小，估計(jì)有可能手術(shù)切除者2022/12/166手術(shù)適應(yīng)證為：662022/12/367a根治性切除1單發(fā)的微小肝癌2單發(fā)的小肝癌3單發(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌或巨大肝癌，周?chē)缦耷宄?，受腫瘤破壞的肝組織少于30%4多發(fā)性腫瘤，但腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)，且局限在肝的一段或一葉內(nèi)2022/12/167a根治性切除672022/12/368b姑息性肝切除13-5個(gè)多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰2-3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，影像學(xué)顯示無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上；如腫瘤分散，可分別作局限性切除2左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門(mén)未受侵犯，影像學(xué)顯示無(wú)瘤側(cè)肝代償性增生明顯，達(dá)全肝組織的50%3位于肝中央?yún)^(qū)的大肝癌，無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)全肝50%以上2022/12/168b姑息性肝切除682022/12/3694I或VIII段的大肝癌或巨大肝癌5肝門(mén)部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)腫瘤可切除，應(yīng)作腫瘤切除，同時(shí)行肝門(mén)部淋巴結(jié)清掃；淋巴結(jié)難以清掃者，術(shù)后可進(jìn)行放射治療6周?chē)K器受侵犯，如原發(fā)腫瘤可切除，應(yīng)連同受侵犯臟器一并切除7遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移，可同時(shí)作原發(fā)性肝癌切除和轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)2022/12/1694I或VIII段的大肝癌或巨大692022/12/370c復(fù)發(fā)肝癌的再手術(shù)治療早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，如一般情況良好、肝功能正常，病灶局限允許切除，可施行再次手術(shù)切除2022/12/170c復(fù)發(fā)肝癌的再手術(shù)治療702022/12/371d肝破裂出血1肝動(dòng)脈結(jié)扎或動(dòng)脈栓塞術(shù)2射頻或冷凍治療3情況差者或僅作填塞止血4急診肝葉切除5非手術(shù)治療2022/12/171d肝破裂出血712022/12/372e肝移植目前,在我國(guó)對(duì)于肝癌進(jìn)行肝移植手術(shù)多是作為補(bǔ)充治療，用于無(wú)法手術(shù)切除、不能進(jìn)行或微波消融和TACE治療以及肝功能不能耐受的患者。選擇合適的適應(yīng)證提高療效（1）米蘭(Milan)標(biāo)準(zhǔn)：1996年,由意大利Mazzaferro等提出。具體標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑不超過(guò)5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大直徑≤3cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。1998年，美國(guó)器官分配網(wǎng)(UNOS)開(kāi)始采用Milan標(biāo)準(zhǔn)(加MELD／PELD評(píng)分,又稱(chēng)UNOS標(biāo)準(zhǔn))作為篩選肝癌肝移植受體的主要依據(jù)，Milan標(biāo)準(zhǔn)逐漸成為世界上應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植篩選標(biāo)準(zhǔn)。其優(yōu)點(diǎn)是療效肯定,5年生存率≥75%,復(fù)發(fā)率<10%,僅需考慮腫瘤的大小和數(shù)量,便于臨床操作。但是，Milan標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于嚴(yán)格,使許多有可能通過(guò)肝移植得到良好療效的肝癌患者失去治療機(jī)會(huì)。2022/12/172e肝移植722022/12/373（2）加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)：2001年,由美國(guó)Yao等提出,在米蘭標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上對(duì)肝移植適應(yīng)癥進(jìn)行了一

定程度的擴(kuò)大，包括：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑不超過(guò)6.5cm；多發(fā)腫

瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大直徑≤4.5cm、總的腫瘤直徑≤8cm；不

伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。UCSF標(biāo)準(zhǔn)同樣擴(kuò)大了Milan標(biāo)準(zhǔn)

的適應(yīng)證范圍，但又不明顯降低術(shù)后生存率;因此,近年來(lái)，支持應(yīng)用UCSF標(biāo)準(zhǔn)來(lái)篩選肝癌肝移植受體的文獻(xiàn)有所增多，可以也存在爭(zhēng)議；比如該標(biāo)準(zhǔn)提出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤血管侵犯（特別是微血管侵犯）的情況在術(shù)前難以確診。2022/12/173（2）加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)732022/12/374（3）匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM:2000年，美國(guó)Marsh等在提出，只將有大血管侵犯、淋巴結(jié)受累或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這三者中出現(xiàn)任一項(xiàng)作為肝移植禁忌證，而不將腫瘤的大小、個(gè)數(shù)及分布作為排除的標(biāo)準(zhǔn)，由此顯著擴(kuò)大了肝癌肝移植的適用范圍，并可能有近50％患者可以獲得長(zhǎng)期生存（4）國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)在我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括杭州標(biāo)準(zhǔn)、上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)華西標(biāo)準(zhǔn)和三亞共識(shí)等。各家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于無(wú)大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都比較一致，但是對(duì)于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。上述國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，可使更多的肝癌患者因肝移植手術(shù)受益，并未明顯降低術(shù)后累積生存率和無(wú)瘤生存率，可能更為符合我國(guó)國(guó)情和患者的實(shí)際情況。但有待于規(guī)范的多中心協(xié)作研。2022/12/174（3）匹茲堡(Pittsburgh)742022/12/3752局部消融治療①射頻消融通過(guò)高頻電流在組織中傳導(dǎo)時(shí)離子發(fā)生摩擦產(chǎn)熱殺死腫瘤細(xì)胞。可能是除手術(shù)和肝移植以外獲得根治的治療手段。最佳治療大小在3cm以?xún)?nèi)。②無(wú)水酒精瘤內(nèi)注射細(xì)胞脫水、蛋白變性。細(xì)胞凝固壞死。同時(shí)使血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死血栓形成，使腫瘤缺血壞死。大小5cm數(shù)目不多于3個(gè)。2022/12/1752局部消融治療752022/12/3763介入治療原發(fā)肝癌血供95％以上來(lái)自肝A且化療藥物療效與腫瘤局部藥物濃度呈正相關(guān)。肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）可使腫瘤縮小壞死，并減小對(duì)正常肝組織和全身其他臟器損傷。2022/12/1763介入治療762022/12/377肝癌TACE治療原則①先用末梢類(lèi)栓塞劑行周?chē)运ㄈ傩兄醒胄运ㄈ?。②碘油用量?yīng)充足，尤其是在首次栓塞時(shí)。③不要將肝固有動(dòng)脈完全閉塞，以便于再次TACE，但肝動(dòng)脈一門(mén)靜脈瘺明顯者例外。④如有2支或2支以上動(dòng)脈供應(yīng)肝腫瘤，應(yīng)將每支動(dòng)脈逐一栓塞，以使腫瘤去血管化。⑤肝動(dòng)脈一門(mén)靜脈瘺較小者，仍可用碘油栓塞，但應(yīng)慎重。⑥盡量避免栓塞劑進(jìn)入非靶器官。栓塞后再次肝動(dòng)脈造影，了解肝動(dòng)脈栓塞情況，滿(mǎn)意后拔管。TACE適應(yīng)癥：①肝癌手術(shù)切除前，使腫瘤縮小，獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，同時(shí)可明確有無(wú)子灶。②不能手術(shù)切除的中、晚期肝癌（無(wú)嚴(yán)重黃疸、無(wú)門(mén)脈完全阻塞，腫瘤大小占肝臟＜70%）。③小肝癌（近大血管、肝硬化嚴(yán)重、年齡大、不愿手術(shù)）。④手術(shù)切除后復(fù)發(fā)。TACE的禁忌癥：①?lài)?yán)重黃疸。②中等量以上腹水肝功受損（轉(zhuǎn)氨酶高，白蛋白低）無(wú)法耐受TACE。③門(mén)脈高壓伴逆肝血流，門(mén)脈主干完全阻塞。④腫瘤占全肝70%以上（相對(duì)禁忌）。⑤感染，肝膿腫。2022/12/177肝癌TACE治療原則①先用末梢類(lèi)772022/12/378TACE常見(jiàn)的手術(shù)方式包括：1、超選擇化療栓塞：超選擇插管嵌入腫瘤或肝段動(dòng)脈注入足量的碘油化療乳劑，使腫瘤完全充填并逆行充填瘤周門(mén)脈小分支，稱(chēng)水門(mén)汀療法。在此基礎(chǔ)上再注入細(xì)小顆粒性栓塞劑行細(xì)小動(dòng)脈水平栓塞，使局部肝段壞死，稱(chēng)肝節(jié)段性化療栓塞。是塊狀型和小肝癌的主要治療方法。優(yōu)點(diǎn)：不僅對(duì)主腫瘤，而且對(duì)門(mén)靜脈供血為主的子灶和包膜門(mén)外浸潤(rùn)等都有極強(qiáng)的區(qū)域栓塞化療作用；對(duì)非癌肝實(shí)質(zhì)損傷小，副作用輕。2、新三明治化療栓塞：對(duì)于巨塊型肝癌，若行超選擇化療栓塞存在“血管門(mén)”現(xiàn)象。本法先注入預(yù)計(jì)碘油化療乳劑用量的2/3左右，然后注入PVA或明膠海綿顆粒，至血流明顯減慢，再注入剩余的乳劑。最后再用栓塞劑栓塞至腫瘤供血?jiǎng)用}主干的血流停滯。5-20分鐘后再造影復(fù)查，仍有血流則追加栓塞。3、選擇性化療栓塞：用于不能完成超選擇性插管或多發(fā)小結(jié)節(jié)型和彌漫型肝癌。4、肝動(dòng)脈灌注化療（TAI）:肝局部組織藥物濃度可高達(dá)全身濃度的100-400倍。瘤區(qū)藥物濃度高于正常肝組織的5~20倍。藥物選擇應(yīng)根據(jù)病灶范圍進(jìn)行區(qū)域灌注，避免過(guò)度超選擇。充分稀釋、緩慢推注。根據(jù)DSA造影表現(xiàn)選擇不同供血?jiǎng)用}，合理分配藥量。適應(yīng)癥：①失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)；②肝功能較差無(wú)法耐受TACE或未能超選擇插管；③合并門(mén)脈主干、下腔靜脈癌栓者；④合并明顯動(dòng)靜脈異常分流者；⑤彌漫性病變無(wú)法作栓塞治療；⑥肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后作預(yù)防性TAI。缺點(diǎn)：大多數(shù)肝癌存在完全或部分耐藥；治療有效的病例近期療效明顯，遠(yuǎn)期療效不理想；重復(fù)治療療效差。2022/12/178TACE常見(jiàn)的手術(shù)方式包括：782022/12/379常用材料與藥物：栓塞劑碘化油、明膠海綿、微球、中藥材料。化療藥物順鉑、表柔比星、吡柔比星、絲裂霉素、氟尿嘧啶。不良反應(yīng)：輕度消化道反應(yīng)、白細(xì)胞下降、脫發(fā)、乏力、短暫肝功改變、發(fā)熱、腹痛、黃疸、腹水。并發(fā)癥：肝膿腫、膽管損傷、非靶器官栓塞、腫瘤破裂、肝動(dòng)脈損傷、麻痹性腸梗阻。2022/12/179常用材料與藥物：栓塞劑碘化油、明膠792022/12/3804放射治療正常肝臟是放射敏感器官，其放射①敏感性?xún)H次于骨髓、淋巴組織和腎。放療作用已從姑息性治療轉(zhuǎn)向根治性治療。⑴適應(yīng)癥①局限②切除不徹底③介入后殘留復(fù)發(fā)④有癌栓或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移⑤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移⑵技術(shù)三維適形⑶并發(fā)癥急性主是肝功損傷，消化道反應(yīng)和出血后期損傷時(shí)放射誘發(fā)肝病，死亡率很高。2022/12/1804放射治療802022/12/3815內(nèi)科治療（1）系統(tǒng)化療HCC對(duì)對(duì)傳統(tǒng)細(xì)胞毒類(lèi)藥物存在原發(fā)耐藥。aMDR-基因/P-糖蛋白過(guò)度表達(dá)。b常合并基礎(chǔ)肝疾病，肝功損傷，解毒作用差限制最適給藥劑量。C傳統(tǒng)藥物毒性過(guò)大。現(xiàn)在世界上沒(méi)有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化療藥物和方案，循證醫(yī)學(xué)也無(wú)生存獲益。在晚期HCC既往的系統(tǒng)化療中，鉑類(lèi)、氟尿嘧啶類(lèi)和蒽環(huán)類(lèi)藥物最為常用:PDD、5-Fu和DOX是最重要的三種傳統(tǒng)藥物;三種藥物可以單獨(dú)應(yīng)用,但是常常相互聯(lián)合，或與其他藥物組成不同方案使用；對(duì)于心、肝、腎功能不全的患者，三藥的應(yīng)用受到限制，CDDP方案首選。2022/12/1815內(nèi)科治療812022/12/382（2）分子靶向治療近年來(lái)，應(yīng)用分子靶向藥物治療HCC已成為新的研究熱點(diǎn),受到高度的關(guān)注和重視。分子靶向藥物治療在控制HCC的腫瘤增殖、預(yù)防和延緩復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以及提高患者的生活質(zhì)量等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)索拉非尼是一種口服的多靶點(diǎn)、多激酶抑制劑，既可通過(guò)抑制VEGFR和PDGFR阻斷腫瘤血管生成，又可通過(guò)阻斷Raf/MEK/ERK信號(hào)傳導(dǎo)通路抑制腫瘤細(xì)胞增殖，從而發(fā)揮雙重抑制、阻斷的抗HCC作用。2022/12/182（2）分子靶向治療822022/12/383國(guó)際多中心III期臨床研究已充分證明，索拉非尼能延緩HCC的進(jìn)展，明顯延長(zhǎng)晚期患者生存期,且安全性較好；同時(shí)，不同的地域、不同的基線水平和不同的預(yù)后因素的HCC患者都有臨床獲益，療效相似。索拉非尼是第一個(gè)被國(guó)際多中心大型臨床研究證實(shí)可以改善晚期HCC患者生存期的系統(tǒng)性治療藥物，開(kāi)啟了HCC分子靶向治療的新時(shí)代。2022/12/183國(guó)際多中心III期臨床研究已充分證明，832022/12/384目前，索拉非尼已相繼獲得歐洲EMEA、美國(guó)FDA和我國(guó)SFDA等批準(zhǔn)，用于治療不能手術(shù)切除和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的HCC。常規(guī)用法:400mg,po.Bid;應(yīng)用時(shí)需注意對(duì)肝功能的影響，要求患者肝功能為Child-PughA或相對(duì)較好的B級(jí)；肝功能情況良好、分期較早、及早用藥者的獲益更大。2022/12/184目前，索拉非尼已相繼獲得歐洲EMEA、842022/12/385（3）生物治療效果有限，多與化療聯(lián)合使用。α干擾素、白介素2胸腺肽α1、2022/12/185（3）生物治療852022/12/386（4）中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥有助于減少放、化療的毒性，改善癌癥相關(guān)癥狀和生活質(zhì)量，可能延長(zhǎng)生存期,可以作為肝癌治療的重要輔助手段。除了采用傳統(tǒng)的辯證論治、服用湯藥之外，多年來(lái)我國(guó)藥監(jiān)部門(mén)業(yè)已批準(zhǔn)了若干種現(xiàn)代中藥制劑，包括消癌平、康萊特、華蟾素、欖香烯和得力生注射液及其口服劑型等用于治療肝癌，在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用和積累了許多實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),具有一定的療效和各自的特點(diǎn)，患者的依從性、安全性和耐受性均較好,但是這些藥物已上市多年，早期的實(shí)驗(yàn)和臨床研究比較薄弱，尚缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以充分支持，需要積極進(jìn)行深入研究。2022/12/186（4）中醫(yī)藥治療862022/12/387（八）預(yù)后

隨訪頻率在治療后3年內(nèi)應(yīng)該每3-4個(gè)月一次；3-5年間，每4-6個(gè)月一次；5年后依然正常，可以改為6-12個(gè)月一次?？偟?年生存率已提高到10%左右，行根治性切除的已達(dá)到50%以上。與腫瘤生物學(xué)特性、機(jī)體免疫功能、治療方式、并發(fā)癥有管關(guān)。好：分化程度高、巨塊型、完整包膜、年輕、女性、肝功良好、無(wú)肝炎活動(dòng)、不伴肝硬化。反之差。2022/12/187（八）預(yù)后872022/12/3882022/12/188882022/12/3892022/12/189892022/12/3902022/12/190902022/12/391“癌中之王”學(xué)習(xí)完畢！路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾輩當(dāng)上下而求索！2022/12/191“癌中之王”學(xué)習(xí)完畢！912022/12/392二、轉(zhuǎn)移性肝癌（一）流行病學(xué)極為常見(jiàn)。西方與原發(fā)性約為20:1，中國(guó)發(fā)生概率相近。（二）病理肝是最常見(jiàn)的血行轉(zhuǎn)移器官57%來(lái)自消化系統(tǒng)的原發(fā)腫瘤結(jié)直腸最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移途徑1經(jīng)門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移：如消化道及盆腔腫瘤2經(jīng)肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移：如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等3經(jīng)淋巴回流轉(zhuǎn)移：如膽囊癌4直接蔓延：如胃癌、膽囊癌2022/12/192二、轉(zhuǎn)移性肝癌（一）流行病學(xué)922022/12/393多數(shù)為少血供僅4-7%為富血供見(jiàn)于絨癌、肉瘤、腎癌、乳腺癌等。鈣化見(jiàn)于結(jié)直腸癌、卵巢、乳腺、肺癌，以結(jié)直腸粘液腺癌為著。2022/12/193多數(shù)為少血供僅4-7%為富血供見(jiàn)于絨932022/12/394（三）臨床表現(xiàn)1常以肝外原發(fā)腫瘤所引起的癥狀為主要表現(xiàn)2隨著轉(zhuǎn)移灶的增大，可出現(xiàn)上腹2肝區(qū)不適或隱痛3病情發(fā)展，則出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、體重下降4體檢可捫及腫大的肝或觸及堅(jiān)硬的癌結(jié)節(jié)5晚期病人可出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水等2022/12/194（三）臨床表現(xiàn)942022/12/395（四）診斷1B超、CT、MRI、PET2腫瘤標(biāo)志物：CEA、CA199、CA1253AFP常為陰性2022/12/195（四）診斷952022/12/396（五）治療1須根據(jù)原發(fā)性腫瘤的治療情況，統(tǒng)籌計(jì)劃行綜合治療。2肝病變的治療方法與原發(fā)性肝癌相似3結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)是目前唯一可能治愈的手段。2022/12/196（五）治療962022/12/397（六）預(yù)后1與原發(fā)癌的性質(zhì)2原發(fā)和繼發(fā)癌發(fā)現(xiàn)時(shí)的嚴(yán)重程度3以及對(duì)治療的反應(yīng)2022/12/197（六）預(yù)后972022/12/398四、肝海綿狀血管瘤1常見(jiàn)于中年病人2多為單發(fā)3腫瘤生長(zhǎng)緩慢臨床表現(xiàn)1瘤體較小時(shí)，無(wú)癥狀2增大后可表現(xiàn)為肝腫大或壓迫胃、十指腸等鄰近器官，引起上腹部不適、腹脹、噯氣、腹痛等3體檢：腹部腫塊與肝相連，表面光滑，質(zhì)地柔軟，有囊性感及不同程度的壓縮感2022/12/198四、肝海綿狀血管瘤1常見(jiàn)于中年病人982022/12/399肝海綿狀血管瘤診斷臨床表現(xiàn)超聲檢查肝動(dòng)脈造影CTMRI放射性核素肝血池掃描2022/12/199肝海綿狀血管瘤診斷992022/12/3100肝海綿狀血管瘤治療1手術(shù)切除是最有效的方法2一般對(duì)腫瘤直徑大于10cm3或5-10cm但位于肝緣，有發(fā)生外傷破裂危險(xiǎn)4腫瘤雖小，但有明顯癥狀者5可作肝部分切除或肝葉切除術(shù)2022/12/1100肝海綿狀血管瘤治療100

雄關(guān)漫道真如鐵而今邁步從頭越謝謝傾聽(tīng)！雄關(guān)漫道真如鐵101謝謝謝謝102肝臟腫瘤原創(chuàng)史上最全肝臟腫瘤原創(chuàng)史上最全肝臟腫瘤原創(chuàng)史上最全肝臟腫瘤原創(chuàng)史上最全肝臟腫瘤原創(chuàng)史上最全肝臟腫瘤原創(chuàng)史上最全1032022/12/3104內(nèi)容1肝臟基礎(chǔ)2原發(fā)性肝癌3轉(zhuǎn)移性肝癌4良性腫瘤2022/12/12內(nèi)容1肝臟基礎(chǔ)1042022/12/3105肝臟的大體解剖肝臟是人體內(nèi)最大的臟器,重1200克-1500克,左右徑約25CM、前后徑15CM、上下徑6CM。肝臟為不規(guī)則的楔形器官，分膈、臟兩面四套管道動(dòng)脈靜脈膽道淋巴道兩套系統(tǒng)肝靜脈和Glisson系統(tǒng)（肝門(mén)V肝A肝管）肝A和門(mén)靜脈雙重血供2022/12/13肝臟的大體解剖肝臟是人體內(nèi)最大的臟器,重1052022/12/31062022/12/14106肝臟腫瘤原創(chuàng)史上最全課件1072022/12/3108第一肝門(mén)第一肝門(mén)包括：肝臟的橫溝和肝蒂。橫溝的裂隙深而窄，長(zhǎng)2CM-7CM，寬0.4-4.1CM，深1CM-2.6CM，被方葉的后緣覆蓋。肝固有動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝管、神經(jīng)和淋巴組織共同包裹于肝十二指腸韌帶的右側(cè)，構(gòu)成肝蒂。肝蒂的下段：膽總管位于右前方、肝動(dòng)脈位于左前方、門(mén)靜脈位于后方稍偏左，形成倒品字形。在肝蒂上段，前方為左右肝管、中間為左右肝動(dòng)脈、后方為左右門(mén)靜脈，形成前中后結(jié)構(gòu)。就各管左右分支交匯點(diǎn)而言，肝動(dòng)脈分叉點(diǎn)最低，門(mén)靜脈居中，肝管最高。2022/12/16第一肝門(mén)第一肝門(mén)包括：肝臟的橫溝1082022/12/3109第二肝門(mén)位于肝臟的膈面頂部，是肝左、中、右靜脈匯入下腔靜脈處，多被肝組織覆蓋，不易直接見(jiàn)到肝靜脈主干。肝靜脈主干在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的范圍約為距肝上下腔靜脈2CM的范圍內(nèi)。1、肝右靜脈直徑1cm-2.5cm，大多單獨(dú)匯入下腔靜脈右壁，有時(shí)為兩支或三支分別匯入下腔靜脈。2、肝左靜脈由上下兩支匯合而成入下腔靜脈左壁。約40%的肝左、中靜脈共干匯入下腔靜脈，匯合點(diǎn)在鐮狀韌帶的膈面附著點(diǎn)的直接延長(zhǎng)線或略偏右側(cè)，距肝表面的深度約0.5-1cm，會(huì)合后干靜脈長(zhǎng)約1CM。3、肝中靜脈由左右兩支組成，右支短粗，多單獨(dú)開(kāi)口于下腔靜脈的左前壁。4、肝淺靜脈包括左后和右后上緣支，走行于左右冠狀韌帶內(nèi)，匯入肝左右靜脈，亦可直接匯入下腔靜脈。2022/12/17第二肝門(mén)位于肝臟的膈面頂部，是肝左、中、1092022/12/3110第三肝門(mén)第三肝門(mén)是指4-5支肝短靜脈分別匯入下腔靜脈前壁及兩側(cè)。主要匯集尾葉和右后葉的靜脈血流2022/12/18第三肝門(mén)第三肝門(mén)是指4-5支肝短靜1102022/12/3111肝臟的淋巴引流和神經(jīng)分布1、淋巴引流分深淺兩層。淺淋巴管位于肝被膜的深面，形成淋巴管網(wǎng)，與深淋巴管相通。淺淋巴引流至：①肝左葉淋巴引流經(jīng)賁門(mén)淋巴結(jié)注入胃上和胃胰淋巴結(jié)或直接注入腹腔淋巴結(jié)；②肝右葉、方葉和尾狀葉淋巴引流至肝門(mén)區(qū)后入腹腔淋巴結(jié)；③肝左右葉膈面即鐮狀韌帶附近及冠狀韌帶、三角韌帶內(nèi)的淋巴引流至膈淋巴結(jié)后匯入胸骨和縱隔前后淋巴結(jié)；④肝左右葉外側(cè)部淋巴引流腰至淋巴結(jié)。深淋巴引流：一部分沿肝靜脈至膈淋巴結(jié)；一部分沿門(mén)靜脈至肝門(mén)部淋巴結(jié)。2、神經(jīng)分布主要由左右迷走神經(jīng)，腹腔神經(jīng)叢，右膈神經(jīng)的部分纖維參與肝神經(jīng)分布。2022/12/19肝臟的淋巴引流和神經(jīng)分布1、淋巴引流1112022/12/3112

Couinand分段

Couinand分段以肝中靜脈將肝臟分為左右兩葉，以肝左靜脈將左半肝分為左肝內(nèi)、外側(cè)段；肝右靜脈分分右葉為右肝前、后段；這四個(gè)段又以門(mén)靜脈左右支主干的橫線分為上下段。

2022/12/110Couinand分段Couina1122022/12/31132022/12/1111132022/12/3114肝臟生理1維持血糖水平相對(duì)穩(wěn)定重要器官調(diào)節(jié)糖原合成與分解糖異生途徑2在脂類(lèi)代謝占中心地位消化吸收分解合成運(yùn)輸3蛋白質(zhì)合成及代謝均非?；钴Sγ-球蛋白支鏈氨基酸除外4參與多種維生素和輔酶代謝脂溶性ADEK吸收維生素轉(zhuǎn)化5參與多種激素滅活雌激素醛固酮抗利尿激素2022/12/112肝臟生理1維持血糖水平相對(duì)穩(wěn)定重要器1142022/12/31156生物轉(zhuǎn)化氧化解毒是最常見(jiàn)的解毒方式。結(jié)合解毒是體內(nèi)最重要的解毒方式。對(duì)大部分非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)使其生物學(xué)活性降低或滅活并使水溶性極性增加，易于從膽汁尿液排出。但少部分相反，多環(huán)芳烴類(lèi)如苯并芘經(jīng)轉(zhuǎn)化成為直接致癌物。環(huán)磷酰胺、百浪多息、水合氯醛、大黃轉(zhuǎn)化才有活性。體現(xiàn)解毒與致毒雙重特點(diǎn)。2022/12/1136生物轉(zhuǎn)化氧化解毒是最常見(jiàn)的解毒方1152022/12/31167分泌膽汁a乳化脂肪b膽鹽抑菌內(nèi)毒素產(chǎn)生c刺激腸蠕動(dòng)d中和胃酸e膽汁酸維持膽固醇溶解狀態(tài)抑制析出2022/12/1147分泌膽汁a乳化脂肪b膽鹽抑1162022/12/3117原發(fā)性肝癌（primarylivercancar）是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。（一）流行病學(xué)1全球發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)每年新發(fā)60萬(wàn)，居第五位。2東亞?wèn)|南亞?wèn)|中南非高發(fā)30/10萬(wàn)以上，英美（阿拉斯加除外）北歐加澳低發(fā)5/10萬(wàn)以下。我國(guó)發(fā)病率病死率均居世界首位。3國(guó)內(nèi)比較發(fā)病率3，死亡率2，每年11萬(wàn)死，占世界55%。男女9.3：140-60歲占90%.（吳孟超）。東南沿海溫暖潮濕多雨，江蘇啟東廣西扶綏兩大高發(fā)中心。2022/12/115原發(fā)性肝癌（primaryliver1172022/12/3118（二）病因和發(fā)病機(jī)制1病毒性肝炎是我國(guó)最主要病因1/3有慢性肝炎史，流調(diào)HBsAg陽(yáng)性率達(dá)90%。HBV是東亞（日本除外）和非洲主因。HCV和煙酒是西方和日本主因。2肝硬化我國(guó)主要在病毒性肝炎后肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。合并發(fā)生率50%-90%.歐美酒精性肝硬化。2022/12/116（二）病因1182022/12/31192022/12/1171192022/12/31203黃曲霉素大鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可誘發(fā)。流調(diào)示AFB1污染分布圖與高發(fā)區(qū)地理分布幾乎一致，與病死率呈正相關(guān)且呈直線關(guān)系，有觀點(diǎn)比HBV更密切。前瞻性觀察研究亦如此。霉變花生、玉米含量最高。4環(huán)境因素流調(diào)示飲池塘水發(fā)病率高于河水井水。是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與藍(lán)綠藻類(lèi)毒素有關(guān)。土壤及作物缺乏微量元素硒鉬或銅鋅含量高可能有關(guān)。5遺傳因素種族發(fā)病率不同。同一種族常有家族聚集現(xiàn)象，待證實(shí)。2022/12/1183黃曲霉素1202022/12/31216寄生蟲(chóng)中華分支睪吸蟲(chóng)刺激膽管上皮增生，可致肝膽管細(xì)胞癌。7其他亞硝胺類(lèi)、偶氮芥類(lèi)、有機(jī)氯農(nóng)藥、煙酒、營(yíng)養(yǎng)等皆是可疑因素。2022/12/1196寄生蟲(chóng)1212022/12/3122

（1）病理分型1大體形態(tài)分型a中國(guó)肝癌病理協(xié)作組①塊狀型5-10cm>10cm巨快型。有單塊、多塊、融合塊三個(gè)亞型。可有衛(wèi)星結(jié)節(jié)。②結(jié)節(jié)型3-5cm有單、多、融合結(jié)節(jié)三亞型。③彌漫型結(jié)節(jié)較小彌漫④小癌型單結(jié)節(jié)<3cm、相鄰直徑之和<3cm.（三）（三）病理2022/12/120（三）（三）1222022/12/31232022/12/1211232022/12/31242022/12/1221242022/12/31252022/12/1231252022/12/3126b外科新分類(lèi)①微小肝癌≦2cm②小＞2≤5③大＞5≤10④巨大＞102組織學(xué)分型①肝細(xì)胞型最多90%伴肝硬化86.5%細(xì)胞呈多角形核大，核仁明顯，胞質(zhì)豐富，癌細(xì)胞排列成巢狀或索狀，癌巢之間有豐富的血竇。纖維板層樣癌年輕人為多手術(shù)切除率高②膽管細(xì)胞型肝癌：７％多來(lái)自小膽管上皮2022/12/124b外科新分類(lèi)1262022/12/3127細(xì)胞呈立方或柱狀，排列成腺體，此型女性中較多。纖維組織較多，血竇較少，所以發(fā)展較慢，病程較長(zhǎng)。③混合型肝癌：此型最少見(jiàn)，約占總數(shù)的３％，部分組織形態(tài)似肝細(xì)胞，部分似膽管細(xì)胞，有些細(xì)胞呈過(guò)渡形態(tài)。2022/12/125細(xì)胞呈立方或柱狀，排列成腺體，此型1272022/12/31282022/12/1261282022/12/31292022/12/1271292022/12/31302022/12/1281302022/12/3131（2）轉(zhuǎn)移①肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移最早最常見(jiàn)。侵犯門(mén)靜脈成癌栓，脫落致肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移②肝外轉(zhuǎn)移a血行轉(zhuǎn)移肺轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)骨腎上腺橫隔腹膜胃腎腦脾縱膈依次。b淋巴轉(zhuǎn)移首先見(jiàn)于肝門(mén)淋巴結(jié)亦見(jiàn)于腹主旁胰周鎖骨上，膽管細(xì)胞癌居多。c種植轉(zhuǎn)移偶爾種于腹膜引起腹水，卵巢。d直接侵犯鄰近器官膈腎上腺結(jié)腸網(wǎng)膜。2022/12/129（2）轉(zhuǎn)移1312022/12/3132（四）臨床表現(xiàn)起病隱匿早期多無(wú)癥狀體征。早期即使有癥狀多來(lái)自肝炎及其肝硬化背景。有表現(xiàn)多已處中晚期。（1）癥狀1肝區(qū)疼痛首發(fā)最常見(jiàn)。呈持續(xù)或間歇鈍刺脹痛肝包膜繃緊所致。右葉頂部累及膈肌疼痛可放射右肩背。右后生長(zhǎng)可致右腰疼痛。壞死破裂出血可致腹膜刺激征等急腹癥表現(xiàn)。2022/12/130（四）臨床表現(xiàn)1322022/12/31332消化道癥狀常表現(xiàn)為胃納減退、飯后上腹飽脹、甚或惡心、嘔吐或腹瀉。消化道癥狀常由肝臟病理性改變，致門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力升高，消化道功能失調(diào)；或增大的腫瘤壓迫或累及胃所致。3消瘦與乏力常出現(xiàn)于肝癌的中晚期?？赡苁悄[瘤代謝產(chǎn)物引起機(jī)體生化代謝改變，加之進(jìn)食減少所致。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)惡病質(zhì)。2022/12/1312消化道癥狀常表現(xiàn)為胃納減退、飯后1332022/12/31344發(fā)燒肝癌所致發(fā)熱一般在37.5℃～38℃左右，偶可達(dá)39℃以上，呈不規(guī)則熱型，多不伴寒戰(zhàn)，午后發(fā)熱較常見(jiàn)，有時(shí)也可見(jiàn)弛張型高熱。發(fā)熱可因腫瘤壞死或其代謝產(chǎn)物引起。5肝外轉(zhuǎn)移灶癥狀。如肺部轉(zhuǎn)移可以引起咳嗽、咯血；胸膜轉(zhuǎn)移可以引起胸痛和血性胸腔積液；骨轉(zhuǎn)移可以引起骨痛或病理性骨折等。（2）體征肝腫大、上腹腫塊為中晚期肝癌的特征性體征，晚期肝癌或有肝硬變背影者可同時(shí)有黃疸、腹水、脾腫大、下肢浮腫及肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等。1．肝腫大位于肝右葉上段肝癌表現(xiàn)為肝上界上移，2022/12/1324發(fā)燒肝癌所致發(fā)熱一般在37.51342022/12/3135

膈肌上抬固定、運(yùn)動(dòng)受限；右葉下段肝癌?？稍谟依吖陆怯|及腫塊；左葉肝癌常表現(xiàn)為劍突下腫塊，或有上腹部隆起。腫大的肝臟質(zhì)地一般較硬，若發(fā)生壞死液化或瘤內(nèi)出血，則質(zhì)地變軟或有囊性感。2．腹水為晚期肝癌的體征。如由肝靜脈或門(mén)靜脈阻塞所引起，為高張力性腹水，表現(xiàn)為腹水增長(zhǎng)迅速，腹部叩診鼓音，滿(mǎn)腹膨隆。由肝硬變引起者張力較低。有肝靜脈或下腔靜脈阻塞或低蛋白血癥者，可伴有下肢水腫。2022/12/133膈肌上抬固定、運(yùn)動(dòng)受限；右葉下段肝癌1352022/12/3136如系肝癌結(jié)節(jié)破裂合并腹水者常為血性，并伴腹部壓痛。若由癌侵犯腹膜引起的為癌性腹水。在腹水量較多或右膈下肝癌時(shí)可有右側(cè)胸水。3．黃疸表現(xiàn)為鞏膜或/和皮膚黃染，為肝癌的晚期體征。多由于癌腫直接壓迫或侵入肝內(nèi)膽管、膽總管等，也可是肝細(xì)胞的損害所引起。4肝區(qū)血管雜音壓迫肝內(nèi)大血管或本身血管豐富所致2022/12/134如系肝癌結(jié)節(jié)破裂合并腹水者常為血性，1362022/12/3137（3）旁癌綜合征旁癌綜合征，常見(jiàn)的是由肝癌組織本身制造和分泌某些引起機(jī)體異常代謝的異位激素所導(dǎo)致有：低血糖癥（胰島素樣活性物質(zhì)），紅細(xì)胞增多癥（EPO生成增多），高鈣血癥，高纖維蛋白原血癥等。其他旁癌綜合征尚有高脂血癥、血小板增多癥、皮膚卟啉病、高血糖癥、男性女性化、高膽固醇血癥等。

2022/12/135（3）旁癌綜合征1372022/12/3138(4)并發(fā)癥1肝性腦病占肝癌死亡原因的34.9%，通常為肝癌終未期的并發(fā)癥，這是由于肝癌或同時(shí)合并的肝硬化導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)的嚴(yán)重廣泛破壞所致。損害肝臟有藥物、出血、感染、電解質(zhì)紊亂、大量利尿藥的應(yīng)用或放腹水等常為誘發(fā)肝性腦病因素。2022/12/136(4)并發(fā)癥1382022/12/31392消化道出血占肝癌死亡原因的15.1％。大多數(shù)因肝硬化或癌栓導(dǎo)致靜脈高壓，引起食管胃底靜脈曲張破裂而出血。病人常因出血性體克或誘發(fā)肝性腦病而死亡，此外晚期肝癌病人亦可因胃腸道粘膜糜爛、潰瘍加上凝血功能障礙而引起廣泛滲血等。2022/12/1372消化道出血1392022/12/31403癌結(jié)節(jié)破裂出血原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂發(fā)生率為8%～14.5％，肝癌可因腫瘤發(fā)展、壞死軟化而自行破裂，也可因外力、腹內(nèi)壓增高(如劇烈咳嗽，用力排便等)或在體檢后發(fā)生破裂。當(dāng)肝癌破裂后，病人有劇烈腹痛、腹脹、出冷汗，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生休克。肝癌小破裂而致的小量?jī)?nèi)出血，往往可被大網(wǎng)膜粘著而自行止血，3～5天后癥狀即能自行緩解。2022/12/1383癌結(jié)節(jié)破裂出血1402022/12/31414繼發(fā)感染長(zhǎng)期消耗，免疫力下降。尤其是放化療白細(xì)胞下降，易并發(fā)肺炎腸道感染真菌感染。2022/12/1394繼發(fā)感染1412022/12/3142（五）診斷1臨床表現(xiàn)凡有不明原因肝區(qū)不適或疼痛乏力食欲減退及體重減輕均應(yīng)仔細(xì)檢查。肝進(jìn)行性腫大質(zhì)地堅(jiān)硬表面有結(jié)節(jié)隆起為最具價(jià)值體征，應(yīng)提高警惕。2實(shí)驗(yàn)室檢查1.血液生化檢查肝癌可以出現(xiàn)門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶,AST或GOT）和谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶，ALT或GPT）、血清堿性磷酸酶(AKP)、乳酸脫氫酶(LDH)或膽紅素的升高,而白蛋白降低等肝功能異常,以及淋巴細(xì)胞亞群等免疫指標(biāo)的改變

2022/12/140（五）診斷1422022/12/31432.腫瘤標(biāo)志物檢查血清AFP及其異質(zhì)體是診斷肝癌的重要指標(biāo)和特異性最強(qiáng)的腫瘤標(biāo)記物，國(guó)內(nèi)常用于肝癌的普查、早期診斷、術(shù)后監(jiān)測(cè)和隨訪。對(duì)于AFP≥400μg/L超過(guò)1個(gè)月，或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動(dòng)性肝病，應(yīng)該高度懷疑肝癌。關(guān)鍵是同期進(jìn)行影像學(xué)檢查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位尚有30%-40%的肝癌病人AFP檢測(cè)呈陰性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已壞死液化者,AFP均可不增高。強(qiáng)調(diào)需要定期檢測(cè)和動(dòng)態(tài)觀察。，并且要借助于影像學(xué)檢查甚或B超導(dǎo)引下的穿刺活檢等手段來(lái)明確診斷。2022/12/1412.腫瘤標(biāo)志物檢查1432022/12/3144其他可用于HCC輔助診斷的標(biāo)志物還有多種血清酶，包括γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）及其同工酶升高、α-L-巖藻苷酶(AFU)升高、異常凝血酶原（DCP）、高爾基體蛋白73(GP73)，5－核苷酸磷酸二酯酶(5'NPD)同工酶、醛縮酶同工酶A（ALD-A）和胎盤(pán)型谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶（GST）等，還有異常凝血酶原（DCP）、鐵蛋白(FT)和酸性鐵蛋白(AIF)等。部分HCC患者，可有癌胚抗原（CEA）和糖類(lèi)抗原CA19-9等異常增高。2022/12/142其他可用于HCC輔助診斷的標(biāo)志物還1442022/12/31453.影像學(xué)檢查。（1）腹部超聲(US)檢查：因操作簡(jiǎn)便、直觀、無(wú)創(chuàng)性和價(jià)廉，US檢查已成為肝臟檢查最常用的重要方法。該方法可以確定肝內(nèi)有無(wú)占位性病變，提示其性質(zhì)，鑒別是液性或?qū)嵸|(zhì)性占位，明確癌灶在肝內(nèi)的具體位置及其與肝內(nèi)重要血管的關(guān)系，以用于指導(dǎo)治療方法的選擇及手術(shù)的進(jìn)行；有助于了解肝癌在肝內(nèi)以及鄰近組織器官職的播散與浸潤(rùn)。對(duì)于肝癌與肝囊腫、肝血管瘤等疾病的鑒別診斷具有較大參考價(jià)值，實(shí)時(shí)US造影有助于提高定性診斷。術(shù)中US能夠避免超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)小病灶。2022/12/1433.影像學(xué)檢查。1452022/12/31462022/12/1441462022/12/3147（2）電子計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）：目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法，用來(lái)觀察肝癌形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復(fù)查。通常在平掃下肝癌多為低密度占位，邊緣有清晰或模糊的不同表現(xiàn)，部分有暈圈征，大肝癌常有中央壞死液化；可以提示病變性質(zhì)和了解肝周?chē)M織器官是否有癌灶，有助于放療的定位；增強(qiáng)掃描除可以清晰顯示病灶的數(shù)目、大小、形態(tài)和強(qiáng)化特征外，還可明確病灶和重要血管之間的關(guān)系、肝門(mén)及腹腔有無(wú)淋巴結(jié)腫大以及鄰近器官有無(wú)侵犯，為臨床上準(zhǔn)確期提供可靠的依據(jù)，且有助于鑒別肝血管瘤。HCC的影像學(xué)典型表現(xiàn)為在動(dòng)脈期呈顯著強(qiáng)化，在靜脈期其強(qiáng)化不及周邊肝組織，而在延遲期則造影劑持續(xù)消退，因此，具有高度特異性。2022/12/