透析遠期并發(fā)癥

關(guān)于透析遠期并發(fā)癥第1頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六CRF患病率在增加糖尿病，高血壓、肥胖患病率增加→CKD↑患者生存期延長，更多的CKD患者進入ESRD。治療技術(shù)的提高、醫(yī)保覆蓋，更多的ESRD存活下來。第2頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六CharlesR.Nolan,StrategiesforImprovingLong-TermSurvivalinPatientswithESRDJAmSocNephrol16:S120–S127,2005第3頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六

Unadjusted&adjustedmortalityratesintheESRD&generalMedicarepopulations,age65&older(per1,000patientyearsatrisk)

U.S.RenalDataSystem,USRDS2011AnnualDataReport:AtlasofChronicKidneyDiseaseandEnd-StageRenalDiseaseintheUnitedStates,第4頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六透析患者遠期并發(fā)癥心腦血管并發(fā)癥腎性骨營養(yǎng)不良透析相關(guān)淀粉樣變性感染并發(fā)癥消化系統(tǒng)異常呼吸系統(tǒng)改變神經(jīng)精神問題第5頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六（一）心血管疾病

ＭＨＤ患者常見的心血管并發(fā)癥有高血壓、心力衰竭、冠心病、心律失常等。心血管并發(fā)癥是ＭＨＤ最常見的死亡原因。第6頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六病因

1.血流動力學因素

2.非血流動力學因素

3.非尿毒癥因素

第7頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六高血壓鈉、水潴留容量因素是最主要的病因，其他包括縮血管因子過多、舒血管因子缺失或血管舒張反應(yīng)異常，內(nèi)毒素蓄積抑制NO，損害內(nèi)皮依賴的血管擴張作用。多為“難治性高血壓”。理想的血壓在透析前應(yīng)<140/90mmHg，透析后應(yīng)<130/80mmHg。第8頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六冠狀動脈粥樣硬化和鈣化高血壓、糖尿病、吸煙、貧血、氧化應(yīng)激、鈣磷代謝異常、炎癥和促凝血的疾病等。慢性炎癥狀態(tài)鈣磷代謝失衡第9頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六左心室肥厚高血壓、容量負荷過重、貧血、缺血性心臟病、動靜脈內(nèi)瘺、心肌鈣化、尿毒癥毒素及系統(tǒng)疾病。與MHD患者過早死亡、心臟事件、透析低血壓和心律失常相關(guān)。左心室肥厚和左心室擴張都是透析患者死亡的重要預(yù)測因子。第10頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六心律失常左心室肥厚或缺血性心臟病、透析過程中一些離子濃度波動、低氧血癥等均可引起心律失常。心肌鈣化，高磷血癥是心血管疾病死亡率（包括猝死）很強的預(yù)測因子。自限性室性心動過速、房顫和頻發(fā)室早。第11頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六防治-控制血壓糾正水負荷過多，經(jīng)常評估調(diào)整干體重。透析間期體重增加應(yīng)不超過2.5%-3.0%，每日鈉鹽攝入應(yīng)低于２-３ｇ，加降壓藥。血液透析過程中應(yīng)避免出現(xiàn)低血壓，血液透析前不應(yīng)服用短效擴血管降壓藥。第12頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六防治-控制動脈硬化及鈣化積極控制血壓；調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，養(yǎng)成良好的生活習慣；根據(jù)體力安排適宜的鍛煉；防治異位鈣化。第13頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六防治-糾正貧血貧血引起持續(xù)性心動過速和每搏輸出量增加，導致心臟的工作負荷增加。貧血糾正，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，減少心力衰竭死亡率，降低住院率。第14頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六防治-心律失常鉀離子的調(diào)整。嚴重心律失常時應(yīng)考慮停止血液透析。慢性心律失常時戒煙，忌含咖啡因的食物等。選擇安全的抗心律失常藥，必要時使用心臟起搏器。區(qū)分心動過速的病因，盡量減少負性肌力藥物應(yīng)用。第15頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六

尿毒癥毒素小分子水溶性：尿素氰酸鹽，胍類，肌酐、鈉鉀磷鋁H+，多胺等。中分子化合物：β2-MG,腎上腺髓質(zhì)、瘦素、補體蛋白、促炎癥因子,PTH等。蛋白質(zhì)結(jié)合的化合物：吲哚和酚類。第16頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六高鉀血癥飲食控制差，透析不充分，人為補充輸血，高代謝，酸中毒

危害肌無力心動過緩，心跳驟停

第17頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六高鉀血癥處理即刻血液透析，增加透析頻率查找透析不充分的原因糾正酸中毒

經(jīng)常檢測很重要第18頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六低鉀血癥營養(yǎng)不良：攝入少，嘔吐，瀉劑誘導透析時危害腹脹，乏力心動過速

第19頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六低鉀血癥處理血液透析高鉀透析液口服，輸液第20頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六低鈉血癥常見于輸?shù)蜐B液利尿、嘔吐、腹瀉表現(xiàn)容量負荷重，心衰治療高鈉-低鈉透析第21頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六高鈉血癥脫水或透析不當，較少見。低鈉透析不安全：低血壓，肌痙攣，腦水腫，失衡綜合癥。緩慢等滲或稍低滲鈉液透析。第22頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六（二）腎性骨營養(yǎng)不良CKD導致礦物質(zhì)代謝和各種相關(guān)激素平衡紊亂，PTH和維生素D等多種激素分泌異常。表現(xiàn)：鈣磷代謝紊亂、異位鈣化、腎性骨病等，CKD-MBD危害：心血管鈣化、心血管患病率及死亡率增加。影響患者的生活質(zhì)量和生存時間。第23頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六第24頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六鈣磷代謝紊亂與腎性骨病高磷血癥，鈣磷乘積增高和甲旁亢使血管鈣化和發(fā)生心血管事件的危險性增加。MHD患者理想的血磷水平為1.13-1.78mmol/L,血鈣，鈣磷乘積<55mg/dl2。PTH、鈣和磷都控制在目標范圍內(nèi)，并得以維持，大型血液透析人群中有20%的死亡是可以避免的。CKD-MBD表現(xiàn)(1)骨轉(zhuǎn)移、礦化、骨量、線性生長或強度異常；（2）鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常和（或）血管或其他軟組織鈣化。第25頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六透析患者的腎性骨營養(yǎng)不良

1.普遍性2.全身性3.致殘性第26頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六

繼發(fā)性甲旁亢的主要危險因素透析時間長女性長期高磷血癥第27頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六腎性骨病根據(jù)發(fā)病機制、病理改變及骨動力學變化主要分為三種類型高轉(zhuǎn)化型骨病(最常見)，低轉(zhuǎn)化型骨病，混合型骨病。骨活檢可以指導臨床,個體化治療，減少并發(fā)癥。HFHD能顯著降低PTH，可改善高轉(zhuǎn)化型腎性骨病的預(yù)后。第28頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六治療原則維持鈣磷在正常水平，阻止甲狀旁腺肥大；甲旁亢已經(jīng)出現(xiàn)，活性維生素D

抑制PTH分泌。同時防止高鈣高磷的發(fā)生。第29頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六第30頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六第31頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六第32頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六第33頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六三、營養(yǎng)不良HD患者中約33%有輕中度的營養(yǎng)不良，6-8%有重度營養(yǎng)不良，發(fā)生率隨透析時間延長年齡增大更突出，營養(yǎng)不良提示患者預(yù)后差。尿毒癥毒素的蓄積引起厭食和消化道功能障礙，蛋白質(zhì)-熱量攝入不足，透析中營養(yǎng)物質(zhì)丟失，體內(nèi)多種代謝過程失調(diào)以及血液透析不良反應(yīng)等。第34頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六營養(yǎng)狀況評估K/DOQI指出，每3個月對營養(yǎng)狀況評估。評估營養(yǎng)狀況的方法體重、體重指數(shù)（BMI）、人體測量，各種生化指標，飲食調(diào)查，蛋白分解率，尿素氮生成率，生物電阻抗，主觀綜合營養(yǎng)評估及雙能Ｘ線吸收測定法等。應(yīng)用幾個指標進行連續(xù)監(jiān)測可以提高對營養(yǎng)狀況評估的敏感性和準確性。第35頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六干預(yù)措施(1)營養(yǎng)評估和管理。(2)關(guān)注患者蛋白質(zhì)和能量攝入。(3)增加透析劑量，達到充分透析。及時調(diào)整干體重。(4)生物相容性透析膜，糾正酸中毒，降低蛋白分解率。(5)必要時營養(yǎng)支持。(5)補充Ｌ旋肉堿。(7)應(yīng)用重組人生長激素（rhGH）促進蛋白合成。(8)應(yīng)用EPO使血紅蛋白達標。第36頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六四、透析相關(guān)淀粉樣變

β2-MG沉積于骨關(guān)節(jié)周圍組織、消化道、心臟，引起關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織病變以及器官的損害。第37頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六臨床表現(xiàn)不同程度的大小關(guān)節(jié)骨骼疼痛，四肢肌肉酸痛，乏力和皮膚瘙癢等，交替或間歇出現(xiàn)踝、肩、肘、膝、腕關(guān)節(jié)疼痛。急性關(guān)節(jié)紅腫痛、功能障礙，四肢小關(guān)節(jié)出現(xiàn)1-3處響指。部分伴有關(guān)節(jié)、骨骼痛或骨折。第38頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六透析相關(guān)淀粉樣變DRA大多數(shù)病例發(fā)生于血液透析5-10年之后，有報道血液透析超過15年者100%發(fā)生這種并發(fā)癥。主張早期外科手術(shù)松解正中神經(jīng)壓迫，以免造成不可逆的神經(jīng)肌肉損傷。第39頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六DRA的預(yù)防生物相容性差的透析膜能激活循環(huán)免疫細胞，增加β２-MG的生成。HDF能夠清除更多的β２-MG。使用合格的反滲水及超純凈水的透析液減少血液透析過程誘導β２-MG的生成和增加。腎移植仍是目前中止DRA發(fā)展的最有效的方法。第40頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六診斷（二）組織活檢是金指標。受累組織呈高錳酸鉀-剛果紅染色和抗β2-MG抗體染色陽性?；顧z示囊性病變中含β2-MG樣物質(zhì)。無法早期篩查。（三）X-線檢查。第41頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六第42頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六第43頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六第44頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六五、免疫紊亂嚴重免疫功能缺陷，尤細胞免疫缺陷。結(jié)核發(fā)病是正常人的6-16倍。腫瘤發(fā)病是正常人的1.3-7倍。第45頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六免疫異常的原因尿毒癥毒素高PTH、高磷高尿酸血癥營養(yǎng)不良-炎癥反應(yīng)癥（MICS）微量元素異常水過多透析液，透析膜，血管通路感染腹膜透析第46頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六免疫異常相關(guān)疾病感染性疾病1.普通感染2.結(jié)核感染肺外，隱匿、缺乏特異性，診斷困難，多發(fā)生在透析開始的12月內(nèi)3.腫瘤4.心血管疾病慢性炎癥誘發(fā)5.高致敏移植受者反復(fù)輸血血制品，多次妊娠，免疫接種，再次移植，長期血液透析第47頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六免疫異常的治療EPO人重組細胞因子營養(yǎng)調(diào)節(jié)中醫(yī)中藥免疫球蛋白等第48頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六六、感染并發(fā)癥透析患者死亡原因

1.心血管疾病2.感染易感因素

1.免疫功能低下2.營養(yǎng)不良3.老年，合并糖尿病，免疫抑制劑，補鐵過度，輸血制品4.血管通路，體外循環(huán)、生物相容性差、復(fù)用、透析液污染；5.腹透導管，腹透液，操作。第49頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六感染細菌感染：1.血管通路感染，2.敗血癥3.泌尿系感染4.呼吸道感染結(jié)核感染：主要是肺外結(jié)核，淋巴結(jié)核結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性腦膜炎泌尿系結(jié)核骨關(guān)節(jié)結(jié)核肝結(jié)核，血型播散常見。異煙肼0.3qd，透析后。利福平0.45qd，吡嗪酰胺40mg/kgtiw，透后。乙胺丁醇25mg/kgtiw，透前4-6h。病毒感染：乙肝、丙肝、巨細胞病毒、衣原體其他第50頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六血液透析與肝炎病毒感染MHD患者是肝炎病毒感染的高危人群。近年來乙型肝炎病毒發(fā)生率極大地降低，而丙型肝炎病毒感染的發(fā)生率似有上升趨勢。MHD患者除了免疫功能低下易于感染外，還和輸血等因素有關(guān)。第51頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六肝炎感染途徑及預(yù)后輸血是血透患者HCV感染的危險因素。血液透析是HCV感染的獨立危險因素HCV感染可以造成急性和慢性肝炎。持續(xù)或間斷的氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高。部分慢性丙型肝炎患者會出現(xiàn)肝硬化，少數(shù)出現(xiàn)肝癌。第52頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六肝炎感控措施減少輸血，提倡使用EPO；加強對血液制品的篩選；嚴格對獻血員的各種檢測；嚴格執(zhí)行感控措施，規(guī)范血液凈化操作規(guī)程；對于HCVAb(+)患者應(yīng)檢測HCV-RNA，對于HBsAg(+)者應(yīng)檢測HBV-DNA及肝功。建議患者和工作人員進行乙肝疫苗接種。一旦感染HBV,HCV，可用α干擾素、拉米夫定或賀普丁等藥物。第53頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六七、消化系統(tǒng)異常口腔、食道胃十二指腸運動功能紊亂激素水平變化：胃泌素升高第54頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六消化系統(tǒng)疾病食道病變胃炎：返流，胃酸，胃泌素，尿素氮消化性潰瘍：腎功能、血鈣低有關(guān)小腸大腸缺血梗阻與淀粉樣變有關(guān)消化道出血血小板、血管發(fā)育不良、抗凝、胃腸道炎癥、腫瘤、高齡、血管鈣化、便秘等胰腺：胰腺炎發(fā)病率高。第55頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六八、呼吸系統(tǒng)改變尿毒癥肺水腫，肺鈣化、肺纖維化、胸膜炎胸腔積液，肺動脈高壓、肺淀粉樣變等肺感染G-菌為主，敗血癥，預(yù)防性抗結(jié)核治療肺梗塞空氣栓塞肺纖維化第56頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六血液透析對肺的影響低氧血癥

1.透析膜生物相容性

2.通氣不足

3.自主神經(jīng)功能紊亂肺功能明顯改善

1.通氣恢復(fù)早于彌散。

2.生物相容性好的膜。第57頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六九、血液系統(tǒng)異常貧血、出血、易感染。第58頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六腎性貧血-病因EPO絕對與相對不足活動性失血營養(yǎng)不良

RBC生長抑制因子尿毒癥毒素繼發(fā)性甲旁亢鋁中毒第59頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六腎性貧血的診斷貧血的診斷<120g/L,<130g/L腎性貧血的診斷

GFR<30ml/min，DN患者GFR<45ml/min

排除CRF以外的貧血原因第60頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六腎性貧血的治療靶目標Hb>110g/L,不大于130g/L,個體化EPO治療，不良反應(yīng)：高血壓等鐵劑評估與補充EPO抵抗EPO相關(guān)性純紅再障（PRCA）確診即停藥，必要時輸血，免疫抑制劑，血漿置換，不推薦換用另一種EPO。第61頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六出血凝血異常血小板功能低下充分透析尿毒癥毒素，可預(yù)防出血傾向貧血易于血栓形成，纖溶活性降低第62頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六十、神經(jīng)精神異常-大腦紊亂尿毒癥腦病失衡綜合癥透析性癡呆與鋁中毒有關(guān)。Wernicke’s腦病vitB1缺乏致急性出血性腦灰質(zhì)炎。藥物誘發(fā)的腦病第63頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六神經(jīng)精神異常-腦血管紊亂高血壓腦病Binswanger’腦病腦血管疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第64頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六神經(jīng)精神異常-神經(jīng)肌肉病變尿毒癥多發(fā)性周圍神經(jīng)病對稱性以肢體遠端為主的感覺-運動神經(jīng)病。單神經(jīng)病變尿毒癥性自主神經(jīng)病體位性低血壓尿毒癥肌病緩慢進展的以肢體近端為主的非特異性的對稱性的肌肉無力和萎縮。第65頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六神經(jīng)精神異常-精神心理學變化透析患者的心理障礙反應(yīng)性精神病第66頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六十一、皮膚改變干燥瘙癢異位鈣化遲發(fā)型皮膚改變第67頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六皮膚瘙癢危險因素男性高尿素氮高β2微球蛋白高鈣血癥高磷血癥第68頁，共79頁，2022年，5月20日，10點34分，星期六皮膚瘙癢治療-無肯定手段局部涂抹全身中波紫外線治療加巴噴丁，抗組胺藥，口服活性炭，免疫調(diào)節(jié)劑，EPO