機械通氣期間的呼吸道管理課件

機械通氣期間的呼吸道管理

姜阿芳機械通氣的作用與目的作用：1）維持適當通氣

2）改善換氣和呼吸肌疲勞目的：1）維持生命需要，為原發(fā)病的治療提供時機

2)作為積極的治療手段，改善生命質(zhì)量，在部分患者促進疾病的恢復(fù)機械通氣的禁忌癥1．氣胸及縱膈氣腫未行引流者。2．張力性肺大泡者。3．多發(fā)性肋骨骨折。4．大咯血急性期。5．氣管食管瘺。6.低血容量休克未糾正者。濕化、溫化、霧化療法的

臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：1氣管內(nèi)插管或氣管切開后，必須加強吸入氣的濕化、溫化和霧化，為預(yù)防肺內(nèi)感染可加適量的抗生素。2上呼吸道急性炎癥。3支氣管哮喘急性發(fā)作、COPD合并感染痰液粘稠者。4支氣管與肺內(nèi)的化膿性感染。禁忌癥：急性肺水腫常用霧化吸入和滴入氣管內(nèi)的藥物濕化劑：蒸餾水、0.45%鹽水（臨床常用）、生理鹽水、5%高滲鹽水粘痰溶解劑：a-糜蛋白酶、痰易凈、必嗽平、2~4%碳酸氫鈉、胰脫氧糖核酸酶支氣管擴張劑：氨茶堿、喘定、異丙基腎上腺素、舒喘靈、喘樂寧、博利康尼抗生素：敏感的抗生素人工氣道的濕化一.呼吸道正常的生理功能呼吸道的黏液-纖毛系統(tǒng)，具有正常的分泌、運動生理功能，保證氣道的廓清、防御功能。人體呼吸道對吸入氣體的加溫、濾過和濕化的功能，絕大部分在上氣道得以完成二.人工氣道的建立及干燥氣體的吸入對人體的影響人工氣道的濕化三.常用濕化裝置和濕化方式1.主動加熱濕化器原理：將無菌蒸餾水加熱，產(chǎn)生水蒸氣，與吸入氣體混合，達到對吸入氣體進行加溫、加濕的目的注意：濕化器進出口有明顯標記吸入氣體的溫度保持在32℃～36℃的范圍內(nèi)人工氣道的濕化人工氣道的濕化濕化效果觀察濕化適量：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，無接痂及粘液塊。濕化過量：過分稀薄，咳嗽頻繁。濕化不足：痰液粘稠，不易咳出。氣道內(nèi)吸痰：吸痰管插入深度淺吸痰：吸痰管插入深度小于人工氣道導(dǎo)管的長度

深吸痰：吸痰管插入深度知道遇到阻力后再上提0.5~1cm

建議深度：吸痰管插入深度為人工氣道導(dǎo)管長度再長1~2cm，有附件（呼吸機接頭等），另加附件的長度。有人研究發(fā)現(xiàn)：這種吸痰深度對氣管黏膜損傷較小，且效果好。三者比較在病人刺激性咳嗽、痰痂堵塞、肺部感染發(fā)生率方面差異存在統(tǒng)計學(xué)意義肺清掃的方法ICU病人常規(guī)每日兩次“肺清掃”（9am、4pm）

每次給病人肺清掃前吸純氧3~5分鐘，然后開放氣道常規(guī)吸痰一次。再吸氧1~2分鐘，在吸氣時向氣道內(nèi)快速注入含有痰液濕化劑和抗菌素的生理鹽水5~10ml，誘發(fā)病人嗆咳，將支氣管深部的痰液咳出并立即吸凈。對于深昏迷或喪失咳嗽反射能力的病人，可在注入生理鹽水后，立即用手反復(fù)沖擊式按壓病人兩肋部，使其胸腔內(nèi)形成咳嗽樣瞬時高壓，沖出的氣流將痰液帶出，然后吸凈。此操作可反復(fù)多次，直到雙肺聽診呼吸音清晰，無痰鳴音為止。吸痰注意事項按需吸痰，注意觀察病人痰鳴音、咳嗽、氣道壓力的變化。嚴格無菌技術(shù)操作，一根吸痰管只用一次。吸痰管不易過粗，應(yīng)相當于導(dǎo)管內(nèi)經(jīng)的1/2，〈2/3。吸痰時間不易太長，，〈15秒。吸痰時負壓不易太大，8~13.3kpa。在吸痰前適當增加氧濃度和通氣量，避免引起缺氧。操作手法應(yīng)輕柔迅速，防止損傷呼吸道粘膜。吸痰過程密切觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)紫紺加重，立即停止吸引。經(jīng)常翻身叩背，使痰液松動易于咳出。吸痰操作要領(lǐng)增加吸氧，濕化管腔；先淺后深，分層吸引；輕輕送入，邊吸邊轉(zhuǎn)；控制負壓，嚴禁提插。氣道內(nèi)吸痰：并發(fā)癥1.低氧血癥：原因：1）負壓吸引停止氧供

2）吸痰管太粗

3）負壓過大

4）吸痰操作時間過長

5）吸痰頻繁2.氣道黏膜損傷：原因1）吸痰管太粗

2）負壓過大

3）吸痰管在某個部位停留時間過長

4）吸痰時未旋轉(zhuǎn)吸痰管3.繼發(fā)感染：注意無菌操作4.支氣管痙攣:吸痰頻繁5.心律失常和低血壓：主要迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致6.氣道堵塞防止呼吸道感染病室清潔，空氣新鮮，定時通風，保持室內(nèi)溫度18~20oC，相對濕度60~70%。空氣消毒bid。口腔護理bid。呼吸機管路、接頭、呼吸活瓣消毒qd,先用含氯消毒劑浸泡，再用環(huán)氧乙烷滅菌。氣管插管者更換牙墊、寸帶qd。嚴格無菌技術(shù)操作，操作前后應(yīng)洗手。每次吸痰必須更換吸痰管，一次一根，用后先消毒后滅菌，或用一次性吸痰管。氣管切開者內(nèi)套管急性期每日更換3~4次，慢性期每日更換2次。外套管每周更換1次。紗布墊，每日更換2~4次，保持清潔干燥。定期吸出分泌物做培養(yǎng)和藥物敏感試驗，合理選用抗生素。氣囊管理理想的氣囊壓力為有效的封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，應(yīng)〈2.45kpa，即低于正常的毛細血管灌注壓。以往認為間歇放氣囊可減低對氣管壁的壓迫所致的損害，但尚無證據(jù)表明受壓區(qū)毛細血管血流在1小時內(nèi)恢復(fù)。臨床上仍每間隔2~4小時放氣囊一次，每次5分鐘。放氣囊前先吸出氣管內(nèi)的分泌物，再吸出氣囊上及口咽鼻腔的分泌物。氣囊管理：氣囊壓力選擇最適宜的氣囊最適宜的氣囊壓力為18.4～21.8mmHg。

有研究發(fā)現(xiàn),當氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓力超過21.8mmHg時，氣管黏膜血流開始下降，而達到30.1mmHg時,黏膜血流明顯減少。氣囊管理：氣囊放氣非常規(guī)性的氣囊放氣或壓力的調(diào)整，仍然十分必要當氣道峰值壓力明顯升高或降低時，為避免氣囊壓力過高或過低時應(yīng)將氣囊放氣，重新調(diào)整氣囊壓力氣囊對氣管黏膜的損傷除了受壓力影響外，還與壓力持續(xù)時間，病人全身狀況有關(guān)。氣囊管理：氣囊放氣手估氣囊測壓法因其操作簡便在臨床中最常用方法：用手捏與氣囊相通的外露小儲氣囊以估測導(dǎo)管氣囊內(nèi)的壓力，如觸口唇為度,一般充氣8～10ml。此估測法憑個人經(jīng)驗和指感判斷氣囊充氣是否恰當，準確率較低，但培訓(xùn)后的護士對高壓水平識別率相對較高，可能與高壓水平時氣囊飽滿、彈性大，手估者感覺明顯，較易辨別有關(guān)。氣囊管理：氣囊漏氣的判斷如果機械通氣的過程中氣道壓力過低，通氣量過低，在排除體外段氣道漏氣后即應(yīng)考慮氣囊破裂，此時病人往往有明顯的喉鳴音病人的觀察和護理.一般生命體征的監(jiān)護注意病人的體溫、心率、呼吸、血壓、皮膚、神志變化及尿量等2.胸部體征：機械通氣，兩側(cè)胸廓運動和呼吸音應(yīng)對稱，強弱相等。3.呼吸頻率、潮氣量、每分鐘通氣量的監(jiān)測注意病人自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機是否同步4.血氣監(jiān)測是判斷通氣和氧合情況的主要依據(jù)呼吸機的監(jiān)測二.氣道壓力的觀察1.吸氣峰壓增高的因素1）呼吸道分泌物多且粘稠2)病人氣道痙攣，或有病情變化3）氣道異物堵塞4）呼吸機管道打折、扭曲5）患者嗆咳6）設(shè)置的氣道壓力報警上限太低呼吸機的監(jiān)測2.氣道壓力降低的因素1）各部位管道銜接不緊密2）氣囊漏氣或充氣不足呼吸機的監(jiān)測三.通氣量的監(jiān)測MV下限報警1.氣囊漏氣2.呼吸機的管道銜接不緊密3.氣源不足而致通氣量下降4.病人煩躁、嗆咳、或自主呼吸與呼吸機對抗，使潮氣量發(fā)生變化5.應(yīng)用輔助呼吸的通氣方式時，病人自主呼吸緩慢、微弱，而致通氣量下降呼吸機的監(jiān)測三.通氣量的監(jiān)測MV上限報警1.呼氣監(jiān)測傳感器進水潮濕2.患者過度通氣3.MV上限設(shè)置過低呼吸