羅蓋全沖擊療法課件

治療腎性骨營養(yǎng)不良繼發(fā)性甲旁亢甲旁亢治療中骨化三醇的使用鈣磷代謝鈣×（mg)磷≈40

甲狀旁腺甲狀旁腺激素腎一羥化酶分泌骨骨鈣釋放血鈣升高、血磷降低小腸鈣吸收增加磷排出成骨PTH腎性骨病概述腎性骨病是慢性腎功能衰竭的重要并發(fā)癥之一繼發(fā)性甲旁亢是引起腎性骨病的主要原因腎性骨病常表現(xiàn)為骨痛和骨折腎性骨病是影響病人預(yù)后的重要合并癥之一腎性骨病已成為影響患者生活質(zhì)量和生存時間的重要并發(fā)癥之一，治療刻不容緩腎性骨營養(yǎng)不良高PTH概述長期透析患者iPTH過高可導(dǎo)致高骨轉(zhuǎn)化，使骨吸收與纖維組織形成增加，同時可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，貧血，白細胞減退等一系列癥狀長期透析患者，甲狀旁腺組織VDR減少，受體親和力低下，及對常規(guī)劑量的1,25(OH)2D3抵抗-因此常規(guī)劑量不能有效抑制PTH分泌PTH的抑制與1,25(OH)2D3濃度相關(guān)，但持續(xù)的高濃度1,25(OH)2D3使高鈣血癥的危險性增加腎性骨病發(fā)病機理慢性腎功能衰竭(GFR<60ml/min/1.73m2腎排泄功能↓腎內(nèi)分泌功能↓高磷血癥骨外鈣化la化酶抑制1,25(OH)2D3合成腸鈣吸收↓低鈣血癥甲狀旁腺激素(PTH)分泌↑鈣調(diào)定點下移繼發(fā)性甲旁亢骨吸收↑腎性骨營養(yǎng)不良羅蓋全?羅蓋全?羅蓋全?腎性骨病的治療原則活性維生素D3口服是治療腎性骨病的重要藥物之一治療項目CKD3(GFR30-59ml/min)CKD4(GFR15-29ml/min)CKD5(GFR<15ml/min或透析)監(jiān)測血清鈣、磷和PTH☆☆☆限制磷攝入或應(yīng)用磷結(jié)合劑☆☆☆糾正低鈣血癥

☆☆☆活性維生素D3口服☆☆☆糾正酸中毒☆☆☆限制鋁攝入☆☆☆甲狀旁腺切除術(shù)血清iPTH水平持續(xù)>800pg/ml（88.0pmol/L）時透析液中鈣含量調(diào)整☆2004K/DOQIClinicalPracticeGuidelines

骨化三醇對SHPT治療作用機制直接作用直接作用于甲狀旁腺,減少甲狀旁腺細胞的增殖降低PTH基因的轉(zhuǎn)錄，抑制PTH的合成與分泌；增加甲狀旁腺VDR數(shù)目，增加甲狀旁腺對鈣的敏感性，恢復(fù)鈣調(diào)定點正常。間接作用促進小腸對鈣的吸收，提高血鈣水平，反饋抑制PTH分泌。骨骼作用作用于骨骼的VDR，增加其數(shù)目與敏感性，改善骨骼對PTH的抵抗，調(diào)節(jié)骨代謝，促進骨的形成，有效緩解骨痛。羅蓋全?多重機制，全方位調(diào)控羅蓋全?受體鈣結(jié)合蛋白羅蓋全?羅蓋全?促進腸鈣吸收，間接抑制甲狀旁腺合成與分泌羅蓋全?—藥代動力學(xué)特性0501001502002503003504004506121,25(OH)2D3pg/ml羅蓋全1a(OH)D34μg口服n=64μg口服n=602412名尿毒癥患者分別口服羅蓋全和1a(OH)D3后藥代動力學(xué)模式比較羅蓋全?用藥后2小時即可達到血漿濃度峰值起效直接、迅速LisbetBrandietal.NephrolDialTransplant2002;17:829-42.羅蓋全?臨床療效卓越羅蓋全?常規(guī)劑量可顯著改善腎性骨病的骨組織學(xué)病理表現(xiàn)—交織骨容量LanurenceBietal.KidneyInt.1989;35:661-9.治療前治療后羅蓋全組治療前治療后安慰劑組0.00.51.01.52.02.5交織骨容量**羅蓋全組(n=20)0.5-0.75ug/天*p<0.05治療前后比較羅蓋全?常規(guī)劑量無明顯高鈣血癥OlaturSetal.KidneyInt.2000;57:282-92..7.88.28.69.09.49.8123456789101112血清平均鈣水平變化(pg/vml)羅蓋全組碳酸鈣組n=200.25-0.75μg/天n=115.8-18g/天時間(周)羅蓋全?常規(guī)劑量不影響血肌酐濃度，對腎功能無影響羅蓋全組安慰劑組(n=15)0.25-0.75μg/天（n=15)0.25-0.75μg/天02004006008001000血清肌酐濃度(ml/min)12412202836時間(周)血液透析患者易受肝炎病毒感染徐虹、葉朝陽。腎臟病與透析腎移植雜志1999年第5期第8卷。肝功能受損對藥物選擇的影響分別給予卵巢切除術(shù)后并CCl4介導(dǎo)肝功能損傷鼠阿法骨化醇和羅蓋全結(jié)果：NipponYakurigakuZasshi.1999Jan;113(1):55-65血清骨化三醇水平阿法骨化醇組—羅蓋全組↑羅蓋全?沖擊治療對腸道鈣吸收作用時間短大劑量羅蓋全?間斷口服，迅速達到高水平血藥濃度羅蓋全?半衰期短，血藥濃度達到峰值后較快回落，對腸道鈣吸收作用時間短SharonMMetal.NephrolDialTransplant1998;13:1234-1241血清1,25(OH)2D3水平(pg/ml)01224364860728496108120132時間（小時）806040200沖擊療法：羅蓋全?

：3.0μgpoBiw常規(guī)療法：羅蓋全?

：0.75μgpoQd大劑量羅蓋全?直接抑制PTH的合成與分泌SharonMMetal.NephrolDialTransplant1998;13:1234-1241大劑量羅蓋全?間斷口服血中高濃度1,25(OH)2D3抑制甲狀旁腺細胞的增殖直接抑制PTP合成與分泌抑制PTP前體mRNA的轉(zhuǎn)錄上調(diào)VDR數(shù)量，增加甲狀旁腺對升高Ca2+的敏感性，恢復(fù)鈣調(diào)定點正常羅蓋全?真正的活性維生素D3羅蓋全?生物利用度幾乎是同等劑量1a(OH)D3的2.5倍，因而低劑量即可達到顯著療效Ｂrandiletal.NephrolDialTransplant.2002;17:829-42.12名尿毒癥患者分別口服羅蓋全?和la(OH)D34.0μg后生物利用度比較(n=6)(n=6)01020304050607080生物利用度%羅蓋全1α(OH)D372.2%29.9%羅蓋全1α(OH)D3羅蓋全?沖擊療法療效羅蓋全?沖擊治療在治療1、3、5個月時均能明顯降低血AKP，明顯優(yōu)于小劑量常規(guī)治療組杜學(xué)海等腎臟病與透析腎移植雜志1998;7(3):230-234-70-60-50-40-30-20-100沖擊治療組：羅蓋全常規(guī)治療組：羅蓋全治療后血AKP的下降率（％）第一月第三月第五月2μgpoBiw0.25μgpoQd羅蓋全?沖擊療法療效羅蓋全?沖擊治療顯著抑制甲狀旁腺細胞增殖,縮小增生腺體Fμkagawaetal.Nephron1994;Vol68:221-228沖擊前甲旁腺1.4×1.3×2.1cm３沖擊一個月后甲旁腺1.3×1.1×1.7cm３沖擊三個月后甲旁腺0.6×0.6×0.6cm３羅蓋全?沖擊療法安全性羅蓋全?沖擊治療不增加高鈣血癥的發(fā)生率Sharonmmetal.NephronDialtransplant1998;13:1234-1241.羅蓋全?沖擊療法的安全性羅蓋全?沖擊療法對血磷無顯著影響Panichivetal.ClinicalNephron1998;49(4):245-50.血清磷酸鹽水平(mg/dI)0123治療前治療3個月沖擊療法組常規(guī)治療組羅蓋全?沖擊療法適應(yīng)癥主要適用于CKD5期，中重度繼發(fā)性甲旁亢患者也可用于小劑量持續(xù)治療無效的CKD3、4期患者羅蓋全?用法與適應(yīng)癥常規(guī)劑量：0.25-0.5μg/天，口服適應(yīng)癥：CKD3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標(biāo)范圍：3期>70pg/ml4期>110pg/ml5期>300pg/ml）治療前糾正鈣、磷水平異常，使Ca×P<55mg2/dl2

（4.52mmol2/L2）非腎功能迅速惡化及不愿隨訪的患者羅蓋全?沖擊療法推薦用法PTH300-500pg/ml每次1－2μg,每周2次，口服PTH500-1000pg/ml每次2－4μg，每周2次，口服PTH>1000pg/ml每次4－6μg，每周2次，口服羅蓋全?沖擊療法的劑量調(diào)整沖擊治療期間，根據(jù)iPTH水平調(diào)整劑量如果iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則每周1,25(OH)2D3的劑量增加50％；一旦iPTH降到≤200pg/ml，1,25(OH)2D3劑量減少1/2至1/4，并根據(jù)iPTH水平不斷逐漸調(diào)整1,25(OH)2D3劑量;最終選擇最小的1,25(OH)2D3劑量間斷或持續(xù)給藥，維持iPTH≤200pg/ml。羅蓋全?沖擊療法的監(jiān)測沖擊治療期間，需定期監(jiān)測血鈣、血磷及iPTH沖擊治療目標(biāo)值：iPTH:維持正常高限的2-3倍(100-200pg/ml)血鈣:<9.6-11mg/dl(2.4-2.75mmol/L)血磷:<5.５-6mg/dl(1.83-2mmol/L)鈣磷乘積<55-65(按mg2/dl2計算)羅蓋全?沖擊療法常見副作用及其對策常見副作用：高鈣血癥及轉(zhuǎn)移性鈣化對策：若有血磷升高，首先積極降磷建議1,25