美沙酮維持治療概述課件

美沙酮維持治療概述劉興平中衛(wèi)疾控中心美沙酮門診為什么選擇美沙酮維持治療？阿片類物質(zhì)成癮的本質(zhì)及其相關(guān)問題腦細(xì)胞不可逆轉(zhuǎn)的損害：急慢性戒斷癥狀，沖動控制障礙等終生難忘的渴求感：“一朝吸毒，十年想毒，終生戒毒”不可控制的、不顧后果的和強(qiáng)迫性的覓藥及用藥行為加大了毒品需求為了獲得“毒品”而進(jìn)行的違法犯罪因使用毒品行為而導(dǎo)致的疾病傳播：HIV、HCV、HBV/STDs、TB等因使用毒品行為而導(dǎo)致的個人功能、職業(yè)功能、家庭功能和社會功能的損害為什么選擇美沙酮維持治療？美沙酮維持治療的四大作用減少毒品需求：40－60％，約30公斤/年/門診減少涉毒犯罪：40－60％減少疾病傳播：減少共用針具約10萬次/年/門診恢復(fù)做正常人：就業(yè)增加40％；42％與家人和睦相處美沙酮維持治療有助于解決上述阿片類物質(zhì)成癮的本質(zhì)及其相關(guān)問題美沙酮廉價(jià)、安全、可靠和方便美沙酮門診存在的問題1、吸嗜海洛因成癮者入組維持治療人員的較少。2014年來每月入組維持治療0人與2013年相比，每月新入組維持治療平均少7人。

2、維持治療新入組的海洛因依賴者危懼入組治療怕在門診周圍被強(qiáng)戒不敢來。3、中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)公安干警在大收戒中任務(wù)重。門診病人被公安部門抓的較多。4、公安抓在療病人信息不通的問題較重。5、公安干警在大收戒活動中，到門診索要病人名單和轉(zhuǎn)出治療病人名單現(xiàn)象嚴(yán)重。毒藥/毒品/藥品毒藥是要命的

毒品是勾魂的藥品是治病的概念－誤區(qū)麻醉藥品≠毒品醫(yī)療應(yīng)用≠濫用、吸毒軀體依賴≠精神依賴生理依賴≠成癮藥物濫用古已有之杜康釀酒巫師做法宗教儀式凡爾納與嗎啡1886年，法國科幻小說家凡爾納（JulesVerne）被精神錯亂的侄兒開槍打傷小腿。因患糖尿病而不宜手術(shù)，醫(yī)生建議其慢慢康復(fù)，故用嗎啡緩解痛苦。滿懷感激的凡爾納寫下了十四行詩，詩中說：

“啊，用你的細(xì)針扎我一百遍/我也要贊美你一百遍，神圣的嗎啡?！绷謩t徐禁毒與戒毒閻錫山禁毒1919年，閻錫山開始獨(dú)攬山西軍政大權(quán)，禁毒的決心頗大，為當(dāng)時(shí)的“禁煙模范”?！叭杲?，把山西禁窮了?！睘槭裁?？共和國禁毒及戒毒成功無毒四十年我們建筑反對帝國主義侵略、顛覆和干涉的鋼鐵長城帝國主義為防止社會主義的擴(kuò)散，對我國進(jìn)行重重封鎖國內(nèi)嚴(yán)禁鴉片種植，幾乎沒有毒品供應(yīng)強(qiáng)制和勞教戒毒后的煙民沒有可供吸食的毒品，幾乎看不見吸毒者，但許多人轉(zhuǎn)而依賴安乃近、去痛片、頭痛粉等部分邊境地區(qū)仍有少數(shù)人使用毒品死灰復(fù)燃?xì)v史的經(jīng)驗(yàn)與傳統(tǒng)思維模式一年禁種，二年禁運(yùn)，三年禁吸，三年解決吸毒問題。一年禁種，二年禁運(yùn)，三年禁吸，三到五年解決吸毒問題。一年禁種，二年禁運(yùn)，三年禁吸，三到五年基本解決吸毒問題。二十幾年過去了………….。我國吸毒人數(shù)呈上升趨勢結(jié)果100多年來禁毒的結(jié)果不理想——越禁越多100多年來戒毒效果也不理想——越戒越多一句話，我們想要徹底解決毒品及其相關(guān)問題，企圖一勞永逸的理想沒有實(shí)現(xiàn)。凡談“戒”，結(jié)果均不理想，能否換個說法，改成“藥物濫用的治療”。反思與反問我們到底要干什么？戒毒、戒毒、戒毒?。?！戒毒的目的是什么呢？要求吸毒者徹底不使用毒品！徹底不使用毒品為的又是什么呢？象個人樣。什么人？？？做一個偉大的人？－媒體誤導(dǎo)，社會誤區(qū)做一個只要不吸毒，什么都可以干的人？－家庭誤區(qū)做一個正常的人？做一個基本正常的人？實(shí)質(zhì)：希望他們能象一個正常人一樣的生活。獎賞通路與獎賞作用獎賞通路與獎賞作用——正性強(qiáng)化作用云南省藥物依賴防治研究所張銳敏電刺激獎賞作用電流前額葉皮質(zhì)自然獎賞作用食物水性養(yǎng)育伏隔核藥物獎賞作用海洛因冰毒可卡因腹側(cè)被蓋區(qū)為什么毒品比自然獎賞更容易成癮比自然獎賞作用強(qiáng)：毒品導(dǎo)致多巴胺釋放的量是自然獎賞的2－10倍比自然獎賞作用時(shí)間快（立刻）比自然獎賞作用時(shí)間長比自然獎賞容易獲得使自然獎賞（如吃、性等）對獎賞通路的作用相形見拙毒品強(qiáng)大的獎賞作用激發(fā)使用者反復(fù)使用毒品殊途同歸可卡因海洛因尼古丁酒精海洛因各類毒品對獎賞系統(tǒng)的激活——殊途同歸云南省藥物依賴防治研究所張銳敏獎賞情緒記憶渴求海馬前額葉杏仁核紋狀體尾狀核殼核邏輯思維理智控制情緒活動記憶活動

海洛因的欣快體驗(yàn)通過杏仁核的加工，作為一種伴有強(qiáng)烈情緒色彩記憶儲存于海馬之中，可能成為渴求感和覓藥行為和復(fù)吸的動機(jī)。欣快體驗(yàn)海洛因可卡因大麻苯丙胺類酒精尼古丁海洛因的正性強(qiáng)化作用

——欣快感伏隔核腹側(cè)被蓋區(qū)前額葉皮質(zhì)海洛因作用于該獎賞通路，促進(jìn)多巴胺的釋放，產(chǎn)生強(qiáng)烈的興快感，終生難于忘懷。欣快感——正性強(qiáng)化作用海洛因的負(fù)性強(qiáng)化作用

——戒斷癥狀疼痛癥狀群卡他癥狀群神經(jīng)精神癥狀群植物神經(jīng)癥狀群消化系統(tǒng)癥狀群呼吸系統(tǒng)癥狀群運(yùn)動系統(tǒng)癥狀群生殖系統(tǒng)癥狀群……………等等毒品的奴隸和快樂的“主人”海洛因成癮者的“表白”與“自白”表白我為什么要戒毒？傷身又花錢害己又害家違法害社會我誤入歧途要改邪歸正要重新做人自白我為什么要戒毒？逃避打擊緩解壓力周轉(zhuǎn)經(jīng)濟(jì)養(yǎng)好血管重找快感吃自己的錢，犯國家的法。獎賞與行為（對獎賞的最高體驗(yàn)）欣快、舒服獎賞行為行為重復(fù)（反復(fù)獲得獎賞的最佳方式）海洛因?qū)Κ勝p系統(tǒng)的損傷樹突消失軸絲變細(xì)獎賞系統(tǒng)結(jié)構(gòu)受損自身功能降低前額葉皮質(zhì)伏隔核腹側(cè)被蓋區(qū)正常細(xì)胞成癮細(xì)胞腦獎賞通路長期使用海洛因?qū)δX（鼠）

VTA多巴胺細(xì)胞的損傷正常細(xì)胞長期用阿片后使用納曲酮后VTA的多巴胺神經(jīng)細(xì)胞可釋放DA，與欣快感有關(guān)，釋放越多，快感越強(qiáng)，反之也然。吸毒后DA細(xì)胞受損，釋放的能力減退，快感缺乏。長期吸毒導(dǎo)致DA遞質(zhì)明顯減少正常大腦與成癮大腦的比較正常大腦成癮大腦控制控制獎賞記憶記憶獎賞動機(jī)動機(jī)理智決定本能反應(yīng)不可思議的問題對科學(xué)家而言——“是什么因素導(dǎo)致和促使藥物濫用這種人類的自我毀滅行為發(fā)生和持續(xù)？”對醫(yī)生而言——“怎樣用對患者有益的方法來減輕和控制藥物濫用這種自我毀滅的行為？”對一般人而言——為什么海洛因成癮者都不怕死？阿片類物質(zhì)成癮是一種

慢性復(fù)發(fā)性腦病

阿片類物質(zhì)成癮是由于濫用阿片類物質(zhì)引起的一種大腦結(jié)構(gòu)、生物化學(xué)和功能改變的大腦慢性疾病，其特點(diǎn)為：病程呈慢性、復(fù)發(fā)性經(jīng)過，并伴有心理、行為障礙和/或法律等方面的諸多問題。DRUGADDICTIONISACOMPLEXILLNESS

海洛因行為海洛因

情緒海洛因思維海洛因交際海洛因家庭海洛因經(jīng)濟(jì)

海洛因身體海洛因?qū)π袨榧靶睦淼挠绊懞Ｂ逡驅(qū)π袨榧靶睦砘顒拥挠绊懞Ｂ逡虺砂a的關(guān)鍵所在內(nèi)源性阿片肽神經(jīng)元（細(xì)胞）的受損內(nèi)源性阿片肽的絕對與相對缺乏抗痛系統(tǒng)功能低下——疼痛癥狀多巴胺神經(jīng)元受損，多巴胺釋放減少——欣快感受缺乏——渴求

海洛因損傷了內(nèi)源性阿片肽神經(jīng)元，產(chǎn)生了一系列的繼發(fā)性神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂。阿片類物質(zhì)成癮與治療基礎(chǔ)

長期使用阿片類物質(zhì)，可使大腦發(fā)生功能、形態(tài)和結(jié)構(gòu)，以及生物化學(xué)過程不可逆的改變。因此，阿片類物質(zhì)成癮是一種慢性復(fù)發(fā)性腦病，表現(xiàn)為強(qiáng)迫性的、不可控制的和不顧后果的覓藥和用藥行為。補(bǔ)充內(nèi)源性阿片肽數(shù)量的不足和改善其功能低下，是阿片類物質(zhì)成癮治療的關(guān)鍵所在。休謨的啟示小結(jié)徹底禁除毒品——成本高——難于做到長期強(qiáng)制戒毒——成本高——改善治安各種自愿戒毒——容量小——復(fù)吸率高各種地下戒毒——費(fèi)用高——越戒越窮現(xiàn)實(shí)問題是：戒不掉貧困化犯罪多HIV傳播重新明確我們的目的

讓吸毒者象正常人，或者基本正常人一樣生活和生產(chǎn)，包括：沒有戒斷癥狀，不使用毒品，或減少毒品的使用頻度與數(shù)量身體健康，不傳播HIV，也不被HIV等感染家庭功能正常，承擔(dān)自己的家庭責(zé)任職業(yè)功能正常，能自食其力，養(yǎng)家糊口社會功能正常，獲得社會認(rèn)同和能夠適應(yīng)社會沒有或減少違法犯罪行為誰是真正的受益者？治療具有高危險(xiǎn)行為的患者，受益的除了他們本身外，更多的是正常人群，這兩點(diǎn)同樣重要。

幾乎所有的人都直接和間接的認(rèn)識一個吸毒者幫助別人，同時(shí)也受益自己。怎樣才能達(dá)到我們的目的？強(qiáng)制戒毒——主要解決與毒品相關(guān)的違法犯罪問題——復(fù)吸率高——我們已經(jīng)做了自愿戒毒——僅解決極少數(shù)人的問題——復(fù)吸率高——我們已經(jīng)做了替代維持治療——象治療高血壓和糖尿病一樣，長期服用某種藥物控制癥狀，使病人象正常人一樣生活，并通過治療改變各種高危險(xiǎn)行為——我們正在嘗試。換個角度想問題——好像有點(diǎn)門替代維持治療是合理的選擇之一理想主義——徹底禁除毒品、徹底戒除毒癮、徹底消除艾滋病、徹底消除毒品犯罪。悲觀主義——禁毒難、戒毒更難、消除毒品犯罪和消除艾滋病也難?，F(xiàn)實(shí)主義——實(shí)事求是、尊重科學(xué)、按客觀規(guī)律辦事。

我們經(jīng)歷了一個從理想主義到悲觀主義，再回到現(xiàn)實(shí)主義的過程。現(xiàn)實(shí)主義是我們的指導(dǎo)思想，替代維持治療是我們具體方法。替代治療的概念圖解數(shù)年直至終生脫毒、復(fù)吸數(shù)日、十?dāng)?shù)日恢復(fù)功能、做正常人替代遞減與替代維持治療比較替代遞減治療：作用：減輕戒斷癥狀目的：脫毒特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作替代維持治療：作用：消除戒斷癥狀減少毒品需求恢復(fù)各項(xiàng)功能減少違法犯罪減少疾病傳播目的：做正常人特點(diǎn)：較少復(fù)發(fā)為什么選擇美沙酮維持治療？口服方便、安全有效和副作用小作用時(shí)間24~36個小時(shí)服藥后病人可正常生活、學(xué)習(xí)和工作能夠使患者保持正常的生理和心理功能欣快感弱，能降低對海洛因的渴求感（想癮）耐藥性相對穩(wěn)定、有交叉耐藥性價(jià)格低廉美沙酮治療的歷史美沙酮是第二次世界大戰(zhàn)期間在德國作為阿片類鎮(zhèn)痛藥被研制和合成的，當(dāng)時(shí)主要用于代替嗎啡鎮(zhèn)痛。20世紀(jì)40年代末的研究發(fā)現(xiàn)，美沙酮可有效地控制海洛因依賴的戒斷癥狀。到50年代后期，美沙酮被廣泛用于阿片類物質(zhì)依賴的脫毒治療。我國在20世紀(jì)60年代末和70年代初，曾作為鎮(zhèn)痛藥生產(chǎn)和使用過美沙酮。從90年代初期開始至今，美沙酮一直是我國阿片類物質(zhì)依賴的脫毒治療的重要藥物之一。Dole和Nyswander的早期研究惡性循環(huán)疾病特征嗎啡維持求藥行為嘗試失敗無奈選擇兩個故事意外發(fā)現(xiàn)繼續(xù)研究方法形成沿用至今Dr.VincentDole,anexpertinmetabolicdisorders,andDr.MarieNyswander,apsychiatristwho‘dworkedattheU.S.PublicHealthHospital/PrisonforaddictsinLexington,Kentucky.美沙酮是一種治療藥物

美沙酮屬阿片類鎮(zhèn)痛藥，按麻醉藥品管理。與其它麻醉藥品一樣，在有資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)生處方用于治療目的（如脫毒、替代維持和鎮(zhèn)痛）時(shí)，其性質(zhì)屬于治療藥物，但當(dāng)其流入黑市交易和用于其它非治療目的（如娛樂性用藥、獲得快感）時(shí)則屬于毒品范疇。

胰島素治療與美沙酮維持治療比較

美沙酮與海洛因的比較特點(diǎn)海洛因美沙酮欣快感強(qiáng)較弱上沖感快慢作用時(shí)間4—6小時(shí)24—36小時(shí)戒斷癥狀程度重輕戒斷癥狀波動大小成癮性強(qiáng)弱治療價(jià)值無有合法性非法合法脫毒治療與維持治療的比較特點(diǎn)脫毒治療維持治療戒斷癥狀重輕或無渴求感強(qiáng)烈弱依從性差較好治療平臺無治療平臺作用可作為治療平臺功能恢復(fù)無有和多海洛因成癮者與美沙酮維持治療者海洛因成癮者使用毒品－違法購買毒品－犯法持有毒品－犯法販賣毒品－犯法非法獲取錢財(cái)?shù)龋阜ㄟ`法犯罪者？美沙酮維持者不使用毒品－不違法不購買毒品－不犯法不持有毒品－不犯法不販賣毒品－不犯法不非法獲取錢財(cái)?shù)龋环阜ú∪?？美沙酮維持治療美沙酮維持治療的作用有效緩解戒斷癥狀明顯降低渴求感明顯減少毒品和非法藥物的使用明顯減少使用和共用注射針具,減少HIV/AIDS的傳播減少與毒品相關(guān)的違法犯罪行為恢復(fù)病人家庭、職業(yè)和社會功能為行為矯正、心理治療等干預(yù)手段提供基礎(chǔ)女兒和母親逛街的故事云南個舊美沙酮維持治療門診開診3個月后母親與接受美沙酮維持治療的女兒在街上壓抑多年情緒，激動的母親和含淚的女兒對門診醫(yī)護(hù)人員的感謝穿婚紗的新娘昆明大樹營門診婚車穿婚紗的姑娘急沖沖進(jìn)入門診開處方喝藥揮手結(jié)婚去了美沙酮替代維持治療的作用（國外具體數(shù)字）（1）減少非法藥物使用：有資料顯示，維持治療的第一年非法藥物使用可減少60%，第二年可減少85%。（2）減少共用注射針具：有資料顯示，維持治療的頭3年，維持者HIV感染率為5%，而非維持者感染率則為26%。（3）減少違法犯罪行為：有資料顯示，維持治療的頭4個月，百人年平均犯罪天數(shù)從237天減少到69天，減少了70%；維持治療6年后，減少到了14.5天。（4）恢復(fù)病人各種功能：維持者能夠如常人般的工作和生活，就業(yè)率提高，個體功能、家庭功能和社會功能均可得到改善。美沙酮治療的作用40-60%毒品使用犯罪就業(yè)40-60%40%治療的成本－效益比較（美國）藥物濫用的社會成本＝1800億/年治療比關(guān)押更便宜：

- 美沙酮維持= $4,700/年

- 關(guān)押= $18,400/年有研究顯示每投資在治療上1美元，可產(chǎn)生7美元的效益。美沙酮維持是“禁毒防艾”的組成部分禁毒的作用（以一個門診為例）每天減少海洛因100克，每月減少3公斤，每年減少36公斤每天減少毒品消費(fèi)3萬元，每月減少90萬元，每年減少1千余萬元，相當(dāng)于減少社會損失近億元減少涉毒和刑事犯罪防艾的作用（以一個門診為例）每天減少注射海洛因300次，每月減少近萬次，每年減少10萬余次，相當(dāng)于減少共用注射針具10萬次，減少10萬次艾滋病傳播的機(jī)會通過治療改變行為，防止艾滋病在靜脈吸毒者和相關(guān)人群中的傳播通過治療改變行為

美沙酮維持治療依從性較好，可為其它的治療與干預(yù)提供基礎(chǔ)和工作平臺。美沙酮維持治療是一套

綜合治療的方法

美沙酮替代維持治療是以生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)，應(yīng)用醫(yī)療上合法的、使用方便的、作用安全和有效的藥物替代毒品，提高治療的依從性，并通過治療改變病人的高危險(xiǎn)行為和恢復(fù)病人的各種功能的一種綜合性的治療方法。它不是傳統(tǒng)意義上的“戒毒”，也不是“小毒代大毒”，而是一種治療方法，如同高血壓和糖尿病等需要長期或終生維持用藥一樣。

爭議

美沙酮維持治療就其本質(zhì)而言屬替代治療，與糖尿病、高血壓等慢性疾病的治療一樣，長期或終生用藥是其主要特征。由于美沙酮屬麻醉藥品，以及歷史形成的對海洛因成癮的各種看法，所以對海洛因成癮者的美沙酮維持治療一直存在著爭議。爭議焦點(diǎn)：

1.美沙酮也是毒品

2.美沙酮維持治療是以“小毒代大毒”

3.美沙酮上癮更難斷

4.美沙酮維持是鼓勵吸毒行為

5.“文明吸毒”？美沙酮維持治療的優(yōu)點(diǎn)

（1）治療依從性較其它方法好；（2）可降低渴求感，減少覓藥和用藥行為；（3）減少非法藥物的用量和用藥頻度；（4）減少靜脈注射使用毒品和經(jīng)血液傳播疾?。ㄌ貏e是艾滋?。┑臋C(jī)會；（5）降低非法藥物交易，減少犯罪；（6）為心理和行為等綜合治療提供機(jī)會；（7）改善健康狀況，減低了醫(yī)療開支；（8）恢復(fù)和改善個人職業(yè)功能、家庭功能和社會功能。

美沙酮維持治療的不足治標(biāo)而非治本，不是根治的治療方法；淡化了吸毒的違法性，有