五年制-肝不全功能10-.pp新版t

肝功能不全

（Hepaticinsufficiency）

病理(bìnglǐ)生理學教研室鄧艷秋第一頁，共五十五頁。編輯課件肝臟(gānzàng)

liver實質性器官(qìguān)肝小葉門管區(qū)分泌(fēnmì)膽汁代謝功能解毒功能防御功能造血功能

功能

結構第二頁，共五十五頁。編輯課件肝臟(gānzàng)血液循環(huán)

門靜脈：功能(gōngnéng)血管

肝動脈：營養(yǎng)血管門靜脈肝動脈肝血竇中央靜脈小葉下靜脈肝靜脈分支分支物質交換從小葉周邊(zhōubiān)流向中央雙重血供第三頁，共五十五頁。編輯課件肝臟(gānzàng)膽汁流向膽汁從小葉中央流向周邊(zhōubiān)。膽汁最終貯存于膽囊。肝細胞膽小管小葉間膽管赫令管左右肝管第四頁，共五十五頁。編輯課件肝臟的功能

1.參與糖、脂肪和蛋白質的代謝。肝臟是維持血中糖含量恒定的主要器官

–肝糖原肝臟能氧化脂肪酸，產生酮體，酮體可為肝外組織提供能量。肝臟能合成多種類脂的質，如血漿中的磷酯、膽固醇及膽固醇脂。肝臟可利用氨基酸合成蛋白質，還可利用糖、脂肪轉化為蛋白質。氨基酸代謝過程中的轉氨基、脫氨基等過程均在肝內進行。肝臟可將胡蘿卜素轉變?yōu)榫S生素A并加以貯存。VitaminB、C醛固酮、腎上腺皮質激素、抗利尿激素和各種性激素在肝臟經過處理失去活性。

2.解毒與防御功能。化學作用：肝臟有氧化、還原、分解(fēnjiě)及結合作用，其中結合作用是肝臟解毒的最重要的方式。分泌作用：一些重金屬如汞及來自腸道的細菌，可經膽汁分泌排出。蓄積作用：某些生物堿如嗎啡可蓄積于肝臟，然后逐漸小批量釋出，減輕中毒程度。吞噬作用：細菌、染料及其它顆粒性物質，可被肝臟的星狀細胞吞噬消化。因此肝臟具有防御作用。

3.分泌膽汁、助消化。

4.造血功能第五頁，共五十五頁。編輯課件內容(nèiróng)介紹(jièshào)肝功能不全和肝功能衰竭概念、病因、分類和發(fā)病機制學習和掌握肝性腦病，包括以下內容：概念病因和分類發(fā)病機制決定和影響肝性腦病發(fā)生發(fā)展的因素防治原則第六頁，共五十五頁。編輯課件一、概念(gàiniàn)

1.

肝功能不全：

各種(ɡèzhǒnɡ)致肝損傷因素使肝細胞發(fā)生嚴重損害，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴重障礙，機體出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)感染、腎功能障礙、腦病等一系列綜合癥。

第七頁，共五十五頁。編輯課件肝臟內分泌功能障礙：高膽紅素血癥、膽汁淤積功能障礙。肝臟合成功能障礙：凝血因子合成減少、低蛋白血癥。肝臟解毒功能障礙：激素(jīsù)滅活功能低下、血氨增高。

第八頁，共五十五頁。編輯課件2.

肝功能衰竭：（hepaticfailure）：

指肝功能不全的晚期(wǎnqī)階段。出現(xiàn)肝性腦病。

第九頁，共五十五頁。編輯課件二、肝功能不全的原因(yuányīn)：1.

生物性因素:肝炎病毒(bìngdú)如甲、乙、丙、丁、戊型等2.

化學性致病因素：

①

藥物：氯丙嗪、甲基多巴等。

②

工業(yè)毒物：磷、四氯化碳等。3.

酒精：

酒精中毒引起的脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化等。4.

營養(yǎng)性因素:

①

營養(yǎng)不良或饑餓

②

黃曲霉毒素5.

遺傳因素：

第十頁，共五十五頁。編輯課件三、肝功能衰竭(shuāijié)的分類：1.急性肝功能衰竭：

特點：①發(fā)病(fābìng)快，病情兇險②發(fā)病12~24小時后發(fā)生黃疸，2~4天后由嗜睡轉為昏迷狀態(tài)。

③有明顯的出血傾向。④見于暴發(fā)性病毒性肝炎、急性藥物中毒。

第十一頁，共五十五頁。編輯課件2.慢性(mànxìng)肝功能衰竭：特點：①病情進展緩慢，病情長。②往往在某些誘因作用下病情突然加劇。③見于各種類型的肝硬化、肝癌。

第十二頁，共五十五頁。編輯課件四、肝功能不全的發(fā)生(fāshēng)機制首先是肝臟內分泌功能障礙：高膽紅素血癥、膽汁(dǎnzhī)淤積功能障礙。然后為肝臟合成功能障礙：凝血因子合成減少、低蛋白血癥。最后為肝臟解毒功能障礙：激素滅活功能低下、血氨增高。

第十三頁，共五十五頁。編輯課件四、肝功能不全的發(fā)生(fāshēng)機制（一）代謝障礙1.低糖血癥：①大量肝細胞壞死、肝內糖原儲備減少和G-6-P酶活性減低。②肝細胞受損，胰島素滅活減少。2.低蛋白血癥：白蛋白合成減少－水腫3.低鉀血癥：肝細胞對醛固酮滅活減弱。4.低鈉血癥：由于水潴留(zhūliú)所致。

第十四頁，共五十五頁。編輯課件（二）膽汁分泌(fēnmì)和排泄障礙1.高膽紅素血癥表現(xiàn)為黃疸2.肝內膽汁淤積癥

第十五頁，共五十五頁。編輯課件（三）凝血障礙

①凝血因子合成減少。②循環(huán)(xúnhuán)血中纖溶酶原激活物多。

第十六頁，共五十五頁。編輯課件（四）免疫(miǎnyì)功能障礙

細菌感染與菌血癥:尿道感染、細菌性心內膜炎等。腸源性內毒素血癥：肝硬化側枝循環(huán)

第十七頁，共五十五頁。編輯課件（五）生物轉化功能障礙

1.

藥物(yàowù)代謝障礙2.

毒物解毒障礙3.

激素滅活減弱

第十八頁，共五十五頁。編輯課件病例

現(xiàn)病史：患者男,43歲。2天前食海鮮后出現(xiàn)發(fā)熱,腹痛,腹瀉,呈稀水樣,以急性胃腸炎給予抗感染和大量補液(24小時補液3000m1).家屬給患者服用某強力止瀉藥物.患者腹瀉停止,但逐漸出現(xiàn)腹脹,煩躁,頻繁嘔吐.4小時前出現(xiàn)頭暈,黑朦,乏力,出汗,心悸.2小時前突然大嘔血.既往史:3年前診斷為酒精性肝硬化,在醫(yī)生指導下,應用保肝,利尿藥物維持治療.一年前做食管X線檢查,顯示食管中,下端呈蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損,縱行黏膜皺襞增寬.體檢:表情淡漠,煩躁不安.言語不清,對所處場所模糊.脈搏細數(shù)110次/分,血壓75/50mmHg.皮膚濕冷,查體欠合作,消瘦.面部毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)擴張,可見鞏膜黃染,頸胸部多處蜘蛛痣,乳房發(fā)育.心肺正常.蛙形腹,移動性濁音陽性.可見肝掌,雙手有輕微細顫,腱反射亢進.問題：1.該病例的可能的診斷是什么？該病的誘因和病因是什么？2.試分析其腦部疾病的發(fā)病機制并指出治療原則。第十九頁，共五十五頁。編輯課件五、肝性腦?。╤epaticencephalopathy）（一）定義：

繼發(fā)于嚴重肝臟疾病的神經精神綜合癥。精神癥狀(zhèngzhuàng)：

欣快感、淡漠、注意力不集中，嚴重者表現(xiàn)哭笑失常、語無倫次等。

神經癥狀：

運動不協(xié)調、撲擊樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進、嚴重者昏迷。

第二十頁，共五十五頁。編輯課件精神(jīngshén)神經綜合征神經(shénjīng)

輕微性格(xìnggé)、行為改變精神錯亂嗜睡、昏迷肌張力增高，鍵反射亢進和撲翼樣震顫。精神

第二十一頁，共五十五頁。編輯課件（二）分期(fēnqī)：

一期：患者有輕微的性格和行為改變。

二期：精神錯亂、睡眠障礙、行為失常。三期：昏睡、精神錯亂。四期：喪失神志、不能喚醒、進入昏迷狀態(tài)。

第二十二頁，共五十五頁。編輯課件（三）肝性腦病的分類:

1.根據(jù)毒物進入體內的途徑不同(bùtónɡ)①內源性肝性腦?。褐赣捎诟喂δ芩ソ咭鸬模Ｓ刹《靖腥净蛑卸疽鸬募毙試乐馗渭毎麎乃腊l(fā)展而來。②外源性肝性腦病：指腸源性毒物繞過肝臟直接進入體循環(huán)而引起的腦病，多由慢性肝臟疾患發(fā)展而來。

第二十三頁，共五十五頁。編輯課件2.根據(jù)發(fā)病(fābìng)速度：

①急性肝性腦病

②慢性肝性腦病

第二十四頁，共五十五頁。編輯課件3.

根據(jù)血氨是否(shìfǒu)增高

①血氨增高性的肝性腦病

②血氨不增高的肝性腦病

第二十五頁，共五十五頁。編輯課件（四）肝性腦病的發(fā)病(fābìng)機制氨中毒(zhòngdú)學說

※假性神經遞質學說血漿氨基酸失衡學說Γ－氨基丁酸學說

第二十六頁，共五十五頁。編輯課件1.氨中毒(zhòngdú)(ammoniaintoxication)學說1）血氨增高的原因

①

氨的清除不足：肝功能障礙時，由于機體的代謝(dàixiè)障礙，ATP供給不足，肝內酶的系統(tǒng)受損，引起鳥氨酸循環(huán)障礙，尿素合成減少，血氨增高。

第二十七頁，共五十五頁。編輯課件氨的清除(qīngchú)肝臟內尿素的合成：機體主要清除(qīngchú)形式腎臟排出：以銨鹽的形式鳥氨酸瓜氨酸精氨酸NH3+CO2NH3尿素鳥氨酸循環(huán)(xúnhuán)尿素肝腸循環(huán)第二十八頁，共五十五頁。編輯課件②

氨的生成增多：

A.

肝硬變病人(bìngrén)，由于門靜脈血流受阻，消化道粘膜淤血，細菌大量繁殖，氨的生成增多。

B.

肝硬化病人常有上消化道出血，血液蛋白質在腸道細菌作用下產生氨。

C.

肝硬化病人晚期常合并腎功能衰竭，導致尿毒癥，使尿素大量彌散入腸道內，產氨增多。

D.

肝性腦病病人早期常有不安和躁動，由于肌肉活動增強，產氨增多。第二十九頁，共五十五頁。編輯課件proteinNH3NH3ureaNormalmetabolism氨正常代謝(dàixiè)過程第三十頁，共五十五頁。編輯課件Liverfailure肝衰竭(shuāijié)proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑肝功能障礙(zhàngài)時血氨升高的機制第三十一頁，共五十五頁。編輯課件Liverfailure肝衰竭(shuāijié)proteinNH3NH3urea×血NH3↑ShuntingCirculation門-體分流(fēnliú)↑門體分流加重血氨濃度(nóngdù)升高第三十二頁，共五十五頁。編輯課件Liverfailure肝衰竭(shuāijié)proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑ShuntingCirculation門-體分流(fēnliú)NH3↑↑血氨濃度升高(shēnɡɡāo)引起腦內氨濃度升高(shēnɡɡāo)第三十三頁，共五十五頁。編輯課件2）血氨增高引起(yǐnqǐ)腦病的機制

①

氨干擾腦組織的能量代謝，主要是干擾葡萄糖生物氧化的正常進行。

第三十四頁，共五十五頁。編輯課件氨+α-酮戊二酸→谷氨酸

三羧酸循環(huán)的中間產物α-酮戊二酸減少，影響糖的有氧代謝(dàixiè)；

此反應消耗了大量還原型輔酶Ⅰ，妨礙呼吸鏈中的遞氫過程。氨+谷氨酸→谷氨酰胺

此反應消耗大量的ATP，使腦細胞缺乏能量C.氨抑制腦組織中的丙酮酸脫氫酶活性，乙酰輔酶A生成減少，三羧酸循環(huán)受阻。

第三十五頁，共五十五頁。編輯課件②

使腦內神經遞質發(fā)生(fāshēng)改變

A.

氨使腦內興奮性遞質減少（谷氨酸、乙酰膽堿）

B.

氨使腦內抑制性遞質增多（γ-氨基丁酸、谷氨酰胺）

第三十六頁，共五十五頁。編輯課件③

氨對神經(shénjīng)細胞膜的抑制作用

氨干擾神經(shénjīng)細胞膜上Na+-K+-ATP酶的活性，影響復極后膜的離子轉運，使膜電位變化。

第三十七頁，共五十五頁。編輯課件2.假性神經遞質學說(xuéshuō)1）網狀結構與意識：網狀結構位于中樞神經系統(tǒng)的中軸位置，對維持大腦皮質(dànǎopízhì)的興奮性和覺醒有特殊作用。其中腦干網狀結構中的上行激動系統(tǒng)能激動整個大腦皮質(dànǎopízhì)的活動，維持其興奮性。

第三十八頁，共五十五頁。編輯課件假神經遞質的生成(shēnɡchénɡ)苯丙氨酸酪氨酸苯丙氨酸羥化酶多巴多巴胺去甲(qùjiǎ)腎上腺素苯乙胺苯乙醇胺芳香族氨基酸脫羧酶β-羥化酶酪胺羥苯乙醇胺芳香族氨基酸脫羧酶β-羥化酶酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶多巴胺β-羥化酶正常神經遞質及假性神經遞質生成(shēnɡchénɡ)途徑第三十九頁，共五十五頁。編輯課件2）假性神經遞質的產生

腸道細菌脫羧腦細胞非特異性β-羥化酶

↓↓

苯丙氨酸、酪氨酸→苯乙胺、酪胺→進入(jìnrù)體循環(huán)→苯乙醇胺、羥苯乙醇胺

苯乙醇胺和羥苯乙醇胺的化學結構與真性神經遞質去甲腎上腺素和多巴胺極為相似，但生理效應僅為正常神經遞質的1/10，稱為假性神經遞質。第四十頁，共五十五頁。編輯課件假神經遞質學說(xuéshuō)HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲(qùjiǎ)腎上腺素noradrenaline多巴胺dopamine苯乙醇胺phenylethanolamine羥苯乙醇胺octopamine第四十一頁，共五十五頁。編輯課件3）假性神經遞質在腦內可以被網狀結構中神經原末梢攝取、貯存，取代或部分取代神經末梢內的正常神經遞質，使腦干網狀結構中的上行激動(jīdòng)系統(tǒng)功能下降，大腦皮層的興奮不能維持，機體不能保持清醒狀態(tài)而出現(xiàn)昏睡甚至昏迷。

錐體外系統(tǒng)中的神經遞質被苯乙醇胺和羥苯乙醇胺取代后，病人出現(xiàn)抽搐、撲擊樣震顫。

第四十二頁，共五十五頁。編輯課件3.血漿(xuèjiāng)氨基酸失衡學說1）由于肝功能障礙，使胰島素在肝內滅活減弱(jiǎnruò)，形成高胰島素血癥?？稍鰪姽趋兰『椭窘M織對支鏈氨基酸的攝取和分解，使支鏈氨基酸減少。2）腸道內苯丙氨酸和酪氨酸增多，進入腦內形成假性神經遞質。

第四十三頁，共五十五頁。編輯課件（五）肝性腦病的誘因(yòuyīn)消化道出血：是肝性腦病最常見的誘因，其中以肝硬化病人食道曲張的靜脈發(fā)生破裂最多見

機制：①大量血液進入消化道，每100ml血液中約含蛋白質15~20克，血液中的蛋白質在腸道靜細菌的作用，產生大量的氨。②急性(jíxìng)出血導致血容量下降、血壓下降、缺氧等。使肝細胞損傷加重。③急性出血對腦及腎臟產生不良影響。第四十四頁，共五十五頁。編輯課件2.電解質和酸堿平衡紊亂

①

呼吸性堿中毒

②

低鉀性堿中毒

機制：A.堿中毒可使離子型胺（NH+）轉變?yōu)榉请x子型氨(NH3)B.堿中毒時，腎小管上皮細胞產生的氨以胺鹽形式排出減少，而以游離氨形式彌散(mísàn)入血增多。

第四十五頁，共五十五頁。編輯課件3.氮質血癥和外源性氮負荷增加4.感染機制：①細菌、病毒感染加重肝臟損傷(sǔnshāng)，引起肝細胞壞死。②感染發(fā)熱使呼吸加快，可引起呼吸性堿中毒。③高熱和細菌毒性產物，可增強氨的毒性作用。

第四十六頁，共五十五頁。編輯課件5.便秘6.腹腔放液腹內壓降低，門靜脈血管床擴張(kuòzhāng)，肝臟嚴重缺血缺氧。7.其他因素手術、麻醉、安眠藥過量等。

第四十七頁，共五十五頁。編輯課件肝性腦病的誘因:消化道出血電解質和酸堿平衡紊亂氮質血癥和外源性氮負荷(fùhè)增加感染便秘腹腔放液其它第四十八頁，共五十五頁。編輯課件（六）防治(fángzhì)原則1.保護肝臟使用高糖、多種維生素和能量合劑；忌用高脂肪、高蛋白質、有害于肝臟的藥物2.降低血氨控制蛋白質飲食(yǐnshí)、防消化道出血、清潔凈化腸道3.促進正常神經遞質功能的恢復

第四十九頁，共五十五頁。編輯課件肝腎(ɡānshèn)綜合征

指肝硬化患者在失代償期所發(fā)生的功能性腎功能衰竭(shuāijié)。表現(xiàn)：少尿和低氮質血癥第五十頁，共五十五頁。編輯課件思考題1.指出肝性腦病的誘發(fā)因素有哪些？2.簡答上消化道出血(chūxiě)誘發(fā)肝性腦病的機制？3.說明肝性腦病患者血氨升高的原因。4.試述血氨升高引起肝性腦病的作用機制。5.假性神經遞質是如何產生的？解釋其引起肝性腦病的機制第五十一頁，共五十五頁。編輯課件病例

現(xiàn)病史：患者男,43歲。2天前食海鮮后出現(xiàn)發(fā)熱,腹痛,腹瀉,呈稀水樣,以急性胃腸炎給予抗感染和大量補液(24小時補液3000m1).家屬給患者服用某強力止瀉藥物.患者腹瀉停止,但逐漸出現(xiàn)腹脹,煩躁,頻繁嘔吐.4小時前出現(xiàn)頭暈,黑朦,乏力,出汗,心悸.2小時前突然大嘔血.既往史:3年前診斷為酒精性肝硬化,在醫(yī)生指導(zhǐdǎo)下,應用保肝,利尿藥物維持治療.一年前