五年制-肝不全功能10-.pp新版t

肝功能不全

（Hepaticinsufficiency）

病理(bìnglǐ)生理學(xué)教研室鄧艷秋第一頁，共五十五頁。編輯課件肝臟(gānzàng)

liver實(shí)質(zhì)性器官(qìguān)肝小葉門管區(qū)分泌(fēnmì)膽汁代謝功能解毒功能防御功能造血功能

功能

結(jié)構(gòu)第二頁，共五十五頁。編輯課件肝臟(gānzàng)血液循環(huán)

門靜脈：功能(gōngnéng)血管

肝動(dòng)脈：營(yíng)養(yǎng)血管門靜脈肝動(dòng)脈肝血竇中央靜脈小葉下靜脈肝靜脈分支分支物質(zhì)交換從小葉周邊(zhōubiān)流向中央雙重血供第三頁，共五十五頁。編輯課件肝臟(gānzàng)膽汁流向膽汁從小葉中央流向周邊(zhōubiān)。膽汁最終貯存于膽囊。肝細(xì)胞膽小管小葉間膽管赫令管左右肝管第四頁，共五十五頁。編輯課件肝臟的功能

1.參與糖、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝。肝臟是維持血中糖含量恒定的主要器官

–肝糖原肝臟能氧化脂肪酸，產(chǎn)生酮體，酮體可為肝外組織提供能量。肝臟能合成多種類脂的質(zhì)，如血漿中的磷酯、膽固醇及膽固醇脂。肝臟可利用氨基酸合成蛋白質(zhì)，還可利用糖、脂肪轉(zhuǎn)化為蛋白質(zhì)。氨基酸代謝過程中的轉(zhuǎn)氨基、脫氨基等過程均在肝內(nèi)進(jìn)行。肝臟可將胡蘿卜素轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素A并加以貯存。VitaminB、C醛固酮、腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素和各種性激素在肝臟經(jīng)過處理失去活性。

2.解毒與防御功能。化學(xué)作用：肝臟有氧化、還原、分解(fēnjiě)及結(jié)合作用，其中結(jié)合作用是肝臟解毒的最重要的方式。分泌作用：一些重金屬如汞及來自腸道的細(xì)菌，可經(jīng)膽汁分泌排出。蓄積作用：某些生物堿如嗎啡可蓄積于肝臟，然后逐漸小批量釋出，減輕中毒程度。吞噬作用：細(xì)菌、染料及其它顆粒性物質(zhì)，可被肝臟的星狀細(xì)胞吞噬消化。因此肝臟具有防御作用。

3.分泌膽汁、助消化。

4.造血功能第五頁，共五十五頁。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)介紹(jièshào)肝功能不全和肝功能衰竭概念、病因、分類和發(fā)病機(jī)制學(xué)習(xí)和掌握肝性腦病，包括以下內(nèi)容：概念病因和分類發(fā)病機(jī)制決定和影響肝性腦病發(fā)生發(fā)展的因素防治原則第六頁，共五十五頁。編輯課件一、概念(gàiniàn)

1.

肝功能不全：

各種(ɡèzhǒnɡ)致肝損傷因素使肝細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機(jī)體出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)感染、腎功能障礙、腦病等一系列綜合癥。

第七頁，共五十五頁。編輯課件肝臟內(nèi)分泌功能障礙：高膽紅素血癥、膽汁淤積功能障礙。肝臟合成功能障礙：凝血因子合成減少、低蛋白血癥。肝臟解毒功能障礙：激素(jīsù)滅活功能低下、血氨增高。

第八頁，共五十五頁。編輯課件2.

肝功能衰竭：（hepaticfailure）：

指肝功能不全的晚期(wǎnqī)階段。出現(xiàn)肝性腦病。

第九頁，共五十五頁。編輯課件二、肝功能不全的原因(yuányīn)：1.

生物性因素:肝炎病毒(bìngdú)如甲、乙、丙、丁、戊型等2.

化學(xué)性致病因素：

①

藥物：氯丙嗪、甲基多巴等。

②

工業(yè)毒物：磷、四氯化碳等。3.

酒精：

酒精中毒引起的脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化等。4.

營(yíng)養(yǎng)性因素:

①

營(yíng)養(yǎng)不良或饑餓

②

黃曲霉毒素5.

遺傳因素：

第十頁，共五十五頁。編輯課件三、肝功能衰竭(shuāijié)的分類：1.急性肝功能衰竭：

特點(diǎn)：①發(fā)病(fābìng)快，病情兇險(xiǎn)②發(fā)病12~24小時(shí)后發(fā)生黃疸，2~4天后由嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷狀態(tài)。

③有明顯的出血傾向。④見于暴發(fā)性病毒性肝炎、急性藥物中毒。

第十一頁，共五十五頁。編輯課件2.慢性(mànxìng)肝功能衰竭：特點(diǎn)：①病情進(jìn)展緩慢，病情長(zhǎng)。②往往在某些誘因作用下病情突然加劇。③見于各種類型的肝硬化、肝癌。

第十二頁，共五十五頁。編輯課件四、肝功能不全的發(fā)生(fāshēng)機(jī)制首先是肝臟內(nèi)分泌功能障礙：高膽紅素血癥、膽汁(dǎnzhī)淤積功能障礙。然后為肝臟合成功能障礙：凝血因子合成減少、低蛋白血癥。最后為肝臟解毒功能障礙：激素滅活功能低下、血氨增高。

第十三頁，共五十五頁。編輯課件四、肝功能不全的發(fā)生(fāshēng)機(jī)制（一）代謝障礙1.低糖血癥：①大量肝細(xì)胞壞死、肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備減少和G-6-P酶活性減低。②肝細(xì)胞受損，胰島素滅活減少。2.低蛋白血癥：白蛋白合成減少－水腫3.低鉀血癥：肝細(xì)胞對(duì)醛固酮滅活減弱。4.低鈉血癥：由于水潴留(zhūliú)所致。

第十四頁，共五十五頁。編輯課件（二）膽汁分泌(fēnmì)和排泄障礙1.高膽紅素血癥表現(xiàn)為黃疸2.肝內(nèi)膽汁淤積癥

第十五頁，共五十五頁。編輯課件（三）凝血障礙

①凝血因子合成減少。②循環(huán)(xúnhuán)血中纖溶酶原激活物多。

第十六頁，共五十五頁。編輯課件（四）免疫(miǎnyì)功能障礙

細(xì)菌感染與菌血癥:尿道感染、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。腸源性內(nèi)毒素血癥：肝硬化側(cè)枝循環(huán)

第十七頁，共五十五頁。編輯課件（五）生物轉(zhuǎn)化功能障礙

1.

藥物(yàowù)代謝障礙2.

毒物解毒障礙3.

激素滅活減弱

第十八頁，共五十五頁。編輯課件病例

現(xiàn)病史：患者男,43歲。2天前食海鮮后出現(xiàn)發(fā)熱,腹痛,腹瀉,呈稀水樣,以急性胃腸炎給予抗感染和大量補(bǔ)液(24小時(shí)補(bǔ)液3000m1).家屬給患者服用某強(qiáng)力止瀉藥物.患者腹瀉停止,但逐漸出現(xiàn)腹脹,煩躁,頻繁嘔吐.4小時(shí)前出現(xiàn)頭暈,黑朦,乏力,出汗,心悸.2小時(shí)前突然大嘔血.既往史:3年前診斷為酒精性肝硬化,在醫(yī)生指導(dǎo)下,應(yīng)用保肝,利尿藥物維持治療.一年前做食管X線檢查,顯示食管中,下端呈蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損,縱行黏膜皺襞增寬.體檢:表情淡漠,煩躁不安.言語不清,對(duì)所處場(chǎng)所模糊.脈搏細(xì)數(shù)110次/分,血壓75/50mmHg.皮膚濕冷,查體欠合作,消瘦.面部毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)擴(kuò)張,可見鞏膜黃染,頸胸部多處蜘蛛痣,乳房發(fā)育.心肺正常.蛙形腹,移動(dòng)性濁音陽性.可見肝掌,雙手有輕微細(xì)顫,腱反射亢進(jìn).問題：1.該病例的可能的診斷是什么？該病的誘因和病因是什么？2.試分析其腦部疾病的發(fā)病機(jī)制并指出治療原則。第十九頁，共五十五頁。編輯課件五、肝性腦病（hepaticencephalopathy）（一）定義：

繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾病的神經(jīng)精神綜合癥。精神癥狀(zhèngzhuàng)：

欣快感、淡漠、注意力不集中，嚴(yán)重者表現(xiàn)哭笑失常、語無倫次等。

神經(jīng)癥狀：

運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、撲擊樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、嚴(yán)重者昏迷。

第二十頁，共五十五頁。編輯課件精神(jīngshén)神經(jīng)綜合征神經(jīng)(shénjīng)

輕微性格(xìnggé)、行為改變精神錯(cuò)亂嗜睡、昏迷肌張力增高，鍵反射亢進(jìn)和撲翼樣震顫。精神

第二十一頁，共五十五頁。編輯課件（二）分期(fēnqī)：

一期：患者有輕微的性格和行為改變。

二期：精神錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。三期：昏睡、精神錯(cuò)亂。四期：?jiǎn)适裰?、不能喚醒、進(jìn)入昏迷狀態(tài)。

第二十二頁，共五十五頁。編輯課件（三）肝性腦病的分類:

1.根據(jù)毒物進(jìn)入體內(nèi)的途徑不同(bùtónɡ)①內(nèi)源性肝性腦?。褐赣捎诟喂δ芩ソ咭鸬?，常由病毒感染或中毒引起的急性嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死發(fā)展而來。②外源性肝性腦?。褐改c源性毒物繞過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)而引起的腦病，多由慢性肝臟疾患發(fā)展而來。

第二十三頁，共五十五頁。編輯課件2.根據(jù)發(fā)病(fābìng)速度：

①急性肝性腦病

②慢性肝性腦病

第二十四頁，共五十五頁。編輯課件3.

根據(jù)血氨是否(shìfǒu)增高

①血氨增高性的肝性腦病

②血氨不增高的肝性腦病

第二十五頁，共五十五頁。編輯課件（四）肝性腦病的發(fā)病(fābìng)機(jī)制氨中毒(zhòngdú)學(xué)說

※假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說Γ－氨基丁酸學(xué)說

第二十六頁，共五十五頁。編輯課件1.氨中毒(zhòngdú)(ammoniaintoxication)學(xué)說1）血氨增高的原因

①

氨的清除不足：肝功能障礙時(shí)，由于機(jī)體的代謝(dàixiè)障礙，ATP供給不足，肝內(nèi)酶的系統(tǒng)受損，引起鳥氨酸循環(huán)障礙，尿素合成減少，血氨增高。

第二十七頁，共五十五頁。編輯課件氨的清除(qīngchú)肝臟內(nèi)尿素的合成：機(jī)體主要清除(qīngchú)形式腎臟排出：以銨鹽的形式鳥氨酸瓜氨酸精氨酸NH3+CO2NH3尿素鳥氨酸循環(huán)(xúnhuán)尿素肝腸循環(huán)第二十八頁，共五十五頁。編輯課件②

氨的生成增多：

A.

肝硬變病人(bìngrén)，由于門靜脈血流受阻，消化道粘膜淤血，細(xì)菌大量繁殖，氨的生成增多。

B.

肝硬化病人常有上消化道出血，血液蛋白質(zhì)在腸道細(xì)菌作用下產(chǎn)生氨。

C.

肝硬化病人晚期常合并腎功能衰竭，導(dǎo)致尿毒癥，使尿素大量彌散入腸道內(nèi)，產(chǎn)氨增多。

D.

肝性腦病病人早期常有不安和躁動(dòng)，由于肌肉活動(dòng)增強(qiáng)，產(chǎn)氨增多。第二十九頁，共五十五頁。編輯課件proteinNH3NH3ureaNormalmetabolism氨正常代謝(dàixiè)過程第三十頁，共五十五頁。編輯課件Liverfailure肝衰竭(shuāijié)proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑肝功能障礙(zhàngài)時(shí)血氨升高的機(jī)制第三十一頁，共五十五頁。編輯課件Liverfailure肝衰竭(shuāijié)proteinNH3NH3urea×血NH3↑ShuntingCirculation門-體分流(fēnliú)↑門體分流加重血氨濃度(nóngdù)升高第三十二頁，共五十五頁。編輯課件Liverfailure肝衰竭(shuāijié)proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑ShuntingCirculation門-體分流(fēnliú)NH3↑↑血氨濃度升高(shēnɡɡāo)引起腦內(nèi)氨濃度升高(shēnɡɡāo)第三十三頁，共五十五頁。編輯課件2）血氨增高引起(yǐnqǐ)腦病的機(jī)制

①

氨干擾腦組織的能量代謝，主要是干擾葡萄糖生物氧化的正常進(jìn)行。

第三十四頁，共五十五頁。編輯課件氨+α-酮戊二酸→谷氨酸

三羧酸循環(huán)的中間產(chǎn)物α-酮戊二酸減少，影響糖的有氧代謝(dàixiè)；

此反應(yīng)消耗了大量還原型輔酶Ⅰ，妨礙呼吸鏈中的遞氫過程。氨+谷氨酸→谷氨酰胺

此反應(yīng)消耗大量的ATP，使腦細(xì)胞缺乏能量C.氨抑制腦組織中的丙酮酸脫氫酶活性，乙酰輔酶A生成減少，三羧酸循環(huán)受阻。

第三十五頁，共五十五頁。編輯課件②

使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生(fāshēng)改變

A.

氨使腦內(nèi)興奮性遞質(zhì)減少（谷氨酸、乙酰膽堿）

B.

氨使腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)增多（γ-氨基丁酸、谷氨酰胺）

第三十六頁，共五十五頁。編輯課件③

氨對(duì)神經(jīng)(shénjīng)細(xì)胞膜的抑制作用

氨干擾神經(jīng)(shénjīng)細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶的活性，影響復(fù)極后膜的離子轉(zhuǎn)運(yùn)，使膜電位變化。

第三十七頁，共五十五頁。編輯課件2.假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(xuéshuō)1）網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與意識(shí)：網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中軸位置，對(duì)維持大腦皮質(zhì)(dànǎopízhì)的興奮性和覺醒有特殊作用。其中腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的上行激動(dòng)系統(tǒng)能激動(dòng)整個(gè)大腦皮質(zhì)(dànǎopízhì)的活動(dòng)，維持其興奮性。

第三十八頁，共五十五頁。編輯課件假神經(jīng)遞質(zhì)的生成(shēnɡchénɡ)苯丙氨酸酪氨酸苯丙氨酸羥化酶多巴多巴胺去甲(qùjiǎ)腎上腺素苯乙胺苯乙醇胺芳香族氨基酸脫羧酶β-羥化酶酪胺羥苯乙醇胺芳香族氨基酸脫羧酶β-羥化酶酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶多巴胺β-羥化酶正常神經(jīng)遞質(zhì)及假性神經(jīng)遞質(zhì)生成(shēnɡchénɡ)途徑第三十九頁，共五十五頁。編輯課件2）假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生

腸道細(xì)菌脫羧腦細(xì)胞非特異性β-羥化酶

↓↓

苯丙氨酸、酪氨酸→苯乙胺、酪胺→進(jìn)入(jìnrù)體循環(huán)→苯乙醇胺、羥苯乙醇胺

苯乙醇胺和羥苯乙醇胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)與真性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺極為相似，但生理效應(yīng)僅為正常神經(jīng)遞質(zhì)的1/10，稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。第四十頁，共五十五頁。編輯課件假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(xuéshuō)HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲(qùjiǎ)腎上腺素noradrenaline多巴胺dopamine苯乙醇胺phenylethanolamine羥苯乙醇胺octopamine第四十一頁，共五十五頁。編輯課件3）假性神經(jīng)遞質(zhì)在腦內(nèi)可以被網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中神經(jīng)原末梢攝取、貯存，取代或部分取代神經(jīng)末梢內(nèi)的正常神經(jīng)遞質(zhì)，使腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的上行激動(dòng)(jīdòng)系統(tǒng)功能下降，大腦皮層的興奮不能維持，機(jī)體不能保持清醒狀態(tài)而出現(xiàn)昏睡甚至昏迷。

錐體外系統(tǒng)中的神經(jīng)遞質(zhì)被苯乙醇胺和羥苯乙醇胺取代后，病人出現(xiàn)抽搐、撲擊樣震顫。

第四十二頁，共五十五頁。編輯課件3.血漿(xuèjiāng)氨基酸失衡學(xué)說1）由于肝功能障礙，使胰島素在肝內(nèi)滅活減弱(jiǎnruò)，形成高胰島素血癥?？稍鰪?qiáng)骨骼肌和脂肪組織對(duì)支鏈氨基酸的攝取和分解，使支鏈氨基酸減少。2）腸道內(nèi)苯丙氨酸和酪氨酸增多，進(jìn)入腦內(nèi)形成假性神經(jīng)遞質(zhì)。

第四十三頁，共五十五頁。編輯課件（五）肝性腦病的誘因(yòuyīn)消化道出血：是肝性腦病最常見的誘因，其中以肝硬化病人食道曲張的靜脈發(fā)生破裂最多見

機(jī)制：①大量血液進(jìn)入消化道，每100ml血液中約含蛋白質(zhì)15~20克，血液中的蛋白質(zhì)在腸道靜細(xì)菌的作用，產(chǎn)生大量的氨。②急性(jíxìng)出血導(dǎo)致血容量下降、血壓下降、缺氧等。使肝細(xì)胞損傷加重。③急性出血對(duì)腦及腎臟產(chǎn)生不良影響。第四十四頁，共五十五頁。編輯課件2.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

①

呼吸性堿中毒

②

低鉀性堿中毒

機(jī)制：A.堿中毒可使離子型胺（NH+）轉(zhuǎn)變?yōu)榉请x子型氨(NH3)B.堿中毒時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生的氨以胺鹽形式排出減少，而以游離氨形式彌散(mísàn)入血增多。

第四十五頁，共五十五頁。編輯課件3.氮質(zhì)血癥和外源性氮負(fù)荷增加4.感染機(jī)制：①細(xì)菌、病毒感染加重肝臟損傷(sǔnshāng)，引起肝細(xì)胞壞死。②感染發(fā)熱使呼吸加快，可引起呼吸性堿中毒。③高熱和細(xì)菌毒性產(chǎn)物，可增強(qiáng)氨的毒性作用。

第四十六頁，共五十五頁。編輯課件5.便秘6.腹腔放液腹內(nèi)壓降低，門靜脈血管床擴(kuò)張(kuòzhāng)，肝臟嚴(yán)重缺血缺氧。7.其他因素手術(shù)、麻醉、安眠藥過量等。

第四十七頁，共五十五頁。編輯課件肝性腦病的誘因:消化道出血電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂氮質(zhì)血癥和外源性氮負(fù)荷(fùhè)增加感染便秘腹腔放液其它第四十八頁，共五十五頁。編輯課件（六）防治(fángzhì)原則1.保護(hù)肝臟使用高糖、多種維生素和能量合劑；忌用高脂肪、高蛋白質(zhì)、有害于肝臟的藥物2.降低血氨控制蛋白質(zhì)飲食(yǐnshí)、防消化道出血、清潔凈化腸道3.促進(jìn)正常神經(jīng)遞質(zhì)功能的恢復(fù)

第四十九頁，共五十五頁。編輯課件肝腎(ɡānshèn)綜合征

指肝硬化患者在失代償期所發(fā)生的功能性腎功能衰竭(shuāijié)。表現(xiàn)：少尿和低氮質(zhì)血癥第五十頁，共五十五頁。編輯課件思考題1.指出肝性腦病的誘發(fā)因素有哪些？2.簡(jiǎn)答上消化道出血(chūxiě)誘發(fā)肝性腦病的機(jī)制？3.說明肝性腦病患者血氨升高的原因。4.試述血氨升高引起肝性腦病的作用機(jī)制。5.假性神經(jīng)遞質(zhì)是如何產(chǎn)生的？解釋其引起肝性腦病的機(jī)制第五十一頁，共五十五頁。編輯課件病例

現(xiàn)病史：患者男,43歲。2天前食海鮮后出現(xiàn)發(fā)熱,腹痛,腹瀉,呈稀水樣,以急性胃腸炎給予抗感染和大量補(bǔ)液(24小時(shí)補(bǔ)液3000m1).家屬給患者服用某強(qiáng)力止瀉藥物.患者腹瀉停止,但逐漸出現(xiàn)腹脹,煩躁,頻繁嘔吐.4小時(shí)前出現(xiàn)頭暈,黑朦,乏力,出汗,心悸.2小時(shí)前突然大嘔血.既往史:3年前診斷為酒精性肝硬化,在醫(yī)生指導(dǎo)(zhǐdǎo)下,應(yīng)用保肝,利尿藥物維持治療.一年前