結(jié)核性腦膜炎診療和鑒別診療

結(jié)核性腦膜炎診斷與鑒別診斷福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科邢振anight306@126.com第1頁(yè)2023.09.02MR0219641第2頁(yè)概念由結(jié)核桿菌引起腦膜和脊髓膜旳非化膿性炎癥最常見(jiàn)旳神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病第3頁(yè)病理腦膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出、干酪樣壞死，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。蛛網(wǎng)膜下腔大量滲出物顱底匯集。顱神經(jīng)損害：Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ。腦實(shí)質(zhì)有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣壞死。第4頁(yè)病理腦血管初期急性動(dòng)脈炎，中晚期動(dòng)脈內(nèi)膜炎管腔閉塞腦軟化灶腦積水第5頁(yè)臨床體現(xiàn)分期初期（前驅(qū)期）1-2周結(jié)核中毒癥狀，性格變化，頭痛、嘔吐等。（腦脊液變化）中期（腦膜刺激期）1-2周結(jié)核中毒癥狀明顯，顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激征，顱神經(jīng)損害，植物神經(jīng)功能紊亂，偏癱。（腦脊液變化典型）晚期（昏迷期）1-3周

一般狀況極差，昏迷，驚厥，電解質(zhì)紊亂。第6頁(yè)臨床體現(xiàn)分型漿液型腦底腦膜炎型腦膜腦炎型脊髓型第7頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查CSF：無(wú)色或渾濁，毛玻璃樣，放置數(shù)小時(shí)間白色纖維膜壓力明顯增高（＞400mmH2O）重要為淋巴細(xì)胞反映蛋白升高（0.8-4.0g/L）糖逐漸減少，一般低于血糖50%，18-45mg/dl。氯化物減少肯定診斷根據(jù)CSF發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌（涂片染色或細(xì)菌培養(yǎng)）第8頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線或CT檢查PPD頭顱CT或MRI檢查第9頁(yè)MR影像特點(diǎn)腦膜病灶重要分布于基底池和外側(cè)裂，腦內(nèi)病灶大多位于皮層下區(qū)域，以粟粒型病灶居多。粟粒型結(jié)核性肉芽腫：T1WI與腦灰質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度相似，T2WI多呈點(diǎn)狀低信號(hào)或等信號(hào)，5mm下列粟粒灶多不伴灶周水腫。結(jié)核性膿腫形成時(shí)，DWI呈高信號(hào)。第10頁(yè)MR影像特點(diǎn)結(jié)核性肉芽腫形成干酪性壞死，T2WI上病灶呈低信號(hào),，增強(qiáng)掃描呈點(diǎn)狀或環(huán)狀強(qiáng)化。并發(fā)癥：腦干或基底節(jié)區(qū)腦梗死，腦積水，室管膜炎，顱神經(jīng)炎。第11頁(yè)M62Y，頭痛、發(fā)熱20余天。2023.6.16MR02124412023.7.11MR0212441A第12頁(yè)2023.10.15MR0203273HM64Y，頭痛、發(fā)熱4天。2023.3.5MR0203273粟粒型結(jié)核灶第13頁(yè)F15Y，頭痛10余天。2023.11.01MR0193655結(jié)核性室管膜炎第14頁(yè)2023.02.112023.02.182023.05.07左側(cè)腦室積水第15頁(yè)F1Y5M反復(fù)發(fā)熱13天，口角歪斜1周。2023.01.28MR0202328A腦梗死？2023.01.30第16頁(yè)2023.02.172023.03.31第17頁(yè)鑒別診斷第18頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病腦脊液變化第19頁(yè)化膿性腦膜炎臨床體現(xiàn)：起病急，進(jìn)展快，腦膜刺激征及顱高壓。CSF:外觀渾濁，細(xì)胞數(shù)多在1000×106/L，以中性粒細(xì)胞為主，蛋白升高，糖下降，可查到細(xì)菌。MR多體現(xiàn)腦膜增厚強(qiáng)化，局部積膿，DWI體現(xiàn)高信號(hào)。第20頁(yè)M1Y發(fā)熱4天，抽搐1次。2023.12.30MR0142849第21頁(yè)M25y頭痛、發(fā)熱10小時(shí)。2023.8.1MR0216799第22頁(yè)2023.8.15第23頁(yè)病毒性腦膜炎臨床體現(xiàn)：起病急，初期腦膜刺激征明顯，夏秋季多發(fā)，伴有病毒感染癥狀。CSF:壓力正?；蚵栽龈?，外觀無(wú)色透明，淋巴細(xì)胞為主，蛋白一般不超過(guò)1.0g/L，糖、氯化物正常。MR病灶多呈對(duì)稱性分布，病灶多位于皮層、皮層下、腦室腦白質(zhì)、丘腦及基底節(jié)區(qū)。多數(shù)病灶無(wú)強(qiáng)化，少數(shù)腦回樣強(qiáng)化。部分DWI體現(xiàn)高信號(hào)。第24頁(yè)M14Y發(fā)熱伴抽搐、人事不醒2月余。2023.9.23MR0220414第25頁(yè)F2Y發(fā)熱2天，抽搐半天。2023.5.19MR0209994單純病毒皰疹腦膜腦炎，近2周“皰疹性口腔炎”病史。第26頁(yè)2023.6.3第27頁(yè)F27Y頭痛、頭暈、行走不穩(wěn)20余天。2023.2.17MR0202373第28頁(yè)2023.3.62023.5.102023.6.7第29頁(yè)隱球菌性腦膜炎臨床體現(xiàn)：起病較緩，病程更長(zhǎng)。多有長(zhǎng)期使用抗生素、免疫克制劑史，發(fā)熱不明顯。顱內(nèi)壓明顯增高，頭痛劇烈。CSF:壓力增高，蛋白增高，糖明顯減少，墨汁染色可發(fā)現(xiàn)菌體。MR示腦溝及腦池呈線樣強(qiáng)化病灶。腦實(shí)質(zhì)病灶多呈斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，多呈片狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。中晚期可浮現(xiàn)腦積水體現(xiàn)。