鈣拮抗劑在高血壓治

關于鈣拮抗劑在高血壓治第1頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六治療高血壓首先必須

降壓達標

第2頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六高血壓的危害冠心病發(fā)生率/

1000PersonYears

AnnInternMed.1961;55:33-50.高血壓增加致殘率和致死率(Framingham研究)女性男性第3頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六2mmHg的血壓下降可使心血管危險降低超過40%61個前瞻性、觀察性研究的薈萃分析一百萬患者12.7million患者年

LewingtonSetal.Lancet.2002;360:1903–1913.平均收縮壓下降2mmHg卒中死亡風險下降10%IHD死亡風險下降7%第4頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六PaoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392降壓藥物預防腦卒中事件隨機組間收縮壓的差值（mmHg）CAPPPPEACEPROGRESSPROGRESSComCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-IALLHAT/ACE-IIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSYST-EURSTONEPREVENTCONVINCEMIDASINSIGHTNORDILSTOP2/CCBALLHAT/CCBINVESTNORDILSHELL.1.8-5051015-5051015ELISA卒中事件ORACEICCBPART-2LIKPDS39SCATNICOLEACTIONNICSVHAS

第5頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六不同年齡的缺血性心臟病風險與血壓關系Lewingtonetal.Lancet.2002;360:1903-1913.40-49years50-59years60-69years70-79years80-89years收縮壓Ageatrisk:IHDMortality(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)2561286432168421120140160180UsualSBP(mmHg)舒張壓IHDMortality(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)2561286432168421708090100110UsualDBP(mmHg)Ageatrisk:40-49years50-59years60-69years70-79years80-89yearsLowerIsBetter第6頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六對普通高血壓患者，均應嚴格控制：

SBP<140mmHg和DBP<90mmHg

對糖尿病和腎病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg

對老年人SBP<150mmHg和DBP<90mmHg

仍強調(diào)嚴格控制血壓降壓治療的目標（中國高血壓指南2005年修訂版）第7頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六鈣拮抗劑的臨床意義與地位第8頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六

鈣拮抗劑

特有的全面作用血管平滑肌的刺激與收縮機理血管平滑肌血管平滑肌收縮細胞內(nèi)信息傳導途徑第9頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六鈣拮抗劑的分類第一代:傳統(tǒng)型(多次給藥)

維拉帕米,地爾硫卓,硝苯地平,非洛地平第二代:新型釋放劑型(一天一次/二次)

維拉帕米SR,地爾硫卓CD,硝苯地平XL/GITS,

非洛地平ER第三代:長效型1.長

血漿

半衰期:

氨氯地平

2.長

受體

半衰期:

拉西地平等GrossmanEetalProgressinCardiovascularDiseases2004;47:34-57第10頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六鈣拮抗劑治療高血壓的優(yōu)勢老年和低腎素活性患者有較好降壓療效高鈉攝入不影響降壓療效非甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用在嗜酒的患者有顯著降壓作用適用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者抗動脈粥樣硬化作用第11頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六2007ESH-ESC：鈣拮抗劑增添優(yōu)先適應證

優(yōu)先適應證ESH/ESC指南2003年2007年老年單純收縮期高血壓心絞痛頸動脈粥樣硬化妊娠婦女左室肥厚黑人高血壓冠狀動脈粥樣硬化GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2007,25:1105-1187.第12頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六與其他類降壓藥相比，二氫吡啶類鈣拮抗劑沒有絕對禁忌癥，是臨床使用中較安全的一類降壓藥物絕對禁忌癥相對禁忌癥噻嗪類利尿劑痛風代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠β受體阻滯劑哮喘房室傳導阻滯（2或3度）外周動脈疾病、代謝綜合征、糖耐量異常、慢性阻塞性肺病、運動員或經(jīng)常鍛煉的患者鈣拮抗劑（二氫吡啶類）快速性心律失常、心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）房室傳導阻滯（2或3度）心力衰竭血管緊張素轉換酶抑制劑妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄血管緊張素受體拮抗劑妊娠、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄利尿劑（抗醛固酮劑）腎功能衰竭、高鉀血癥GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2007,25:1105-1187.第13頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六降壓達標的必然選擇

降壓藥物的聯(lián)合治療第14頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六Wolf-Maieretal.Hypertension2004;43:10–17*TreatedforhypertensionBPgoalis<140/90mmHgPatients(%)EnglandSwedenGermanySpainItalyChina中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀.衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計局,2004年10月12日USA約70%患者*降壓未達標第15頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六TargetBP(mmHg)Numberofantihypertensiveagents1Trial234AASK MAP<92UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80IDNT SBP<135/DBP<85ALLHAT SBP<140/DBP<90DBP,diastolicbloodpressure;MAP,meanarterialpressure;SBP,systolicbloodpressure.

BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.LewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-860.CushmanWCetal.JClinHypertens.2002;4:393-405.需要聯(lián)合治療以獲降壓達標第16頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六2007ESH-ESC指南：聯(lián)合治療成為最重要的治療策略為了達到降壓目標，大部分高血壓患者需要使用一種以上的降壓藥物。聯(lián)合治療被推薦可作為起始治療，特別是2級或3級高血壓患者，或總心血管風險處于高?；驑O高危的患者，并建議更快地調(diào)整劑量，以使病人盡快達到目標血壓。第17頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六高血壓藥物治療的目的減少總的心血管病死率和病殘率，而不僅僅是降低血壓抗高血壓治療的策略

降壓達標是手段，靶器官保護是關鍵第18頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六2007ESH-ESC指南：及時啟動藥物治療啟動藥物治療啟動藥物治療啟動藥物治療第19頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六單藥治療： 輕度高血壓 低度或中度心血管危險聯(lián)合治療： 2級或3級高血壓（BP≥160/100mmHg） 高度心血管危險（BP≥130/85mmHg） 極高度心血管危險（BP≥120/80mmHg）高度或極高度心血管危險：糖尿病 代謝綜合征≥3種心血管危險因素≥1種亞臨床器官損害：左心室肥厚 頸動脈粥樣硬化 動脈彈性減退 中度血清肌酐升高eGFR或Ccr降低 微量白蛋白尿/蛋白尿明確心血管病變或腎臟病變第20頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六聯(lián)合降壓治療的藥物選擇第21頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六2007ESH-ESC高血壓診治指南

利尿劑受體阻斷劑受體阻斷劑ACE抑制劑鈣拮抗劑血管緊張素受體阻斷劑(ARBs)GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2007,25:1105-1187.第22頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六ASCOT：收縮壓和舒張壓mmHg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5

β阻滯劑

利尿劑 CCBACEI137.7136.179.277.4Meandifference1.9mmHgLastvisitMeandifference2.7mmHgSBPDBP163.9164.194.894.586%患者接受聯(lián)合治療ASCOT=安格魯-斯堪的那維亞心臟預后試驗Dahl?fBetal.Lancet2005:

366;

895-906第23頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六ASCOT=安格魯-斯堪的那維亞心臟預后試驗;MI=心肌梗死;CHD=心血管疾病;CV=心血管.ASCOT:主要和次要終點有利于β阻滯劑+利尿劑有利于CCB+ACEI危險比總死亡主要終點非致死性MI和CHD所有冠心病事件:主要終點+新發(fā)心絞痛+致死性/非致死性心衰致死性/非致死性卒中所有CV事件和血管重建CV死亡率0.511.5終點P

值 0.005 0.12 0.0048

0.0007 <0.0001 0.0017Dahl?fBetal.Lancet2005:

366;

895-906第24頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六收縮壓mmHg月5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 10455709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075患者數(shù)ACEI/HCTZCCB/ACEI129.3mmHg130mmHg第30個月時，差值0.7mmHg,p<0.05(N=5713)(N=5733)ACCOMPLISH:CCB/ACEI降壓幅度優(yōu)于ACEI/HCTZKjeldsenSEetal.BloodPress.2008;17:260-269.INTERIMRESULTSMar08第25頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六基線控制率37.237.9ACEI/HCTZN=5733控制率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7控制定義為<140/90mmHg第30個月時，p<0.001ACCOMPLISH:CCB/ACEI血壓控制優(yōu)于ACEI/HCTZKjeldsenSEetal.BloodPress.2008;17:260-269.INTERIMRESULTSMar08第26頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六累積事件發(fā)生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)風險下降20%到發(fā)生第一次心血管事件的時間(天)P=0.0002ACEI/HCTZCCB/ACEI事件數(shù)650事件數(shù)526ACCOMPLISH:一級終點事件KaplanMeier曲線KjeldsenSEetal.BloodPress.2008;17:260-269.INTERIMRESULTSMar08第27頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六復合心血管發(fā)病率/死亡率首要事件伴/無冠脈重建術心血管硬終點

(CV死亡,非致死性MI,非致死性卒中)全因死亡RR

(95%)0.80(0.72–0.90)0.79(0.68–0.92)0.80(0.68–0.94)0.90(0.75–1.08)

0.51.02.02008年3月24日數(shù)據(jù)(ITT人群)CCB/ACEI更好ACEI/HCTZ更好ACCOMPLISH:一級終點及其他終點分析KjeldsenSEetal.BloodPress.2008;17:260-269.INTERIMRESULTSMar08第28頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六高血壓藥物治療的目的減少總的心血管病死率和病殘率，而不僅僅是降低血壓抗高血壓治療的策略

降壓達標是手段，靶器官保護是關鍵

CCB+

RAS抑制劑：1+1>2第29頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六期待更加卓越的鈣拮抗劑

——第三代高親脂性CCB樂息平第30頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六樂息平的藥代動力學吸收生物利用度3-59%分布蛋白結合率>90%代謝首過效應CYP450系統(tǒng)高排泄半衰期糞便排出(大約70%)13.2-18.7小時PaulLetal.Drugs2003;63:2327-2356第31頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六樂息平

傳統(tǒng)的DHP類鈣拮抗劑

第三代高親脂性長效CCB樂息平：高膜親和作用機制第32頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六幾小時之后傳統(tǒng)的DHP類鈣拮抗劑樂息平

樂息平

第三代高親脂性長效CCB樂息平：高膜親和作用機制第33頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六a拉西地平2-4mg/d(n=11)安慰劑

(n=10)SBP(mmHg)HR(bpm)DBP(mmHg)7 12 1824 6100200180160140120601201008012010080ZitoMetal,JHyperten9(Suppl.3):S79-S83,1991小時

老年高血壓患者中，樂息平24小時高質(zhì)量平穩(wěn)降壓，有效

控制清晨血壓，且對心率影響不大7 1218 24 67 1218 24 6小時小時本研究患者的平均年齡：78.2±5.1歲第34頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六樂息平的高T/P比值峰谷收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)99%

0-5-10-15-20-25安慰劑

4mg

89%

0-5-10-15-20-25MeredithPAetal.

JCardiovascPharmacol1997;30Suppl.2:S10-4.第35頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六50150基線樂息平比氨氯地平降壓更有效（8周時）200100**(4mg/d)(n=40)(10mg/d)(n=40)拉西地平氨氯地平仰臥位血壓（mmHg)8周D.Lombardoetal.JCardiovascPharmacol1994;23(Suppl5):S98-S100.P<=0.011771791041048494155165第36頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六SpiekerCetal.JCardiovascPharmacol1995;25(Suppl3):s23–s26.N=2,12720015010002030401050收縮壓舒張壓周

樂息平長期有效平穩(wěn)控制血壓血壓值（mmHg）第37頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六月月MalaccoE,

etal.BloodPressure.2003;12:160-167.SystolicHypertensionintheElderly:LacidipineLong-Term

study(SHELL)顯示：在80歲及以上老年高血壓患者中樂息平

長期降壓的有效性

第38頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六IC50

(nmol)7004003002001000500600維生素E拉西地平維拉帕米ZanchettiA.Lacidipine.TheMonograph.Milan:AdisInternational,1997氨氯地平尼莫地平硝苯地平IC50=獲得50%最大可能抑制作用所需劑量樂息平的抗氧化作用強于其他CCB，是其抗動脈粥樣硬化的作用機制之一第39頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六CBMmax平均變化(mm)P=0.0073(mm/年)(mm/年)*-40%-38%*

最終結果減去基線值ELSA研究顯示：樂息平顯著延緩無癥狀頸動脈粥樣硬化的進展在完成試驗人群中進行IMT年進展率的比較，樂息平?

組CBMmax比對照組阿替洛爾降低40%ZanchettiA.etalCirculation.2002;106:2422-2427(n=764)(n=755)第40頁，共45頁，2022年，5月20日，11點59分，星期六1.0ELSA研究：樂息平組心腦血管事件和死亡的相對危險較阿替洛爾顯示降低趨勢

心肌梗塞卒中所有死亡住院期心絞痛其他次要心血管事件所有嚴重不良事件樂息平(n=1,177)阿替洛爾(n=1,157)171433171130主要心血管事件心血管死亡8201189274131727186樂息平

較好阿替洛爾較好相對危險性及95%