鎖骨下靜脈穿刺術(shù)

關(guān)于鎖骨下靜脈穿刺術(shù)第1頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六深靜脈穿刺目的迅速開通大靜脈通道，便于輸液、輸血等搶救治療。監(jiān)測中心靜脈壓，指導(dǎo)補液量。靜脈輸注低滲、高滲及刺激性溶液（高能營養(yǎng)、化療藥物等）需長期補液及（或）外周靜脈條件差的患者。靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療：如進行血液透析或血漿置換過濾（血濾）、靜脈支架的放置等。腫瘤病人常常是通過中心靜脈進行化療，為了保護外周血管并防止化療藥物的外滲而引起的皮膚壞死。第2頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六適應(yīng)證

各類休克病人脫水、失血和血容量不足大量輸血、換血療法靜脈輸血、給藥和靜脈高能營養(yǎng)心血管及其他大而復(fù)雜的手術(shù)年齡>70歲行腹部中等以上手術(shù)缺乏外周靜脈通道或條件不好放置起搏導(dǎo)管第3頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六禁忌證

躁動不安不易配合的患者呼吸急促而不能取平臥位的患者胸膜頂上升的肺氣腫患者鎖骨或第一肋骨骨折的患者、血氣胸患者，避免行頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺局部皮膚感染者，應(yīng)另選穿刺部位穿刺靜脈有血栓形成者嚴重血小板減少或凝血功能障礙者，應(yīng)避免行鎖骨下靜脈穿刺。第4頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)-1鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長3~4cm，直徑1~2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。近胸骨角約右側(cè)，兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。第5頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六第6頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六第7頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)-2鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌；后方則為鎖骨下動脈，動、靜脈之間由厚約5mm的前斜角肌隔開；下方為第1肋，內(nèi)后方為胸膜頂。鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm，該靜脈的管壁與頸固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及鎖骨下筋膜鞘等結(jié)構(gòu)相愈著，因而位置恒定，不易發(fā)生移位，有利于穿刺。在鎖骨近心端，鎖骨下靜脈有一對靜脈瓣，可防止頭臂靜脈的血液逆流。

第8頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)-3

左側(cè)較粗的胸導(dǎo)管及右側(cè)較細的淋巴管在靠近頸內(nèi)靜脈的交界處進入鎖骨下靜脈上緣，右側(cè)頭臂靜脈在胸骨柄的右緣下行，與跨越胸骨柄后側(cè)的左頭臂靜脈匯合。左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管時需注意切勿損傷胸導(dǎo)管，從而引起乳糜胸等嚴重并發(fā)癥。

第9頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)-4

在靠近胸骨角后側(cè)，兩側(cè)頭臂靜脈匯合成上腔靜脈，鎖骨中1/3段矢狀切面觀，胸膜頂在鎖骨下動脈的后下側(cè)及鎖骨下靜脈的后側(cè)。第10頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六體位準備仰臥位頭低位15o肩背部墊高頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)第11頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六體位準備一般情況較好的病人取仰臥位，肩部墊枕，頭后仰15o，并偏向?qū)?cè)。穿刺側(cè)肩部略上提外展，鎖骨突出并使鎖骨與第1肋骨之間的間隙擴大，靜脈充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人應(yīng)采用頭低腳高位。心功能不全者可采用半臥位。

第12頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六物品準備肝素水2-4U/ml(NS500ml＋肝素1000~2000U)皮膚消毒物品2%的利多卡因5ml中心靜脈導(dǎo)管包三通、肝素帽壓力傳感器、沖洗裝置第13頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六穿刺前準備帶口罩、帽子、無菌手套嚴格遵守無菌原則消毒，鋪洞巾肝素鹽水沖洗導(dǎo)管、并排空空氣檢查導(dǎo)引鋼絲有無彎折第14頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六穿刺點的選擇第15頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六穿刺點的選擇（鎖骨上入路）穿刺點選在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣與鎖骨上緣相交角的尖部向外0.5~1.Ocm處。從解剖角度上講，以右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺為宜。第16頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六穿刺點的選擇（鎖骨下入路）穿刺點選在鎖骨中點或鎖骨中外1/3處，下方1-2cm。第17頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六局部麻醉：2%利多卡因，皮下、鎖骨骨膜麻醉第18頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六針尖指向胸骨上窩，緩慢進針并持續(xù)保持針管內(nèi)負壓第19頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六回抽見血后，根據(jù)血液顏色深淺、有無搏動判斷是否進入鎖骨下靜脈第20頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六放入導(dǎo)引鋼絲至三格，拔出穿刺針。此過程中需注意固定、避免鋼絲彎折。然后擴皮第21頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六沿導(dǎo)引鋼絲放置深靜脈導(dǎo)管，置入長度在15cm左右。第22頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六拔出鋼絲，將含有肝素的NS針筒回抽空氣并檢驗導(dǎo)管是否通暢，再將NS注入避免導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。第23頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六固定導(dǎo)管第24頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六穿刺要點針尖應(yīng)指向鎖骨與胸鎖乳突肌交角尖部方向，即指向胸鎖關(guān)節(jié)處。進針的深度通常為4.0~6.5cm，應(yīng)隨病人胖瘦而定。操作者要邊進針邊抽吸，見回血后再稍插入少許即可。

第25頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六穿刺置管注意事項嚴格無菌操作，嚴防感染。不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。對于低血容量的病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。穿刺方向始終朝向胸鎖關(guān)節(jié)，不可指向后下方，以免損傷胸膜及肺。鎖骨下靜脈離心臟較近，當右心房舒張時，其壓力較低，操作與輸液時要嚴防空氣進入發(fā)生氣栓。第26頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六病人應(yīng)取頭低位穿刺，且因吸氣可能形成負壓，因此插管時囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。導(dǎo)管插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注肝素鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。導(dǎo)管固定要牢固，以防脫出。液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢，應(yīng)仔細檢查導(dǎo)管固定是否恰當、有無打折或移動。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時應(yīng)考慮在對側(cè)重新置管。

第27頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六并發(fā)癥

感染出血、血腫氣胸和血胸靜脈血栓空氣栓塞心律失常神經(jīng)和淋巴管損傷第28頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六臨床意義中心靜脈壓升高補液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動脈高血壓正壓通氣和高呼氣末正壓中心靜脈壓降低血容量不足：失血，缺水血管擴張血管舒縮功能失常：敗血癥第29頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六

CVP與血壓變化的關(guān)系及處理CVP

BP

原因

處理低低

有效血容量不足，休克

充分補液低正常

心縮力良好，血容量不足

適當補液，改善心功能高低

心功能不全或血容量相對過多

限制輸液，強心高正常

容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高

擴張血管

正常高血管收縮，循環(huán)阻力增加適當擴管

正常低

心功能不全或容量不足

補液試驗

注：補液試驗：在5~10分鐘內(nèi)快速輸液100~200ml，如CVP不升高、血壓升高，提示血容量不足，如CVP立即上升0.3~0.5kpa，提示心功能不全。第30頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六常見問題與處理導(dǎo)絲放置困難導(dǎo)絲進入頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管放置困難導(dǎo)絲拔出困難出血心律失常第31頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六一、導(dǎo)絲放置困難穿刺針進入血管,抽推血液進出順暢,但卻不能推送導(dǎo)絲進入血管,多因為穿刺針頭的落點不一定正巧在血管的中央,而是偏向一側(cè),血管壁堵住針頭造成,遇到這種情況不能用暴力強行推進,可調(diào)整針尖方向,再放置導(dǎo)絲.通過壓低穿刺針桿使之靠近胸壁,此時針頭則上抬,可解決血管后壁堵住針頭使導(dǎo)絲不能放置的情況.同樣可分別通過上抬針桿、左偏、右偏解決相應(yīng)問題.送入導(dǎo)絲時可同時輕微捻轉(zhuǎn)J型頭導(dǎo)絲使之前進,如此幾次應(yīng)能成功.第32頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六一、導(dǎo)絲放置困難針尖只部分進入血管內(nèi),雖可抽得回血,但導(dǎo)絲送入會有困難,此時可稍推進注射器,邊推邊抽,若仍可抽出血液,即可順利置入導(dǎo)絲;若稍推進注射器則無血液抽出,說明針頭穿破血管,可稍退針管即可見血液涌入,證明針頭完全在血管內(nèi).第33頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六一、導(dǎo)絲放置困難導(dǎo)絲已進入血管.①導(dǎo)絲推也推不動,撥也撥不出,多考慮導(dǎo)絲在血管內(nèi)打折造成,可連同針管稍退出一點,多能解決問題,若仍不行則只有連同穿刺針與導(dǎo)絲一同撥出,重新穿刺.②導(dǎo)絲進入血管3~125px時,不能繼續(xù)推進,但能后退,多考慮鎖骨下靜脈迂曲及靜脈內(nèi)膜嵴形成之故,靜脈內(nèi)膜嵴是指頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈交界處在靜脈腔內(nèi)出現(xiàn)向頭臂靜脈入口方向的嵴狀內(nèi)膜突起,其形態(tài)大多呈月芽狀,游離緣較基底部為薄.在靜脈角內(nèi)有19%的可見到內(nèi)膜嵴,28%的頸內(nèi)靜脈出口瓣膜降入靜脈角的腔內(nèi),這兩種情況均可影響頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈的有效出口徑及靜脈血的回流,也增加了靜脈置管時操作損傷瓣膜和內(nèi)膜嵴的可能.在向血管內(nèi)插送導(dǎo)引鋼絲時,一旦遇到阻力決不能再往前送,應(yīng)首先拔出導(dǎo)絲,觀察導(dǎo)絲是否有損傷,再抽吸穿刺針驗證針頭是否在血管里,對彎曲血管應(yīng)使用小彎或大彎J形導(dǎo)絲.如果仍有阻力,可通過穿刺針注射少量造影劑在透視下觀察,這有助于正確判斷血管走向以及血管彎曲的部位和范圍.確定插入導(dǎo)絲或?qū)Ч芾щy的原因后,可采用鎖骨下靜脈遠端穿刺、鎖骨上靜脈穿刺、導(dǎo)絲導(dǎo)管塑形等措施。第34頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六二、導(dǎo)絲進入頸內(nèi)靜脈鋼絲進入血管出現(xiàn)阻力,稍稍有力后,則能繼續(xù)推進卻有導(dǎo)絲在粗糙的沙紙上磨擦的感覺,這是由于導(dǎo)絲彎曲較大,與針口之間磨擦造成的.此時如果置管,以后經(jīng)x線證實多進入了頸內(nèi)靜脈,但將導(dǎo)絲稍退出后,使患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè),穿刺針斜面向下,針尖指向甲狀軟骨下方或環(huán)狀軟骨處,再繼續(xù)推送導(dǎo)絲,往往多能避免進入頸內(nèi).第35頁，共39頁，2022年，5月20日，12點19分，星期六三、導(dǎo)絲放置困難導(dǎo)引鋼絲放置成功后,用擴張器擴張皮膚及皮下軟組織,通常情況下,只需擴張皮膚即可放置導(dǎo)管了,因往下擴張?zhí)嘁讚p傷血管造成血腫.但在少數(shù)情況下可造成放置導(dǎo)管困