重癥肺炎護理個案

關于重癥肺炎護理個案第1頁，共22頁，2022年，5月20日，11點40分，星期六23點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本主要內容個案護理總結1疾病概況第2頁，共22頁，2022年，5月20日，11點40分，星期六肺炎是全球致死率排名第三的疾病，僅次于腫瘤和心血管疾病。而重癥肺炎是肺炎死亡的主要原因。重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。重癥肺炎--定義第3頁，共22頁，2022年，5月20日，11點40分，星期六4COPD等病因通氣障礙換氣障礙缺氧和（或）二氧化碳潴留病理生理紊亂的綜合征或呼吸衰竭呼吸衰竭--定義Ⅱ型呼衰系肺泡通氣不足所致，缺氧伴CO2潴留PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg。第4頁，共22頁，2022年，5月20日，11點40分，星期六

病因

肺炎是肺實質的急性炎癥，引起肺炎的原多，最常見的包括感染、化學、物理和免疫原性

損傷。

常見病原體為病毒和細菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可導致肺炎。細菌感染的有肺炎鏈球菌(肺炎雙球菌)、葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌。此外還有支原體、真菌和原蟲等。病原體多由呼吸道入侵，也可經血行入肺。第5頁，共22頁，2022年，5月20日，11點40分，星期六病理生理病原體入侵肺,引起肺泡腔內充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導致低氧血癥及二氧化碳儲留，重癥可產生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲留及毒血癥可導致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質紊亂。第6頁，共22頁，2022年，5月20日，11點40分，星期六診斷標準1、癥狀：病初期可有發(fā)熱，咳嗽，流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱可達39～40℃，鐵銹色痰胸部往往有劇烈的刀割樣銳痛或針刺佯疼痛,重癥肺炎常出現(xiàn)不同程度的心慌、呼吸困難和紫紺加重；嚴重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷2、體征：早期體征不明顯，呼吸淺、快、嚴重時出現(xiàn)呼吸急促，三凹征，鼻翼扇動，口唇青紫；肺部可聞到中、小濕羅音第7頁，共22頁，2022年，5月20日，11點40分，星期六個案介紹患者，男性，81歲，因9年余前靜息狀態(tài)下反復訴頭暈，呈頭部昏沉感，頭顱MR提示額葉深部、半卵圓中心多發(fā)梗塞，給予改善腦循環(huán)治療后，患者癥狀好轉并于省中醫(yī)長期接受康復理療，于2010年10月初，家屬發(fā)現(xiàn)患者意識突發(fā)轉差，呼之能應，肢體乏力無加重，無肢體麻木，無頭暈、頭痛，無噴射性嘔吐、暈厥跌倒等，遂到省中醫(yī)醫(yī)院急診治療，急查頭顱CT提示“右基底節(jié)腔隙性腦梗塞”，經治療后癥狀緩解，繼而堅持康復理療，但反復訴右側肢體乏力明顯，現(xiàn)為進一步診治收入綜合病科五病區(qū)?；颊唛L期臥床，反復肺部感染。2周前患者再次出現(xiàn)咳嗽，咳少許白粘痰，伴氣促，無畏寒、發(fā)熱，2017-6-19出現(xiàn)少尿，指尖血氧度下降，血氣提示II型呼吸衰竭，予加強利尿及擴冠治療。復查血象示白細胞總數(shù)11.30×10^9/L、中性粒細胞百分比90.80%，予加用美羅培南抗感染治療。2017-6-22患者再次出現(xiàn)心率增快伴氣促，指尖血氧飽和度下降至65%左右，與家屬交代病情后，患者家屬同意轉ICU進一步搶救治療。轉入后予氣管插管接呼吸機輔助通氣，并予咪達唑侖鎮(zhèn)靜，硝酸甘油維持，繼續(xù)予美羅培南抗感染。2017-6-26降級為哌拉西林他唑巴坦，并予患者引流胸腔積液。第8頁，共22頁，2022年，5月20日，11點40分，星期六病情介紹-基本資料姓名：邱耕儉性別：男年齡：81歲住院號：D840469入院類型：轉入入院方式：車床轉入時間：2017-06-22職業(yè)：離休干部過敏史：無既往史：多發(fā)腔隙性腦梗死，冠心病，穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅳ級，高血壓3級，老年性癡呆，帕金森綜合征，慢性腎臟病3期，地中海貧血，缺鐵性貧血，肩關節(jié)退行性變，前列腺增生癥第9頁，共22頁，2022年，5月20日，11點40分，星期六

1雙肺聽診呼吸音弱，未聞及干濕羅音；心率80次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。右上肢有不自主震顫，右側手掌大小魚際萎縮，呈爪型，右側上肢感覺減退，無杵狀指（趾），無肌肉壓痛，未見下肢靜脈曲張，雙足背動脈搏動減弱。四肢肌張力稍高、肌力Ⅳ+級，生理反射減弱，病理反射未引出。四肢肢體輕度浮腫。2點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本全身體查：體溫：37℃，脈搏：80次/分，呼吸：24次/分，血壓：125/60mmHg,

持續(xù)呼吸機輔助通氣，指尖血氧100%，咪達唑侖鎮(zhèn)靜狀態(tài)，臥位，發(fā)育正常，營養(yǎng)較差，檢查不能合作。病情介紹-體格檢查

第10頁，共22頁，2022年，5月20日，11點40分，星期六輔助檢查：2017-6-22胸片：雙肺野較多滲出，病變較前有所進展，建議治療后復查?？紤]雙側胸腔積液。心影增大；主動脈硬化。2017-6-25B超：雙側胸腔積液，并定位，心臟彩超示雙房左室擴大，主動脈增寬并中度主動脈瓣返流，中度二尖瓣返流，重度二尖瓣返流，重度肺動脈高壓，左室收縮功能正常，左室舒張功能減退。2017-7-10床邊超聲示雙下肢動脈閉塞癥3級。2017-7-11胸片示雙肺滲出灶病變較前有所吸收，考慮雙側胸腔積液較前稍吸收。2017-7-12B超：雙側胸腔少量積液。第11頁，共22頁，2022年，5月20日，11點40分，星期六實驗室檢查血常規(guī)：6-236-266-286-307-37-4WBC5.717.628.508.326.285.65RBC2.913.13.013.052.902.80HGB697271716766PLT134125110109103105第12頁，共22頁，2022年，5月20日，11點40分，星期六電解質：6-246-266-286-307-3鉀離子3.383.444.554.624.45鈉離子147.3142.4145.7147.3149.9鈣離子2.202.082.061.981.86血糖5.415.535.565.014.72肌酐100.8109.4130.8137.7124.36-236-287-3白蛋白26.127.424前白蛋白0.1140.1470.182第13頁，共22頁，2022年，5月20日，11點40分，星期六血氣分析：6-236-307-4PH7.4487.4307.410PCO246.942.337.6PO280.3152170HCO331.927.623.4BE7.13.4-0.4乳酸2.01.10.82017-6-30痰培養(yǎng)示多重耐藥銅綠假單胞菌。2017-7-4痰培養(yǎng)示嗜麥芽窄食單胞菌。第14頁，共22頁，2022年，5月20日，11點40分，星期六診療過程2017-6-22患者再次出現(xiàn)心率增快伴氣促，指尖血氧飽和度下降至65%左右，轉ICU進一步搶救治療。轉入后予氣管插管接呼吸機輔助通氣并予咪達唑侖鎮(zhèn)靜，硝酸甘油維持，予霧化解痙及甲強龍治療，繼續(xù)予美羅培南抗感染。2017-6-26降級為哌拉西林他唑巴坦，并予患者引流左側胸腔積液。2017-6-28拔除左側胸腔引流管。2017-6-29行右側胸腔引流術。繼續(xù)哌拉西林加左氧氟沙星抗感染，予加強祛痰、解痙、護胃、抗心衰、營養(yǎng)支持等對癥治療，維持水、電解質、酸堿平衡。2017-7-13暫停呼吸機輔助通氣，拔除氣管插管。2017-7-17患者轉科。第15頁，共22頁，2022年，5月20日，11點40分，星期六護理評估1234管道：胃管、

尿管、PICC、氣管插管壓瘡評分24分，骶尾及兩側髖部皮膚受壓后易紅一般情況：神志咪達唑侖鎮(zhèn)靜狀態(tài)，，體型一般，咳嗽咳痰，不能自主咳出，長期臥床，二便暢心理社會支持：良好第16頁，共22頁，2022年，5月20日，11點40分，星期六護理評估67生活自理程度：不能自理，ADL評分0分尿量開始少，經托拉塞米治療，抗心衰，抗感染后，尿液恢復，50ml/h5營養(yǎng)：持續(xù)胃管內進食無明顯儲留，營養(yǎng)較差第17頁，共22頁，2022年，5月20日，11點40分，星期六相關因素護理預期目標評價氣體交換受損呼吸道的分泌物過多肺部感染CO2潴留與肺功能減弱，雙肺胸腔積液有關病人呼吸道通暢脈氧90%以上保持病室空氣清新、溫濕度適宜協(xié)助病人排痰氧療/呼吸機輔助呼吸病情觀察遵醫(yī)囑抗炎祛痰治療給予機械排痰病人呼吸道通暢，SPO2＞90%。第18頁，共22頁，2022年，5月20日，11點40分，星期六提出護理問題及措施護理問題2有感染的危險：與留置引流管、PICC、尿管，上呼吸機致肺部感染有關護理目標未發(fā)生感染護理干預1.加強手衛(wèi)生，在接觸導管時注意無菌原則，做好床旁隔離，防交叉感染。2.保持引流管固定通暢，不可隨意抬高引流袋高度，正確銜接妥善固定引流管將留有足夠長度的引流管固定在床緣上，引流管長度要適宜，引流瓶放置低于胸腔水平面60～100cm，以免因翻身、牽拉等而發(fā)生疼痛或引流管脫出，以免引起引流液回流造成逆行感染。3.更換引流袋時應嚴格遵守無菌操作原則，夾閉胸腔引流管，維持好引流系統(tǒng)的密封引流瓶口應旋緊，所有接頭處應緊密連接，要防止氣體進入胸腔造成氣胸和肺膨脹不全。4.監(jiān)測體溫，發(fā)熱及時對癥處理。5.搖高床頭30-45°，及時清倒呼吸機管路積水，吸痰操作時無菌操作，每周更換呼吸機管道，做好口腔護理，棉球不要過濕，防止氣管吸入氯化鈉注射液而發(fā)生吸入性肺炎。評價患者7-4至7-5T37-37.5℃，痰培養(yǎng)多重耐藥菌，WBC正常。第19頁，共22頁，2022年，5月20日，11點40分，星期六護理問題3營養(yǎng)失調：低于機體需要量護理目標維持出入量平衡，維持機體需要量護理干預1.正確評估患者營養(yǎng)篩查風險評估單，必要時請營養(yǎng)科會診。2.腸內營養(yǎng)：TPF500ml、TPF-T400ml3.腸外營養(yǎng)：氨基酸200ml、J長鏈脂肪乳250ml4.監(jiān)測血糖，，控制血糖在正常范圍內。5.在實施腸內營養(yǎng)時，循序漸進，從少到多，從慢到塊的原則，搖高床頭防誤吸，觀察有無腹瀉、腹脹等胃腸道反應，定時回抽胃液判斷胃液潴留，觀察大、小便情況。6.定期監(jiān)測患者生化全套，觀察營養(yǎng)評估指標。

評價患者出入量基本平衡，無明顯消瘦，無嘔吐誤吸，但是白蛋白數(shù)值未提高。提出護理問題及措施第20頁，共22頁，2022年，5月20日，11點40分，星期六護理問題4潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損、深靜脈血栓

護理目標保持皮膚完整性，