妊娠合并甲狀腺疾病

妊娠合并甲狀腺疾病

第一頁，共四十頁。

內(nèi)容妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥第二頁，共四十頁。概述

第三頁，共四十頁。血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加腎臟對碘清除率增加妊娠期母體TH產(chǎn)生和代謝的變化第四頁，共四十頁。TBG對妊娠期TH水平的影響TBG在排卵后第20天開始升高，20-24周達(dá)高峰，維持到產(chǎn)后數(shù)周

TBG水平是非妊娠時的1.5-2倍血清TT4和TT3增加

血清TT4水平是非妊娠時的1.5-2倍MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.第五頁，共四十頁。HCG對妊娠期TH水平的影響HaradaA,JClinEndocrirolMetab,1979第六頁，共四十頁。HCG對妊娠期TH水平的影響血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.第七頁，共四十頁。妊娠與甲狀腺功能減退癥第八頁，共四十頁。概述

甲狀腺功能減低月經(jīng)紊亂、影響生育，能妊娠者多病情輕，妊娠期甲狀腺的發(fā)病率約為2.5%，其中以亞臨床甲減為主。癥狀無特異性，但可造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、并發(fā)妊娠期高血壓、并可影響胎兒的神經(jīng)精神發(fā)育。因此，妊娠期甲減需要治療。第九頁，共四十頁。概述妊娠后由于雌激素水平升高使血清甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）增高到峰值，達(dá)妊娠前的2-3倍；TBG增高導(dǎo)致TT4和TT3水平升高，妊娠16周時TT4和TT3即可升高到非妊娠的1.5倍。人絨毛膜促性腺激素（HCG）具有促甲狀腺激素（TSH）樣活性，對孕婦的甲狀腺有刺激作用，使激素合成增加，進(jìn)而抑制TSH水平；大約10-12周時，HCG水平達(dá)峰值，而同時TSH降至最低水平。妊娠早期血清HCG正常值為38-173IU/ml，一般來說HCG＞200IU/ml才有可能發(fā)生妊娠暫時性甲亢。對那些妊娠早期發(fā)生嚴(yán)重妊娠嘔吐的患者，應(yīng)該同時測定甲狀腺激素和血清HCG水平。第十頁，共四十頁。診斷1、病史：妊娠前有甲狀腺疾病史，如慢甲炎、甲狀腺手術(shù)史或放射性碘治療史。2、臨床表現(xiàn)：無特異性，可表現(xiàn)為疲勞、畏寒、便秘、眼瞼腫脹、語言緩慢、精神活動遲鈍等。甲狀腺可腫大或正常。第十一頁，共四十頁。診斷

妊娠伴甲減

妊娠前確診甲減妊娠期初診甲減妊娠期甲減的診斷

臨床甲減：TSH升高(大于2.5mIU/L)，TT4/FT4降低。(TSH＞10mIU/L，F(xiàn)T4正?；蚪档?

亞臨床甲減：TSH升高（2.5-10mIU/L），TT4/FT4正常低T4血癥：TSH正常（），TT4/FT4降低FT4參照范圍：孕早期1.13+-0.23ng/dl，孕中期0.92+-0.30ng/dl，孕晚期0.86+-0.21ng/dl。第十二頁，共四十頁。血清TSH在診斷中的應(yīng)用目前尚沒有孕期特異性的TSH參考范圍妊娠早期TSH參考范圍應(yīng)該低于非妊娠人群30-50%正常人TSH參考范圍部分學(xué)者提出2.5mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍的上限MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.HollowellJG,Thyroid,2005,15:72-76.JClinEndocrinMetab.2007第十三頁，共四十頁。血清TT4/FT4在診斷中的應(yīng)用目前尚沒有孕期特異性的TT4/FT4參考范圍FT4波動較大，受檢測方法影響，不推薦使用TT4濃度增加穩(wěn)定，約為非妊娠時的1.5倍國際上推薦應(yīng)用TT4評估妊娠期甲狀腺功能低T4血癥的診斷：TSH正常（）TT4低于100nmol/L（7.8μg/dL）DemersLM,ClinEndocrinol(Oxf),2003,58:138-140.MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.第十四頁，共四十頁。母體甲減對妊娠和胎兒的影響發(fā)病率（%）正常對照臨床甲減妊高癥3.811.6自然流產(chǎn)3.38.0早產(chǎn)3.49.3圍產(chǎn)期死亡0.98.1低體重兒6.822臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)癥危險更大亞臨床甲減妊娠并發(fā)癥的危險性是否升高結(jié)論不一StephenH.Thyroid2005,15(1):60-71.第十五頁，共四十頁。母體甲減對后代智力的影響JamesHaddowetalNEnglJMed1999;341:549-55

病例對照P值例數(shù)62124TSH(mU/l)13.2±0.3*1.4±0.2<0.001TT4(ug/dl)7.4±0.1*10.6±0.1<0.001FT4(ng/dl)0.71±0.1*0.97±0.07<0.001TPOAb(%)77*14<0.001妊娠17周婦女回顧性甲狀腺功能分析第十六頁，共四十頁。母體甲減對后代智力的影響韋氏兒童智力量表測定7-9歲兒童的智商124名對照組孕婦的后代智商分值107±1248名未治療甲減孕婦的后代智商分值10014名已治療甲減孕婦的后代智商分值111妊娠婦女未診斷的甲減會對后代神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響；如果對妊娠合并甲減者給予L-T4治療，兒童智力將不被影響JamesHaddowetalNEnglJMed1999;341:549-55第十七頁，共四十頁。母體甲減對后代智力的影響

在妊娠12周時母體低T4血癥（血清FT4低下,TSH正常（0.15-2.0mIU/L)），其后代在1歲、2歲時的智力發(fā)育和運(yùn)動能力評分均低于正常對照

病例

對照P值1歲智力發(fā)育運(yùn)動能力9591105990.0040.022歲智力發(fā)育運(yùn)動能力98921061020.020.005Pop，etal.Clinicalendocrinology,2003,282.第十八頁，共四十頁。治療

L-T4為首選替代治療藥物L(fēng)-T4治療目標(biāo)和劑量調(diào)整妊娠前確診甲減，調(diào)整L-T4劑量，TSH正常再懷孕妊娠期間，L-T4劑量較非妊娠時增加30%-50%妊娠期間診斷甲減，即刻治療，L-T42.0μg/kg/d依據(jù)妊娠妊娠特異的TSH正常范圍，調(diào)整L-T4劑量有學(xué)者建議TSH2.5mIU/L作為補(bǔ)充L-T4的目標(biāo)值MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.JClinEndocrinMetab.2007第十九頁，共四十頁。如果調(diào)整L-T4劑量，每2-4周測定TSH達(dá)標(biāo)的時間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）TSH達(dá)標(biāo)以后，每6-8周監(jiān)測TSH、FT4和TT4亞臨床甲減妊娠婦女是否治療目前尚無一致意見L-T4應(yīng)當(dāng)避免與離子補(bǔ)充劑、含離子多種維生素、鈣劑和黃豆食品等同時攝入，應(yīng)間隔4小時以上MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.治療

第二十頁，共四十頁。治療左旋甲狀腺治療目標(biāo)是使母體的血清促甲狀腺激素值在妊娠特異的參照范圍之內(nèi)：妊娠1期，；妊娠2期，0.2-3.0mIU/L;妊娠3期。第二十一頁，共四十頁。篩查對妊娠婦女做TSH常規(guī)篩查意見不一主張者：AACE

鑒于甲減和輕度甲減對后代的危害

反對者：ATA

鑒于目前缺乏大規(guī)模前瞻性研究結(jié)果ConsensusStatement#2ATAStatementThyroid,2005,15:77-79.Ladenson,PW.ATAguidelinesArchInternMed,2000,160:1573-1575.第二十二頁，共四十頁。產(chǎn)科處理

無特殊，一般能耐受分娩。新生兒出生后查臍帶血甲功，監(jiān)測新生兒甲狀腺功能。第二十三頁，共四十頁。預(yù)防

一致的觀點(diǎn)：對甲減的高危人群做妊娠前的篩查甲減的高危人群包括有甲狀腺疾病個人史和家族史者有甲狀腺腫和甲狀腺手術(shù)切除和131I治療史者既往發(fā)現(xiàn)血清TSH增高或甲狀腺自身抗體陽性者有其他自身免疫性疾病個人史和家族史者

ConsensusStatement#2ATAStatementThyroid,2005,15:77-79.Ladenson,PW.ATAguidelinesArchInternMed,2000,160:1573-1575.JClinEndocrinMetab.2007第二十四頁，共四十頁。妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥第二十五頁，共四十頁。病因

主要包括兩種類型妊娠一過性甲狀腺毒癥（gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT），與hCG濃度增高有關(guān)妊娠Graves病，與甲狀腺自身免疫異常有關(guān)GTT是妊娠早期甲亢最常見的原因第二十六頁，共四十頁。妊娠一過性甲狀腺毒癥臨床特點(diǎn)

常在妊娠前三個月發(fā)生是一種hCG相關(guān)性甲亢,hCG增高的水平與病情的程度相關(guān)無自身免疫性甲狀腺疾病史

TRAb及TPOAb陰性甲狀腺功能的改變多為暫時性妊娠劇吐一過性甲亢（THHG）：伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴(yán)重時出現(xiàn)脫水和酮癥KimuraM,etal.ClinEndocrinol.1993

第二十七頁，共四十頁。診斷與鑒別診斷

疑診甲亢：體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息時心率在100次/分確診甲亢：血TSH<0.3mIU/L，T3或T4升高鑒別甲亢原因：

GTT：一過性，不需治療妊娠Graves?。号R床表現(xiàn)妊娠前5個月癥狀加重，后5個月癥狀減輕第二十八頁，共四十頁。妊娠期甲亢的危害母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤早剝胎兒：宮內(nèi)生長停滯、早產(chǎn)兒、死胎先天畸形、新生兒死亡足月小樣兒：是正常妊娠婦女的9倍新生兒甲亢：GD孕婦中患病率1-2％MillarLK.ObstetGynecol,1994,84:946–949.MomotaniN.JClinEndocrinolMetab,1997,82:3633-3636.第二十九頁，共四十頁。342例甲亢患者妊娠結(jié)果ATD治療組手術(shù)治療組未治療組總樣本數(shù)2654334死胎13（5%）3（7%）8（24%）早產(chǎn)29（11%）4（9%）18（53%）發(fā)育異常3（1%）1（2%）甲狀腺危象5（2%）1（2%）7（21%）未治療組的死胎、早產(chǎn)和甲狀腺危象的發(fā)病率較治療組增加。經(jīng)治療控制甲亢上述疾病的發(fā)生率降低DavisLE.AmJObstetGynecol,1989,160:63-70.第三十頁，共四十頁。妊娠期甲亢的治療

抗甲狀腺藥物治療首選手術(shù)治療合適時機(jī)放射性131碘治療禁忌第三十一頁，共四十頁。手術(shù)適應(yīng)證及時機(jī)

手術(shù)適應(yīng)證對抗甲藥過敏抗甲藥治療效果不佳，不能規(guī)律服藥甲狀腺腫顯著，需要大劑量ATD

心理負(fù)擔(dān)重，過度擔(dān)心藥物副作用

手術(shù)時機(jī)：妊娠4-6個月較合適第三十二頁，共四十頁。妊娠期ATD的比較

丙硫氧嘧啶甲巰咪唑胎兒/母體藥物濃度比

胎盤通過率低較高先天畸形發(fā)生率3%

2.7%

胚胎發(fā)育不良先天性皮膚缺損氣管-食管瘺面部畸形等藥物選擇優(yōu)先第二線藥物第三十三頁，共四十頁。妊娠期ATD的應(yīng)用

最大劑量PTU50-100mg，q8h或MMI20mg/天治療初期每2周查甲功，以后延長至2-4周一次臨床癥狀和甲狀腺功能改善，ATD的劑量應(yīng)當(dāng)減半多數(shù)患者在3-8周甲功恢復(fù)正常當(dāng)患者依賴最小劑量的ATD（PTU50mg/天或MMI5mg/天）維持甲功正常持續(xù)數(shù)周后，可以停藥目前主張維持治療至妊娠32周，避免復(fù)發(fā)如果復(fù)發(fā)可以再次用ATD治療第三十四頁，共四十頁。治療目標(biāo)

盡小ATD劑量盡快控制癥狀盡早甲功正常，血清FT4在正常值的上1/3范圍

TSH水平不能作為甲亢治療時的監(jiān)測指標(biāo)保證母親和胎兒無并發(fā)癥發(fā)生第三十五頁，共四十頁。ATD與其他藥物的聯(lián)合使用ATD與LT4聯(lián)合使用

合并L-T4后，ATD控制甲亢的劑量需要增加，所以妊娠期甲亢不建議合并使用L-T4

β受體阻斷劑的應(yīng)用

普奈洛爾（心得安）與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)，患病率為24.4%,正常人5.5%；可能引起胎兒宮內(nèi)生長遲緩、產(chǎn)程延長、新生兒心動過緩、低血壓、等并發(fā)癥，故應(yīng)慎重使用

第三十六頁，共四十頁。ATD與哺乳

丙硫氧嘧啶甲巰咪唑乳汁/母體攝入量比0.025%0.1-1.17%乳汁透過率低較高藥物選擇優(yōu)先第二線藥物KampmannJP.Lancet.1980.1:736-38

哺乳期使用PTU150mg/天或MMI10mg/天對嬰兒腦發(fā)育沒有明顯影響，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能哺乳完畢后服ATD，間隔3-4小時再行下一次哺乳第三十七頁，共四十頁。