外科常見癥狀2014-5-20

外科常見病癥、風(fēng)險

的觀察、處置要點

第一頁，共二十九頁。主要內(nèi)容：外科常見病癥〔腹痛〕的觀察和處置要點外科常見風(fēng)險的觀察和處置要點第二頁，共二十九頁?！就饪瞥Ｒ姴“Y的觀察和處置要點】腹痛：主要介紹急性腹痛外科常見病癥比較多，但腹痛是臨床極其常見的病癥，也是促使病人急診就診的重要原因。多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，病變性質(zhì)可分為器質(zhì)性和功能性。按起病緩急、病程長短分為急性與慢性腹痛。第三頁，共二十九頁。腹痛：一、主要病因〔為什么會腹痛〕1、腹腔臟器急性炎癥：如急性胃炎、腸炎、胰腺炎、膽囊炎等。2、空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲、泌尿系結(jié)石等。3、臟器破裂、穿孔或扭轉(zhuǎn)：如腸扭轉(zhuǎn)、肝脾破裂、胃腸穿孔。第四頁，共二十九頁。

腹痛：主要病因4、腹膜急性炎癥。5、腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病、門靜脈血栓形成。6、腹部臟器損傷、出血：臟器損傷、血管損傷出血第五頁，共二十九頁。二、腹痛的臨床表現(xiàn)和觀察腹痛部位一般腹痛部位多為病變所在部位。如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部；膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹；急性闌尾炎疼痛在右下腹McBurney點；小腸疾病疼痛多在臍部或臍周；結(jié)腸疾病疼痛多在下腹或左下腹部。膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見于急性彌漫性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎等。第六頁，共二十九頁。二、腹痛的臨床表現(xiàn)和觀察2、腹痛性質(zhì)和程度突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使病人輾轉(zhuǎn)不安。陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。脹痛可能為實質(zhì)臟器的包膜牽張所致。第七頁，共二十九頁。3、誘發(fā)因素。膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物史；。而急性胰腺炎發(fā)作前那么常有酗酒、暴飲暴食史；。局部機(jī)械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān)；。腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。二、腹痛的臨床表現(xiàn)和觀察第八頁，共二十九頁。二、腹痛的臨床表現(xiàn)和觀察4、伴隨病癥①腹痛伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫。②腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾病有關(guān)。③腹痛伴休克，同時有貧血者可能是腹腔臟器破裂〔如肝、脾或異位妊娠破裂〕；無貧血者那么見于胃腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎。第九頁，共二十九頁。二、腹痛的臨床表現(xiàn)和觀察4、伴隨病癥④伴嘔吐者提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻；⑤伴反酸噯氣者提示胃十二指腸潰瘍或胃炎；⑥伴腹瀉者提示腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。⑦腹痛伴血尿可能為泌尿系疾病〔如泌尿系結(jié)石〕所致。第十頁，共二十九頁。三、處置要點：1、心理護(hù)理：病人、家屬心里表現(xiàn)：外科急性腹痛往往發(fā)病突然，腹痛較劇烈，且病情開展快；病人、家屬缺乏思想準(zhǔn)備，擔(dān)憂不能及時治療或預(yù)后不良，希望疼痛能立即止痛，希望醫(yī)護(hù)人員能放下所有工作立即處理，表現(xiàn)出非常急迫、焦慮恐懼情緒。如果醫(yī)護(hù)人員達(dá)不到他期望要求，家屬會情緒失控，表現(xiàn)出……怎樣防止？〔心理護(hù)理〕護(hù)士要主動、熱情迎接，馬上安置床位，適當(dāng)向病人詢問主要經(jīng)過，予關(guān)心、撫慰〔你現(xiàn)在很痛很難受？對病人說不要著急不用怕，我們馬上通知醫(yī)生來處理〕以穩(wěn)定病人、家屬情緒。有的診斷治療需要作必要的檢查，在接受各項檢查和治療前作耐心解釋，使病人了解其意義并積極配合〔比方手術(shù)需要檢查以明確原因和決定是否需要手術(shù)，希望你能理解和配合，我們會盡快安排〕。所有的表現(xiàn)表達(dá)快第十一頁，共二十九頁。三、處置要點：2、告知禁食〔進(jìn)食〕和胃腸減壓：是治療急性腹痛的重要措施之一?？蓽p少胃腸液積聚，減少消化液自穿孔部位漏出，了解胃腸道出血情況，減輕腹脹、腹痛，改善胃腸道血供，有利于胃腸功能的恢復(fù)，為手術(shù)作準(zhǔn)備，亦有利于麻醉和手術(shù)平安。附加內(nèi)容：告知要通俗易懂，告知后反問聽懂了嗎？我科例1：大爺，今晚12點后到明早手術(shù)前不吃飯了哈，答復(fù)：好〔結(jié)果早上吃了幾個雞蛋)我科例2：孩子爸爸媽媽，明天作手術(shù)，今晚12點以后孩子不吃東西了，答復(fù)：好〔結(jié)果早上吃包子了〕親自經(jīng)歷例3：病人查大小便。農(nóng)村老大爺，頭天護(hù)士交代明早查大小便，病人住護(hù)士辦公室門口過道上，上夜班早上病人問我，老師。。。。第十二頁，共二十九頁。三、處置要點：3、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡：迅速建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑，合理安排輸液順序。假設(shè)有大量消化液喪失時，應(yīng)先輸注平衡鹽溶液〔RS〕；有腹腔內(nèi)出血或休克者，應(yīng)快速補(bǔ)充血容量；神志不清或尿量較少者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管、記錄尿量，并根據(jù)尿量調(diào)整輸液、補(bǔ)鉀的量和速度。第十三頁，共二十九頁。三、處置要點：4、吸氧、降溫、鎮(zhèn)痛：根據(jù)醫(yī)囑予病人吸氧；對已明確診斷，如泌尿系結(jié)石所致腎絞痛的病人，應(yīng)用止痛劑緩解疼痛，有助于安定病人的緊張情緒，減少消耗。但對診斷不明確的急腹癥病人，不可隨意應(yīng)用止痛劑，以免掩蓋病情，延誤治療；對此類病人，一般僅應(yīng)用解痙類藥物，以解除胃腸道痙攣性疼痛。也可教給病人一些在急性疼痛發(fā)作時分散注意力的簡單方法，如默念數(shù)字、有節(jié)律性地呼吸、聽音樂等。伴有高熱的病人，可用藥物或物理方法降溫并動態(tài)觀察，以減少病人的不適。第十四頁，共二十九頁。三、處置要點：5、評估和病情觀察并做好記錄：①生病體征：病人的呼吸、脈搏、血壓和體溫變化。假設(shè)病人呼吸急促，血氧分壓<60mmHg，提示有發(fā)生ARDS的傾向；假設(shè)脈搏增快、面色蒼白、皮膚濕冷，為休克征象；假設(shè)血紅蛋白值及血壓進(jìn)行性下降，提示有腹腔內(nèi)出血；假設(shè)體溫逐漸上升，白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例上升，多為感染征象。②腹部體征：病人腹痛加劇，表示病情加重；局限性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槿雇?，并出現(xiàn)肌緊張、反跳痛，提示炎癥擴(kuò)散。③做好評估、記錄：按評估表要求評估，在護(hù)理記錄上表達(dá)發(fā)現(xiàn)、匯報、處理、結(jié)果，繼續(xù)觀察的重點。第十五頁，共二十九頁?！就饪瞥Ｒ婏L(fēng)險的觀察和處置要點】一、給藥錯誤1、床號姓名錯誤：引起風(fēng)險：病人投訴，無盡的糾紛，要醫(yī)院保證預(yù)后，保證今后健康，不出醫(yī)療費、給予高額的經(jīng)濟(jì)賠償。醫(yī)院相關(guān)部門忙于應(yīng)付，無法正常工作。社會、病員、領(lǐng)導(dǎo)對我們看法——責(zé)任心不強(qiáng)，工作馬虎，病人生命平安受到威脅，醫(yī)院信譽(yù)、榮譽(yù)受到損失，對護(hù)士個人成長非常不利。對自己家庭是一種傷害。對自己、對醫(yī)院、對家人都是不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)。〔有實例子〕第十六頁，共二十九頁。一、給藥錯誤2、劑量錯誤：〔降壓藥、降糖藥，抗凝藥等〕引起風(fēng)險：血壓、血糖值波動，低血糖引起永久性昏迷〔有實例子〕3、用法錯誤：如導(dǎo)寫藥，應(yīng)兌水多少？什么時間喝、多少時間喝完，到達(dá)腸道準(zhǔn)備要求沒？引起風(fēng)險：影響手術(shù)時間、效果、預(yù)后?！灿袑嵗印?、用藥時間錯誤：提前用藥、醫(yī)囑時間看錯第十七頁，共二十九頁。類似的例子太多，希望大家舉一反三，教訓(xùn)從別人身上吸取，預(yù)防的方法就是——加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。有錢難買回頭看。一旦發(fā)生怎么辦？不要驚慌，沉著冷靜，先看病人有沒有危險，如有危險馬上通知在班醫(yī)生護(hù)士、科主任、護(hù)士長搶救病人；病人沒有危險，沒有發(fā)現(xiàn)錯誤應(yīng)及時糾正過來，病人如先發(fā)現(xiàn)錯誤，我們及時成認(rèn)錯誤，給病人真誠抱歉，不要爭執(zhí)，不要引起病人的反感，及時通知科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)生協(xié)助處理。一、給藥錯誤第十八頁，共二十九頁。外科補(bǔ)液多，藥品品種多；所以要注意查對、配伍禁忌和速度。1、查對不嚴(yán)格:藥品加錯、液體加錯；2、補(bǔ)快了：引起心肺功能受損，肺水腫、心衰；3、補(bǔ)慢了：水電平衡紊亂、用藥不及時，影響治療效果；4、漏出血管外：高濃度藥品、強(qiáng)刺激藥品引起靜脈炎、軟組織壞死。5、配伍發(fā)生禁忌:藥品變色、沉淀，病人直觀看到，直接投訴護(hù)士〔有例子〕二、補(bǔ)液風(fēng)險：第十九頁，共二十九頁。二、補(bǔ)液風(fēng)險：處理要點：1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；2、按醫(yī)囑執(zhí)行補(bǔ)液速度，觀察病人的感受及呼吸、脈搏、血壓、尿量；3、及時巡視病人，查看補(bǔ)液部位，根據(jù)病人情況及時采取措施，有異常及時匯報醫(yī)生、責(zé)任組長、護(hù)士長；4、藥品盡量分組輸入。第二十頁，共二十九頁。三、手術(shù)麻醉后病人的風(fēng)險：交接病人風(fēng)險跌倒、墜床、扯管、嘔吐、窒息，呼吸道不通暢，舌后墜等風(fēng)險。處置要點：溝通、留陪伴，加床檔，頭偏向一側(cè)，妥善固定各種管道，胸腹部不放重物，告知家屬本卷須知，及時巡視、發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。第二十一頁，共二十九頁。四、置胃管病人風(fēng)險：腹部、胃腸手術(shù)后置胃管風(fēng)險：引流不暢、脫管、滑出、鼻腔潰瘍、咳痰困難→腹脹，吻合口高壓，吻合口漏，出血，感染，影響預(yù)后，甚至手術(shù)失敗達(dá)不到治療效果。處置要點：溝通、留陪伴，妥善固定胃管并保持通暢，告知胃管重要性、本卷須知，及時巡視、評估引流量、胃管位置，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報、不能隨意將退出的胃管送回，要在醫(yī)生指導(dǎo)下處理。第二十二頁，共二十九頁。五、置血漿管、吸引管風(fēng)險：風(fēng)險-引流不暢、脫管致沖洗液、滲液、滲血、膿液不能及時引出，引起腹腔感染、積液、重置管等，處置要點：溝通，妥善固定引流管并保持通暢，告知引流管重要性、本卷須知，及時巡視、評估引流量、負(fù)壓，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報、處理。第二十三頁，共二十九頁。六、皮膚：手術(shù)后風(fēng)險：壓瘡。預(yù)防：手術(shù)前告知，手術(shù)后催促，班班交接，不要無視小手術(shù)、年輕人、文化人。最容易發(fā)生皮膚問題地方是：股骨大轉(zhuǎn)子、骶尾部。第二十四頁，共二十九頁。七、傷口：風(fēng)險：未保護(hù)好出現(xiàn)撕開、出血、感染等，操作不當(dāng)致烤燈頭、輸液瓶、雜物砸在傷口上。預(yù)防：有風(fēng)險意識，隨時注意保護(hù)傷口，與病人真誠及時溝通，和諧護(hù)患關(guān)系，讓病人原諒我們的一時的過錯。第二十五頁，共二十九頁。八、監(jiān)護(hù)儀的應(yīng)用：風(fēng)險：損壞，污染，參數(shù)不準(zhǔn)，登記不及時、不全。處置：隨時置在平安的地方，使用時不要粗暴，注意清潔，煩躁病人注意告知家屬注意保護(hù)、防止摔壞，參數(shù)與病情不符時及時查驗。第二十六頁，共二十九頁。九、多管道輸液、沖洗的風(fēng)險輸液、沖洗的液體可能交叉加錯第二