控制糖尿病防治冠心病

控制糖尿病防治冠心病第一頁，共四十七頁。糖尿病流行現(xiàn)狀糖尿病的發(fā)病率隨著社會(huì)的發(fā)展，糖尿病已成為一種全球性的疾病我國大規(guī)模人群糖尿病調(diào)查顯示：

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1980年發(fā)病率為0.609%（全國14個(gè)省市30萬 人口）

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1995年發(fā)病率已達(dá)

2.5%（全國25萬人口）第二頁，共四十七頁。糖尿病定義（1）糖尿病

糖尿病是以高血糖為基本特征伴多系 統(tǒng)并發(fā)癥的一組內(nèi)分泌代謝疾病。血糖的概念血糖指血液中葡萄糖的含量，是人體獲取 能量的重要來源之一。單位：毫克/分升（mg/dl）或毫摩爾/升（mmol/L）換算：毫摩爾數(shù)x18=毫克數(shù)第三頁，共四十七頁。臨床表現(xiàn)（1）三多一少：多飲、多食、多尿、體重減少警惕：不易解釋的低血糖癥狀抵抗力低下，經(jīng)常合并各種感染，治療反應(yīng) 極差多發(fā)性外周神經(jīng)病變眼底病變第四頁，共四十七頁。臨床表現(xiàn)（2）2型糖尿病常以心腦腎及血管并發(fā)癥為首要癥狀、肥胖，多伴有高胰島素血癥，胰島素抵抗常規(guī)健康檢查發(fā)現(xiàn)血糖、血脂、尿酸代謝異常昏迷、休克、急腹癥的患者某些內(nèi)分泌疾病，如甲亢、肢端肥大癥等第五頁，共四十七頁。糖尿病的危害性糖尿病是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見的慢性的終身疾病。糖尿病的危害性主要是其并發(fā)癥第六頁，共四十七頁。糖尿病的危害性糖尿病是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見的慢性的終身疾病。糖尿病的危害性主要是其并發(fā)癥在美國，75%的非胰島素依賴型糖尿病病人死于其并發(fā)癥--心血管疾病第七頁，共四十七頁。NationalDiabetesDataGroup.DiabetesinAmerica.2nded.NIH;1995.糖尿病患者的動(dòng)脈粥樣硬化占所有糖尿病死亡率的80%75%死于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化25%死于腦血管與外周血管疾病占所有糖尿病并發(fā)癥住院率的75%以上超過50%的新診斷糖尿病患者有冠心病第八頁，共四十七頁。血脂與糖尿病患者心臟病死亡率的關(guān)系StamlerJetal.DiabetesCare1993;16:434-444非糖尿病患者糖尿病患者<4.75.2-5.76.2-6.7>7.2血清膽固醇(TC)水平每一萬人年死亡率150100500第九頁，共四十七頁。糖尿病是無聲殺手大血管并發(fā)癥心血管疾病冠心病動(dòng)脈粥樣硬化中風(fēng)......小血管并發(fā)癥失明腎病神經(jīng)疾病糖尿病足感染......第十頁，共四十七頁。糖尿病的大血管并發(fā)癥75%的糖尿病患者死于心血管疾病糖尿病患者的心臟病危險(xiǎn)比正常人高2-4倍糖尿病患者患中風(fēng)危險(xiǎn)比非糖尿病人高5倍糖尿病患者的心肌梗塞危險(xiǎn)與已經(jīng)發(fā)生過心肌梗塞的病人一樣高......第十一頁，共四十七頁。心臟和冠狀動(dòng)脈心臟是一個(gè)強(qiáng)而有力的泵，通過復(fù)雜的動(dòng)脈及靜脈網(wǎng)將血液輸送到所有重要的器官。心臟、動(dòng)脈和靜脈處于良好的狀態(tài)是非常重要的輸送血液去心臟的動(dòng)脈稱作“冠狀動(dòng)脈”冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變，即稱為“冠心病”第十二頁，共四十七頁。冠心病的形成脂肪沉積于冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁，形成斑塊，使動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈的管腔狹窄會(huì)使進(jìn)入心臟的血流減少，導(dǎo)致心肌供血不足粥樣斑塊破裂，引起血管內(nèi)出血并形成血栓，堵塞動(dòng)脈管腔，使心臟完全失去供血第十三頁，共四十七頁。泡沫細(xì)胞脂紋輕度病變動(dòng)脈瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程第十四頁，共四十七頁。第十五頁，共四十七頁。冠心病的臨床癥狀心絞痛胸痛：常為壓迫性、發(fā)悶或燒灼感。心肌梗塞胸痛：性質(zhì)同心絞痛全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過速，白細(xì)胞增高胃腸道癥狀：常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛體征：心律失常、低血壓、休克、心力衰竭第十六頁，共四十七頁。糖尿病合并冠心病臨床①年齡：Ⅰ型糖尿病20～30歲即可發(fā)生冠心?、蛐吞悄虿?0～50歲即可或發(fā)生冠心?、诓±硖攸c(diǎn)：更常見多支冠脈，彌漫③臨床癥狀不典型：不穩(wěn)定心絞痛，無痛性心梗、猝死、體位性低血壓發(fā)病率高第十七頁，共四十七頁。早期發(fā)現(xiàn)冠心病是關(guān)鍵糖尿病進(jìn)行冠心病檢查指征①有典型或不典型心肌缺血癥狀者②休息時(shí)心電圖提示心肌缺血意義大于非糖尿病病人③有外周動(dòng)脈或頸動(dòng)脈阻塞性疾病者④平時(shí)運(yùn)動(dòng)少、年齡≥35歲，計(jì)劃開始劇烈運(yùn)動(dòng)者，宜做平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)第十八頁，共四十七頁。糖尿病病人的心血管疾病流行病學(xué)弗明翰研究--非糖尿病男性和女性冠心病的死亡率分別為4%和8%，但糖尿病二者的死亡率為16%糖尿病使男性患冠心病的危險(xiǎn)性增加2倍，女性增加3倍第十九頁，共四十七頁。大血管疾病的危險(xiǎn)因素高血糖高胰島素血癥/胰島素抵抗脂質(zhì)異常高血壓腎病高凝狀態(tài)肥胖/坐式的生活方式吸煙第二十頁，共四十七頁。2型糖尿病(NIDDM)的潛在危險(xiǎn)

GT/DM-2高胰島素血癥胰島素抵抗脂代謝異常高血壓凝血機(jī)制異常第二十一頁，共四十七頁。降低心血管危險(xiǎn)的優(yōu)先順序英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的結(jié)果TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)舒張壓吸煙高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)糖基血紅蛋白(HbA1C)第二十二頁，共四十七頁。亞太地區(qū)II型糖尿病政策組關(guān)于II型糖尿病的實(shí)用目標(biāo)和治療建議指出：“II型糖尿病患者經(jīng)常同時(shí)伴有高血壓、血脂異常和高血糖。為了使大血管疾病的危險(xiǎn)性降至最低，必須同時(shí)治療這三種疾病，只糾正高血糖是不對的。”第二十三頁，共四十七頁。糖尿病綜合治療飲食療法為基礎(chǔ)，終身如日；運(yùn)動(dòng)療法宜適當(dāng)，貴在堅(jiān)持；藥物療法究效果，治必達(dá)標(biāo)；教育科學(xué)引入門，助我成醫(yī)；血糖監(jiān)測恒應(yīng)用，合理調(diào)控。第二十四頁，共四十七頁。講課要點(diǎn)飲食治療

-目的-原則-食物質(zhì)和量的控制運(yùn)動(dòng)治療

-益處-方式-強(qiáng)度-禁忌癥第二十五頁，共四十七頁。飲食治療（1）飲食治療的核心

食物的“量”和“質(zhì)”，“量”即飲食的總 熱量，“質(zhì)”即飲食結(jié)構(gòu)。飲食治療的目的減輕胰島負(fù)擔(dān)，改善糖、脂、蛋白質(zhì)代謝維持標(biāo)準(zhǔn)體重降低血糖，減緩并發(fā)癥的發(fā)生、進(jìn)展提高生活質(zhì)量，維持正常生長、發(fā)育、工作 之需要第二十六頁，共四十七頁。飲食治療（2）原則

-因人而異，長期堅(jiān)持；

-總熱量適度，既要減輕胰島β細(xì)胞負(fù) 擔(dān)，又要保證機(jī)體正常生理需要；

-飲食結(jié)構(gòu)合理；

-堅(jiān)持少食多餐、定時(shí)定量的進(jìn)食方。第二十七頁，共四十七頁。飲食治療（7）注意事項(xiàng)：含礦物質(zhì)多的食品如肝臟、海產(chǎn)品、蛤蜊 、紅皮花生等，可適當(dāng)進(jìn)食，以增加鉻、 鈣、鎂、鋅等礦物質(zhì)。（但同時(shí)需要注意 ，相應(yīng)減少脂肪攝入，控制總熱量）副食中蛋白質(zhì)過多可增加腎臟負(fù)擔(dān)油類、果仁類過多可增加脂肪肝的隱患第二十八頁，共四十七頁。飲食治療（8）有并發(fā)癥時(shí)的膳食應(yīng)注意以下方面：腎病——低鹽，蛋白質(zhì)量按照醫(yī)生指導(dǎo)肝病——低脂、低鹽高血壓——低鹽、低脂、多菜高血脂——低鹽、低脂、多菜感染、高熱——多湯、多菜、易消化第二十九頁，共四十七頁。運(yùn)動(dòng)療法（1）運(yùn)動(dòng)療法的益處降低血糖增加胰島素敏感性降低血脂促進(jìn)血液循環(huán)，改善心肺功能降低血壓減輕體重防治骨質(zhì)疏松第三十頁，共四十七頁。運(yùn)動(dòng)療法（2）運(yùn)動(dòng)方式有氧運(yùn)動(dòng)，如：步行、原地跑步、騎自行 車或功率自行車、游泳、跳舞等配合以力量性運(yùn)動(dòng)，主要是軀干和四肢大 肌肉群的運(yùn)動(dòng)，如俯臥撐、仰臥起坐、下 蹲起立，也可以利用器械進(jìn)行鍛煉，如啞 鈴、拉力器等輔助放松性運(yùn)動(dòng)，如：太極拳、氣功、保 健操等第三十一頁，共四十七頁。運(yùn)動(dòng)療法（4）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度糖尿病患者不宜參加比賽及劇烈運(yùn)動(dòng)，應(yīng) 以中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)為宜。唯有中等強(qiáng)度的運(yùn) 動(dòng)鍛煉，對降血糖和尿糖有明顯作用，這 是糖尿病運(yùn)動(dòng)療法的特點(diǎn)之一。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要循序漸進(jìn)，并持之以恒，感覺 已出汗，心率加快為好第三十二頁，共四十七頁。應(yīng)如何處理高脂血癥第三十三頁，共四十七頁。血脂與糖尿病患者心臟病死亡率的關(guān)系StamlerJetal.DiabetesCare1993;16:434-444非糖尿病患者糖尿病患者<4.75.2-5.76.2-6.7>7.2血清膽固醇(TC)水平每一萬人年死亡率150100500第三十四頁，共四十七頁。高血脂的危害膽固醇水平越高，心血管病的發(fā)病率就越高如果膽固醇水平高、甘油三酯水平也高，心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性就大大增強(qiáng)高血脂是引起動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素冠心病(心肌梗塞、心絞痛、猝死)腦梗塞周圍血管血栓栓塞性疾病

總之：膽固醇(尤其是低密度脂蛋白膽固醇)是人類健康的克星第三十五頁，共四十七頁。哪些人需要進(jìn)行血脂檢查？已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病患者有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化家族史者，尤其直系親屬中有早發(fā)病或早病死者有黃瘤或黃疣者有家族性高脂血癥普查：40歲以上男性，絕經(jīng)期婦女第三十六頁，共四十七頁。總膽固醇(TC)低密度脂蛋白膽固醇(LDL)-“壞”膽固醇過高，則冠心病危險(xiǎn)性增加。高密度脂蛋白膽固醇(HDL)-“好”膽固醇過低是冠心病的危險(xiǎn)因素甘油三酯(TG)條件性的危險(xiǎn)因素某些情況下，高TG增加冠心病危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)血脂化驗(yàn)單第三十七頁，共四十七頁。中國國家血脂異常防治建議(糖尿病)第三十八頁，共四十七頁。糖尿病脂質(zhì)異常血癥的治療策略治療糖尿病脂質(zhì)異常血癥的重點(diǎn)： 改變生活方式，這包括改變食譜，增加運(yùn)動(dòng)量和戒煙等； 控制高血糖； 使用調(diào)脂藥物。但有人認(rèn)為，如果高血糖得到控制，血脂就可以回復(fù)到“正?！彼剑@是一種錯(cuò)誤的概念。事實(shí)上，即使血糖已控制在最佳范圍的患者，其血脂水平仍難達(dá)到理想水平。TaskinenM-R.Drugs1999;58(Suppl1):47-51第三十九頁，共四十七頁。舒降之(辛伐他汀)對主要冠脈事件的影響患者百分比%403020100安慰劑辛伐他汀42%

危險(xiǎn)性下降率P=0.001空腹血糖受損38%

危險(xiǎn)性下降率P=0.003糖尿病*30.419.523.5n=335n=343n=232n=25137.5辛伐他汀4S研究糖尿病患者延伸分析第四十頁，共四十七頁。4S糖尿病亞族調(diào)查

空腹血糖異常(IFG)[110mg/dl≤IFG<125mg/dl])

(n=678,其中343例接受

舒降之)總體死亡率

-46%

冠心病死亡率

-56%

主要心血管事件

-36%

血管再通手術(shù)

-43%

HaffnerSM,etal.Diabetes1998;47(Suppl.1):A54第四十一頁，共四十七頁。北歐辛伐他汀生存(4S)研究TheScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet334(8934):1383-1389,Nov.1994-38%-15%+8%20mg4S研究中，舒降之20毫克治療6周后的效果第四十二頁，共四十七頁。美國糖尿病協(xié)會(huì)最新指南：

-預(yù)防和治療糖尿病及其并發(fā)癥控制血糖--治療目標(biāo)：HbAIC≤7% (血清)平均餐后血糖：90-130mg/dl 平均寢前血糖：110-150mg/d (全血)平均餐后血糖：80-120mg/dl 平均寢前血糖:100-140mg/dl控制高脂血癥：LDL-C<100mg/dl (2.6mmol/l) 治療藥物：他汀類第四十三頁，共四十七頁。美國糖尿病協(xié)會(huì)最新指南：

-預(yù)防和治療糖尿病及其并發(fā)癥控制高血壓： 治療目標(biāo)：<130/80mmHg 治療藥物：AIIA(科素壓) ACEI B受體阻滯劑 利尿劑 CCB2型糖尿病高血壓伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，應(yīng)首選AIIA(如科素亞)作為初始治療1型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，不論有無高血壓，應(yīng)首選ACEI治療第四十四頁，共四十七頁?？偨Y(jié)心血管疾?。菏?型糖尿病的主要問題 --與非糖尿病人群比風(fēng)險(xiǎn)增加2或3倍糖尿病為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 --在無典型的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素存在下風(fēng)險(xiǎn)增加--其他心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素對糖尿病人的風(fēng)險(xiǎn)有影響控制高血糖能減少心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn) --通過減慢動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展 --通過減少血栓和纖溶異?？刂破渌难芗膊★L(fēng)險(xiǎn)因素，減少糖尿病人心血管疾病 的風(fēng)險(xiǎn) --生活方式改變(如吸煙，飲食改變，增加體力活動(dòng)) --藥物治療(如阿司匹林，對高血壓，高膽固醇血癥， 高甘油