支氣管哮喘診斷與治療

支氣管哮喘的診斷與治療

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肺科粟毅

第一頁(yè)，共五十一頁(yè)。定義氣道慢性炎癥性疾病。氣道炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、胸悶或咳嗽等癥狀。

第二頁(yè)，共五十一頁(yè)。導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素宿主因素

遺傳易感性特應(yīng)性氣道高反應(yīng)性室內(nèi)/外變應(yīng)原職業(yè)致敏物呼吸系統(tǒng)感染食物和藥物其他環(huán)境因素第三頁(yè)，共五十一頁(yè)。典型表現(xiàn)：1、反復(fù)發(fā)作性喘息，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激及上感、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)2、癥狀可自行緩解或經(jīng)支氣管擴(kuò)張劑治療后緩解，緩解期可無(wú)任何癥狀。3、發(fā)作時(shí)可聞及兩肺廣泛的干鳴音，以呼氣相為主

臨床表現(xiàn)第四頁(yè)，共五十一頁(yè)。

不典型表現(xiàn)：反復(fù)的發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽為唯一表現(xiàn)，后者又稱為咳嗽變異性哮喘

臨床表現(xiàn)第五頁(yè)，共五十一頁(yè)。

1、血常規(guī)2、X線胸片3、肺功能：

支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率

輔助檢查第六頁(yè)，共五十一頁(yè)。

◆診斷標(biāo)準(zhǔn)

◆鑒別診斷

◆疾病分期◆疾病嚴(yán)重程度分級(jí)

診斷第七頁(yè)，共五十一頁(yè)。1、具有支氣管哮喘的典型表現(xiàn)（癥狀和體征），除外其他原因所致喘息，可以確診。

診斷標(biāo)準(zhǔn)第八頁(yè)，共五十一頁(yè)。2、臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)◆支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性◆支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性◆PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%

診斷標(biāo)準(zhǔn)第九頁(yè)，共五十一頁(yè)。如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目通氣功能正常－激發(fā)試驗(yàn)通氣功能下降－舒張?jiān)囼?yàn)以上二者均陰性－PEF日變率

第十頁(yè)，共五十一頁(yè)。鑒別診斷1、心源性哮喘2、大氣道阻塞性疾病3、慢性支氣管炎4、支氣管肺癌

第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。

疾病分期和疾病嚴(yán)重程度分級(jí)：

1、急性發(fā)作期：輕、中、重、危重

2、慢性持續(xù)期：輕度間隙輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)

3、緩解期第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。

非急性發(fā)作期病情嚴(yán)重度分級(jí)

分級(jí)依據(jù)：1.日間癥狀頻度

2.夜間癥狀頻度

3.肺功能

4.已經(jīng)過(guò)正規(guī)治療的患者還應(yīng)加上目前的治療級(jí)別第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)?！舭滋彀Y狀,夜間癥狀,肺功能只要有一項(xiàng)達(dá)到高一級(jí)即應(yīng)將病人按高一級(jí)方案治療◆一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應(yīng)按重度哮喘治療臨床哮喘嚴(yán)重度分級(jí)的注意事項(xiàng)第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。（1）糖皮質(zhì)激素:

◆作用：抗炎

◆副作用：抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸、骨質(zhì)疏松癥、消化道潰瘍、免疫功能低下等

◆給藥途徑：吸入、口服和靜脈應(yīng)用

常用藥物第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。吸入激素：優(yōu)點(diǎn)◆局部抗炎作用強(qiáng)◆直接作用于靶器官◆藥物用量少◆不良反應(yīng)小

常用藥物第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。

常用的吸入激素：

二丙酸倍氯米松（必可酮）布地奈德丙酸氟替卡松（輔舒酮）

常用藥物第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。

口服激素：潑尼松（強(qiáng)的松）

靜脈激素：地塞米松甲基強(qiáng)的松龍氫化可的松

常用藥物第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。（2）β2腎上腺素受體激動(dòng)劑

◆作用：主要舒張支氣管平滑肌

◆副作用：骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等

常用藥物第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。β2腎上腺素受體激動(dòng)劑：吸入劑：沙丁胺醇（速效）溶液霧化吸入：沙丁胺醇(速效)口服：沙丁胺醇、丙卡特羅（短效）吸入劑：沙美特羅、福莫特羅（長(zhǎng)效）

常用藥物第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)。吸入激素加長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑：

*

沙美特羅/氟替卡松（舒利迭）

*

布地奈德/福莫特羅（信必可）

*

不推薦長(zhǎng)期單獨(dú)使用長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑

常用藥物第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。（3）M膽堿能受體阻滯劑

◆作用：降低迷走神經(jīng)能力，擴(kuò)張支氣管，減少氣道分泌物

◆副作用：痰粘稠,尿潴留,瞳孔散大

◆常用藥物：愛(ài)全樂(lè)氣霧劑愛(ài)全樂(lè)溶液

常用藥物第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。（4）茶堿

◆作用：舒張支氣管平滑肌

◆副作用：心率增快、惡心

◆藥物：氨茶堿片茶堿緩釋片氨茶堿針劑總量<750~1000mg/天

常用藥物第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。（5）

炎性介質(zhì)阻滯劑和拮抗劑◆白三烯受體拮抗劑：孟魯斯特◆穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜：色甘酸鈉◆抗組胺藥：氯雷他定

常用藥物第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。（一）脫離變應(yīng)原：避免或消除哮喘發(fā)作的誘因（二）藥物治療：解除支氣管平滑肌痙攣消除氣道粘膜的非特異性炎癥

治療第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)?！舳绦?受體激動(dòng)劑◆抗膽堿能藥物◆甲基黃嘌呤◆全身性糖皮質(zhì)激素◆吸入型糖皮質(zhì)激素◆白三烯調(diào)節(jié)劑◆長(zhǎng)效2激動(dòng)劑◆緩釋茶堿◆色甘酸鈉快速緩解用藥長(zhǎng)期控制用藥

藥物治療第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。（三）長(zhǎng)期治療方案：分級(jí)治療

分級(jí)長(zhǎng)期使用控制藥間歇狀態(tài)(第1級(jí))不需要每日用藥輕度持續(xù)(第2級(jí))①必可酮250μgbid②緩釋茶堿200mgbid③順爾寧10mgqd選用其中一種中度持續(xù)(第3級(jí))①舒利迭50/250bid②必可酮500μgbid加緩釋茶堿③必可酮1000μgbid選用其中一種重度持續(xù)(第4級(jí))舒利迭50/500bid,需要時(shí)可再增加1種或1種以上下列藥物,如緩釋茶堿、順爾寧、沙美特羅、強(qiáng)的松口服第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。（三）長(zhǎng)期治療方案：分級(jí)治療間歇狀態(tài)不需要每日用藥(第1級(jí))輕度持續(xù)①必可酮250μgbid(第2級(jí)) ②緩釋茶堿200mgbid③順爾寧10mgqd選用其中一種第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。中度持續(xù)①舒利迭50/250bid(第3級(jí)) ②必可酮500μgbid加緩釋茶堿③必可酮1000μgbid選用其中一種（三）長(zhǎng)期治療方案：分級(jí)治療第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。重度持續(xù)舒利迭50/500bid,需要時(shí)(第4級(jí))可再增加1種或1種以上下列藥物,如緩釋茶堿、順爾寧、沙美特羅、強(qiáng)的松口服注：以上各級(jí)均需加上按需用沙丁胺醇?xì)忪F劑（三）長(zhǎng)期治療方案：分級(jí)治療第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)。哮喘控制水平的分級(jí)：完全控制部分控制未控制第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。升級(jí)：如果使用該分級(jí)治療方案不能使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制為止降級(jí)：當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)。第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。長(zhǎng)期治療的目標(biāo)達(dá)到并維持癥狀控制防止哮喘發(fā)作維持正常的活動(dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。（四）輕中度急性發(fā)作的治療

（1）沙丁胺醇?xì)忪F劑第1h:2~4噴/20min,隨后，輕度急性發(fā)作：2～4噴/3～4h，中度急性發(fā)作：6～10噴/1～2h（2）口服激素：強(qiáng)的松30mgQd（3）抗生素第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。

（五）中重度急性發(fā)作的治療（1）吸氧（2）霧化吸入：沙丁胺醇溶液2ml異丙托溴銨溶液2ml

第1~3h：每1h1次,隨后：每4~6h1次。第三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。

（五）中重度急性發(fā)作的治療（3）氨茶堿：氨茶堿125mg加NS20ml靜推(15~30’)繼之250mg加NS100~250ml

ivbid

每日總劑量不超過(guò)750mg~1g第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。（五）中重度急性發(fā)作的治療（4）激素靜脈用：甲強(qiáng)龍80mg加NS100ml

ivbid，或氫化可的松200mg加NS100ml

ivq6h

或地塞米松10mg加NS100mlivqd~bid（5）機(jī)械通氣（6）抗生素第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。轉(zhuǎn)診1、不典型哮喘診斷有困難者；2、治療條件缺乏時(shí)；3、規(guī)范治療哮喘不能控制；第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。轉(zhuǎn)診4、有哮喘相關(guān)死亡高危因素患者哮喘急性發(fā)作時(shí)5、哮喘中、重度急性發(fā)作者；6、哮喘并發(fā)嚴(yán)重感染、氣胸、呼吸衰竭，治療困難者。第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。預(yù)防避免或減少接觸危險(xiǎn)因素早期診斷和規(guī)范化的分級(jí)治療，防止病情的發(fā)展積極控制哮喘癥狀，防止病情惡化，減少并發(fā)癥第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)。病例分析1患者女，31歲，務(wù)農(nóng)，反復(fù)受涼后咳嗽、喘息半年多，口服氨茶堿可以緩解，曾作胸部X線片檢查無(wú)確切異常，發(fā)作次數(shù)2~3次/周，白天為主，無(wú)夜間癥狀查體：深呼氣時(shí)雙肺少許干鳴音第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。

1、初步診斷？

支氣管哮喘

第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。

2、下一步？

分期：慢性持續(xù)期

分級(jí)：輕度持續(xù)

第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。

3、下一步？

治療方案：處方1：必可酮250μgbid沙丁胺醇?xì)忪F劑2噴Prn

處方2：緩釋茶堿200mgbid沙丁胺醇?xì)忪F劑2噴Prn

處方3：順爾寧10mgqd沙丁胺醇?xì)忪F劑2噴Prn

第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。病例分析2患者女，56歲，務(wù)農(nóng)，反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽20多年，多有受涼或異味刺激為誘因，近3個(gè)月發(fā)作頻繁，每天均有癥狀，每晚均有夜間憋醒，未正規(guī)治療，今第一次就診查體：雙肺散在干鳴音，呼氣相為主第四十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。

1、初步診斷？

支氣管哮喘

第四十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。

2、檢查？

胸部X線片（進(jìn)一步除外肺部疾病所致喘息，確診為支氣管哮喘）

第四十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。

3、下一步？

分期：慢性持續(xù)期

分級(jí)：重度持續(xù)

第四十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。

4、下一步？

處方：舒利迭50/500bid緩釋茶堿200mgbid順爾寧10mgqd強(qiáng)的松30mgqd*7天萬(wàn)托林氣霧劑2噴Prn