急性胰腺炎病人的護(hù)理課件

急性胰腺炎的護(hù)理

1西安交通大學(xué)王文茹第一頁，共四十一頁。了解：急性胰腺炎的定義及病因。熟悉：急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制、病理改變、臨床表現(xiàn)。急性胰腺炎的診斷及治療要點。掌握：對急性胰腺炎病人進(jìn)行護(hù)理，對急性出血壞死性胰腺炎病人進(jìn)行搶救。課程目標(biāo)2西安交通大學(xué)王文茹第二頁，共四十一頁。

急性胰腺炎：是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床主要表現(xiàn)為急性上腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、血和尿淀粉酶增高，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥3西安交通大學(xué)王文茹第三頁，共四十一頁。

引起急性胰腺炎的病因較多，我國以膽道疾病為常見病因，西方國家則以大量飲酒引起的多見?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】4西安交通大學(xué)王文茹第四頁，共四十一頁。1.膽道疾病

國內(nèi)報道約50%以上的急性胰腺炎并發(fā)于膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲等膽道系統(tǒng)疾病，引起膽源性胰腺炎的因素可能為：膽石、感染、蛔蟲Oddi括約肌水腫、痙攣十二指腸壺腹部出口梗阻膽道內(nèi)壓力胰管內(nèi)壓力膽汁逆流入胰管胰管粘膜完整性受損急性胰腺炎消化酶5西安交通大學(xué)王文茹第五頁，共四十一頁。2．胰管阻塞

胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲鉆入胰管胰管阻塞，胰管內(nèi)壓過高胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰液外溢到間質(zhì)

急性胰腺炎6西安交通大學(xué)王文茹第六頁，共四十一頁。3．酗酒和暴飲暴食

(1)大量飲酒和暴飲暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，使胰管內(nèi)壓增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。(2)慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障礙。7西安交通大學(xué)王文茹第七頁，共四十一頁。

盡管急性胰腺炎病因繁多，多數(shù)可找到致病因素，但仍有8%~25%的病人病因不明。8西安交通大學(xué)王文茹第八頁，共四十一頁。

雖然急性胰腺炎可由多種病因引起但都具有相同的病理生理過程，即一系列胰腺消化酶被激活導(dǎo)致胰腺的自身消化。病理生理9西安交通大學(xué)王文茹第九頁，共四十一頁。正常胰腺分泌的消化酶有兩種形式：(1)

一種是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶等；(2)一種是以酶原形式存在的無活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等。正常情況下，胰腺合成的胰酶是無活性的酶原。(1)在各種病因作用下胰腺自身防御機(jī)制中某些環(huán)節(jié)被破壞，酶原被激活成有活性的酶，使胰腺發(fā)生自身消化。(2)近年的研究提示胰腺組織損傷過程中，一系列炎性介質(zhì)，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素等，可引起胰腺血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展。10西安交通大學(xué)王文茹第十頁，共四十一頁。急性水腫型：可見胰腺腫大、分葉模糊、間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤等改變；急性壞死型：可見明顯出血，分葉結(jié)構(gòu)消失，胰實質(zhì)有較大范圍的脂肪壞死，壞死灶周圍有炎性細(xì)胞浸潤，病程稍長者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。病理變化11西安交通大學(xué)王文茹第十一頁，共四十一頁。【臨床表現(xiàn)】

(1)輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP）：以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好。

(2)重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）：少數(shù)重者常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高。

12西安交通大學(xué)王文茹第十二頁，共四十一頁。【癥狀】1.腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀（1）腹痛常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放（2）水腫型腹痛一般3~5天后緩解；（3）出血壞死型腹部劇痛，持續(xù)較長，由于滲液擴(kuò)散可引起全腹痛。（4）極少數(shù)病人腹痛極輕微或無腹痛。13西安交通大學(xué)王文茹第十三頁，共四十一頁。2.惡心、嘔吐及腹脹：

（1）

起病后多出現(xiàn)惡心、嘔吐，大多頻繁而持久，吐出食物和膽汁。（2）嘔吐后腹痛并不減輕。（3）常同時伴有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻3.發(fā)熱：

（1）多數(shù)病人有中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)3~5天。（2）若持續(xù)發(fā)熱一周以上并伴有白細(xì)胞升高，應(yīng)考慮有胰腺膿腫或膽道炎癥等繼發(fā)感染。14西安交通大學(xué)王文茹第十四頁，共四十一頁。4.水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：

（1）多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。（2）出血壞死型者可有顯著脫水和代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。5.低血壓和休克：（1）見于急性壞死型胰腺炎，極少數(shù)病人可突然出現(xiàn)休克，甚至發(fā)生猝死。（2）亦可逐漸出現(xiàn)，或在有并發(fā)癥時出現(xiàn)。（3）其主要原因為有效循環(huán)血容量不足、胰腺壞死釋放心肌抑制因子致心肌收縮不良、并發(fā)感染和消化道出血等。15西安交通大學(xué)王文茹第十五頁，共四十一頁?！倔w征】1.輕癥急性胰腺炎：腹部體征較輕，多數(shù)有上腹壓痛，但無腹肌緊張和反跳痛，可有腸鳴音減弱。2.重癥急性胰腺炎：（1）病人常呈急性重病面容，痛苦表情，（2）

脈搏增快，呼吸急促，血壓下降。（3）出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛，伴麻痹性腸梗阻時有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)移動性濁音，腹水多呈血性。16西安交通大學(xué)王文茹第十六頁，共四十一頁。（4）少數(shù)病人由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱Grey-Turner征，或出現(xiàn)臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。（5）如有胰腺膿腫或假性囊腫形成，上腹部可捫及腫塊。（6）胰頭炎性水腫壓迫膽總管時，可出現(xiàn)黃疸（7）低血鈣時有手足抽搐，提示預(yù)后不良。17西安交通大學(xué)王文茹第十七頁，共四十一頁。【并發(fā)癥】

主要見于急性壞死型胰腺炎1.局部并發(fā)癥有胰腺膿腫和假性囊腫。2.全身并發(fā)癥常在病后數(shù)天出現(xiàn)，如并發(fā)急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、彌散性血管內(nèi)凝血、肺炎、敗血癥、糖尿病等，病死率極高。18西安交通大學(xué)王文茹第十八頁，共四十一頁。【輔助檢查】多有白細(xì)胞增多及中性粒細(xì)胞核左移。血清淀粉酶一般在起病后6~12h開始升高，48h后開始下降，持續(xù)3~5天。血清淀粉酶超過正常值3倍即可診斷本病。

尿淀粉酶升高較晚，常在發(fā)病后12~14h開始升高，持續(xù)1~2周逐漸恢復(fù)正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影響血清脂肪酶常在病后24~72h開始升高，持續(xù)7~10天，超過1.5u/L（Cherry-Crandall法）時有意義CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物，在胰腺壞死時CRP明顯升高。2．淀粉酶測定1．白細(xì)胞計數(shù)3．血清脂肪酶測定4.C反應(yīng)蛋白（CRP）19西安交通大學(xué)王文茹第十九頁，共四十一頁。1.血鈣降低，若低于1.75mmol/L則預(yù)后不良。2血糖升高較常見，持久空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死。3.可有血清AST、LDH增加，血清清蛋白降低1.腹部X線平片可見腸麻痹或麻痹性腸梗阻征象。2.

腹部B超與CT顯像可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助。5．其他生化檢查6．影像學(xué)檢查20西安交通大學(xué)王文茹第二十頁，共四十一頁。7.腹腔穿刺：穿刺液外觀呈血性混濁，可見脂肪小滴，并發(fā)感染時呈膿性。血性腹水的顏色深淺常能反映胰腺炎的嚴(yán)重程度。穿刺液中淀粉酶含量高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎嚴(yán)重。21西安交通大學(xué)王文茹第二十一頁，共四十一頁。【診斷要點】1.有膽道疾病、酗酒、暴飲暴食等病史；2.突發(fā)劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱及上腹部壓痛；3.

血、尿淀粉酶顯著升高增高即可診斷。22西安交通大學(xué)王文茹第二十二頁，共四十一頁?！局匕Y急性胰腺炎的治療要點

】1.

抗休克及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；2.營養(yǎng)支持；3.抗感染治療；4.減少胰液分泌：生長抑素、胰升糖素和降鈣素能抑制胰液分泌；5.抑制胰酶活性：僅用于重癥胰腺炎的早期?！据p癥急性胰腺炎的治療要點】1.禁食及胃腸減壓；2.靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；3.腹痛劇烈者可給予哌替啶；4.抗感染：因多數(shù)急性胰腺炎與膽道疾病有關(guān)，故多應(yīng)用抗生素；5.抑酸治療：常靜脈給H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。23西安交通大學(xué)王文茹第二十三頁，共四十一頁。【治療原則】減輕腹痛；減少胰腺分泌；防治并發(fā)癥。1.非手術(shù)治療：抑制胰腺分泌，糾正休克與水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，鎮(zhèn)靜止痛，防止繼發(fā)感染及其他并發(fā)癥。2.手術(shù)治療：清除壞死組織，灌洗引流，三造瘺（胃造瘺、空腸造瘺、膽囊造瘺）。24西安交通大學(xué)王文茹第二十四頁，共四十一頁。【護(hù)理診斷/問題】1．疼痛

與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。2.有體液不足的危險

與嘔吐、禁食、胃腸減壓、或出血有關(guān)3.體溫過高

與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)

4.舒適狀態(tài)改變

與留置胃管、傷口疼痛、腸蠕動未恢復(fù)，略感腹脹有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥急性腎衰竭、心功能不全、DIC、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征。6．知識缺乏缺乏有關(guān)本病的病因和預(yù)防知識。25西安交通大學(xué)王文茹第二十五頁，共四十一頁。護(hù)理措施1.生命體征

嚴(yán)格監(jiān)測并記錄患者呼吸、脈搏、心率、血壓、體溫、血氧飽和度等。當(dāng)脈搏超過100次/分、收縮壓小于或等于80mmHg、脈壓≤20mmHg時,應(yīng)及時擴(kuò)充血容量,防止患者休克發(fā)生;當(dāng)體溫超過39℃或持續(xù)高熱時,應(yīng)積極降低體溫,控制胰腺壞死或并發(fā)感染的加劇。2.精神狀態(tài)調(diào)整

密切觀察患者情緒變化(特別是老年或重癥患者、神志狀態(tài)、睡眠情況及治療心態(tài)）。要求患者臥床休息,保證充足的睡眠時間,減少探視人數(shù)及時間,多與患者及家屬溝通,盡快使患者調(diào)整心態(tài),穩(wěn)定情緒,積極配合治療,以保證治療的順利進(jìn)行?！静∏橛^察】26西安交通大學(xué)王文茹第二十六頁，共四十一頁。護(hù)理措施3.疼痛觀察

觀察患者腹痛部位、范圍、性質(zhì)、時間及演變過程。其中應(yīng)密切注意腹痛的演變進(jìn)展,特別是當(dāng)患者出現(xiàn)腹部壓痛加劇、疼痛范圍擴(kuò)大、腹肌痙攣明顯且血壓持續(xù)下降時,應(yīng)考慮中毒性休克發(fā)生的可能,盡快做好搶救準(zhǔn)備工作,為醫(yī)生爭取更多搶救時間?！静∏橛^察】27西安交通大學(xué)王文茹第二十七頁，共四十一頁。【病情觀察】4.排泄物觀察

觀察并詳細(xì)記錄患者24h進(jìn)出水量,保留尿管的患者觀察每小時尿量不低于30mL。記錄胃腸減壓引流物量、顏色、氣味等,并保持其通暢。注意灌腸后患者大便的次數(shù)、量的多少、性狀及顏色;排便困難的患者應(yīng)給予腹部按摩,加強(qiáng)腸蠕動,排便后應(yīng)做好肛周護(hù)理,防止皮膚破損出血。由于體溫升高,患者易發(fā)熱出汗,應(yīng)注意及時幫助患者擦身換衣,在換衣過程中應(yīng)注意給患者保暖,以免受涼。護(hù)理措施28西安交通大學(xué)王文茹第二十八頁，共四十一頁?！静∏橛^察】5.腎功能檢測SAP并發(fā)腎功能衰竭。主要是由于早期低血容量休克和血液中的血管活性物質(zhì)導(dǎo)致血管痙攣,加上胰蛋白酶的凝血作用促使纖維蛋白在腎小球中沉積,使腎功能受損,導(dǎo)致少尿或無尿,多在發(fā)病的前5d,因而在1周內(nèi)給予留置導(dǎo)尿,密切觀察每小時尿量、尿比重,以判斷腎臟微循環(huán)功能,每4h檢測血尿素氮、肌酐、CO2結(jié)合力及電解質(zhì)。如尿量:每小時<30ml表明血容量不足或者腎血管痙攣,應(yīng)加快輸液速度,建立至少兩路靜脈通路，一路用來抗炎、抗休克、擴(kuò)容和靜脈營養(yǎng)等，一路為使用生長抑素，持續(xù)泵入能有效抑制腺液內(nèi)、外分泌，松弛奧狄氏括約肌，降低胰管壓力，使胰液排出通暢。并嚴(yán)格記錄24h出入量。護(hù)理措施29西安交通大學(xué)王文茹第二十九頁，共四十一頁。護(hù)理措施1.休息與體位：病人應(yīng)絕對臥床休息，以降低機(jī)體代謝率。2.禁飲食和胃腸減壓：多數(shù)病人需禁飲食1~3天，明顯腹脹者需行胃腸減壓。3.遵醫(yī)囑積極給予藥物治療：（1）腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，但哌替啶反復(fù)、長期使用可導(dǎo)致成癮。（2）注意禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。4.指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法：（1）安慰病人，滿足病人的需要，使其避免緊張、恐懼。（2）指導(dǎo)病人減輕腹痛的方法，如松弛療法、皮膚針刺療法等。【疼痛護(hù)理】30西安交通大學(xué)王文茹第三十頁，共四十一頁?！疽话阕o(hù)理】1.休息與體位：病人應(yīng)絕對臥床休息，以降低機(jī)體代謝率，增加臟器血流量，促進(jìn)組織修復(fù)和體力修復(fù)，協(xié)助病人取彎腰屈膝位，以減輕疼痛，并鼓勵和幫助病人翻身。2.胃腸減壓的護(hù)理

胃管插入長度要合適,成人插入深度為55~60cm,若插入過深,胃管在胃內(nèi)盤繞,過淺則胃管頭端接觸不到胃液,兩者均會影響減壓效果,胃管固定要牢固,防止移動、脫出、扭曲、受阻,造成引流不暢,要保持有效負(fù)壓,負(fù)壓吸引力不宜過大,避免因吸力過大使胃黏膜吸附到胃管頭端的小孔內(nèi)至引流不暢,保持胃管通暢,密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、黏稠度和量,并記錄24h總引流量。護(hù)理措施31西安交通大學(xué)王文茹第三十一頁，共四十一頁?！疽话阕o(hù)理】3.口腔護(hù)理禁食、禁飲、胃腸減壓是治療急性胰腺炎的首要措施,在禁飲、禁食、胃腸減壓期間應(yīng)做好口腔護(hù)理。增加黏膜血流量,改善吸收和分泌功能,從而促使炎癥因子被吸收,促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。每天2次口護(hù),并觀察口腔粘膜變化,避免口腔潰瘍,真菌感染等.護(hù)理措施32西安交通大學(xué)王文茹第三十二頁，共四十一頁?！疽话阕o(hù)理】4.皮膚護(hù)理對生活不能自理的患者,協(xié)助其在床上大小便,大小便后用清水清潔皮膚;和家屬配合幫患者每2h翻身1次;勤擦洗、按摩骨突部;按摩受壓部位；保持床單的整潔與干燥,必要時可在患者骶尾部加墊全棉毛巾;如患者年齡大,全身狀況差,還可墊上氣墊床,除勤翻身外還可經(jīng)常在骨突處向下按壓氣墊床;操作時防止拖、拉、拽等粗暴動作。預(yù)防壓瘡和下肢靜脈血栓形成;護(hù)理措施33西安交通大學(xué)王文茹第三十三頁，共四十一頁。1.禁食病人每天的液體入量常需達(dá)到3000ml以上2.

注意根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時補(bǔ)充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)【維持水電解釋、酸堿平衡】護(hù)理措施【防止低血性容量休克】1.迅速準(zhǔn)備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等。2.病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸3.快建立靜脈通路，必要時靜脈切開，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補(bǔ)充血容量。4.根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時測定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度。5.如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。34西安交通大學(xué)王文茹第三十四頁，共四十一頁。護(hù)理措施【飲食護(hù)理】急性期：禁食是急性胰腺炎發(fā)作時采用的首要措施。禁食1～3天，目的在于避免刺激胰腺分泌，以減輕腹痛和腹脹。要耐心地做好患者的解釋工作使其明白進(jìn)食后刺激胰腺分泌胰液胰管壓力增高,不利于炎性反應(yīng)的消除和機(jī)體的康復(fù),禁食期間一般不能喝水、口渴者可含漱或濕潤口唇，禁食期間做好口腔護(hù)理和輸液管理，注意口腔衛(wèi)生,口干時可用清水漱口,改善口腔內(nèi)環(huán)境。對昏迷、生活不能自理的患者,要做到2次/d口腔護(hù)理。操作時應(yīng)注意口腔粘膜的保護(hù)。給予足量生理鹽水和葡萄糖液滴注。絕對禁食或胃腸減壓可使胰腺分泌減少到最低限度，從而達(dá)到減輕腹痛和腹脹的目的。35西安交通大學(xué)王文茹第三十五頁，共四十一頁。護(hù)理措施【飲食護(hù)理】恢復(fù)期：在血、尿淀粉酶降至正常，腹痛、惡心、嘔吐等癥狀消失后,進(jìn)低糖、低脂流食,逐漸恢復(fù)正常飲食，但應(yīng)忌油膩。加強(qiáng)營養(yǎng),促進(jìn)恢復(fù)，如果胰腺的外分泌功能無明顯損害,可以進(jìn)食以碳水化合物及蛋白質(zhì)為主的食物,減少脂肪的攝入,特別是動物脂肪。應(yīng)避免刺激性強(qiáng)、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白質(zhì)食物，嚴(yán)禁飲酒。對重癥患者應(yīng)考慮給予胃腸外營養(yǎng)，以維持熱量和營養(yǎng)的供應(yīng)。如胰腺外分泌功能受損，則可在胰酶制劑的輔助下適當(dāng)?shù)丶訌?qiáng)營養(yǎng)。在飲食恢復(fù)時應(yīng)注意觀察患者腹痛是否重新出現(xiàn)或加重，如有上述情況應(yīng)考慮繼續(xù)禁食。由于疾病的消耗及消化吸收功能的減退。多數(shù)患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良。因此，進(jìn)食要有足夠的碳水化合物及以蛋白質(zhì)為主的食物,如大米、面類、豆制品、瘦肉、魚肉等,還要有足夠的蔬菜、水果、以補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì)。此外，患者須忌食油膩性食物如肥肉、花生、核桃、芝麻、油酥點心等，忌食刺激性、辛辣性食物，并絕對禁煙酒。36西安交通大學(xué)王文茹第三十六頁，共四十一頁。護(hù)理措施【心理護(hù)理】因病情兇險，患者會出現(xiàn)恐慌、失敗感和無助感，情緒不穩(wěn)定，形成一種緊張不安、焦慮狀態(tài)，急性應(yīng)激又可引起神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)功能失調(diào)，影響機(jī)體身心康復(fù)。因此，護(hù)理人員應(yīng)早期進(jìn)行心理干預(yù)，合理疏導(dǎo)，講解有關(guān)疾病的知識，同類疾病的轉(zhuǎn)歸，營養(yǎng)支持的重要性，置管的目的、優(yōu)點，取得患者的理解、配合，在行腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)時隨時聽取患者的感受，了解其心理需求，并解釋營養(yǎng)改善與病情好轉(zhuǎn)的一致性，使患者產(chǎn)生信任感，充分發(fā)揮患者的主觀能動性，積極配合治療37西安交通大學(xué)王文茹第三十七頁，共四十一頁。1.保持良好的心態(tài)，正確對待疾病；2.注意飲食衛(wèi)生，禁食煙酒等刺激的食