AMI機(jī)械并發(fā)癥診治-阜外醫(yī)院吳元課件

AMI機(jī)械并發(fā)癥診治阜外心血管病醫(yī)院吳元機(jī)械并發(fā)癥心臟游離壁破裂室間隔穿孔乳頭肌斷裂不多見(jiàn)，致命嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)改變預(yù)后極差死亡率極高第三個(gè)最常見(jiàn)的STEMI早期死亡原因概述發(fā)病率:總發(fā)生率難估計(jì)，臨床與尸檢結(jié)果差別大溶栓前時(shí)代:約6%，游離壁破裂3-4%溶栓時(shí)代:GRACE統(tǒng)計(jì)STEMI中0.9%，游離壁破裂

0.2%，室間隔穿孔0.26%PCI時(shí)代:國(guó)外文獻(xiàn)，5745例STEMI直接PCI(<6小時(shí)）發(fā)生率0.91%，游離壁破裂0.52%，室間隔穿孔0.17%2010年度北京地區(qū)急性心肌梗死直接PCI死亡病例死因分析中華心血管病雜志，2012年，第40卷第7期，554-58高危因素

高齡女性高血壓缺乏良好側(cè)枝循環(huán)—心絞痛史，心梗史前壁梗死是否溶栓及時(shí)間預(yù)后GRACE研究結(jié)果：心臟破裂死亡率58%，其中游離壁破裂死亡高達(dá)80%，室間隔穿孔死亡41%國(guó)內(nèi)報(bào)道（9所醫(yī)院）：14例AMI室間隔穿孔24小時(shí)內(nèi)、1周內(nèi)、2月內(nèi)和3月內(nèi)死亡率分別為21%，36%，64%和77%臨床特征參數(shù)室間隔缺損游離壁破裂乳頭肌斷裂平均年齡636965MI后天數(shù)3-53-63-6前壁MI66%50%25%新出現(xiàn)的雜音90%25%50%震顫有無(wú)很少以前心肌梗死史25%25%30%超聲心動(dòng)圖Doppler可見(jiàn)缺損處分流可見(jiàn)心包積液瓣葉脫垂式連枷狀左房?jī)?nèi)有返流束肺動(dòng)脈導(dǎo)管右室氧分壓增高舒張壓均等PCW曲線(xiàn)示V波明顯病死率內(nèi)科治療外科治療90%50%90%報(bào)道少90%40%-90%游離壁破裂臨床表現(xiàn)急性破裂：往往致命，臨床多表現(xiàn)為突發(fā)暈厥，呼吸停止，竇性心律很快轉(zhuǎn)為結(jié)性心律、室性逸搏直至停搏，電機(jī)械分離，迅速死亡亞急性破裂：胸痛復(fù)發(fā)，常有低血壓，暈厥，同時(shí)有典型心包填塞表現(xiàn)假性室壁瘤：不完全破裂機(jī)化的血栓和血腫與心包一起封住左室壁的破裂口，機(jī)化血栓和心包形成一個(gè)假性室壁瘤，可維持與左室心腔的交通，可表現(xiàn)為突發(fā)性進(jìn)行性加重的休克游離壁破裂破裂發(fā)生在起病后1天-3周，最常見(jiàn)于梗死后1-4天心臟破裂前常有梗死區(qū)膨出，即軟化的梗死區(qū)變薄或不成比例的擴(kuò)張最常由心肌撕裂引起，或夾層血腫穿透心肌梗死區(qū)破裂通常發(fā)生于靠近梗死區(qū)與正常心肌交界處最常見(jiàn)于既往無(wú)心肌梗死史的病人室間隔穿孔臨床表現(xiàn)特征性癥狀是新出現(xiàn)的胸骨左緣粗糙響亮的全收縮期雜音，常伴有震顫。常數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)生心衰，甚至休克穿孔的大小決定左向右分流的量和血液動(dòng)力學(xué)損害的嚴(yán)重程度，繼而影響存活率乳頭肌斷裂臨床表現(xiàn)少見(jiàn)。與室間隔穿孔一樣，出現(xiàn)新的全收縮期的雜音和逐漸惡化的心衰完全的左室乳頭肌斷裂危及生命，出現(xiàn)嚴(yán)重頑固性的急性肺水腫診斷與鑒別診斷AMI病人發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)惡化必須盡快明確是否發(fā)生了機(jī)械并發(fā)癥。臨床如懷疑機(jī)械并發(fā)癥，尤其高?；颊?，應(yīng)盡快行超聲心動(dòng)圖檢查。超聲心動(dòng)圖是早期發(fā)現(xiàn)和確診的最重要手段室間隔穿孔與乳頭肌斷裂的比較室間隔穿孔乳頭肌斷裂收縮期震顫（+）（-）心力衰竭右心左心Swan-Ganz導(dǎo)管檢查右心室血氧較右心房高肺毛細(xì)血管壓力曲線(xiàn)呈巨大V波二維超聲心動(dòng)圖檢查室間隔中斷二尖瓣反流乳頭肌斷裂與乳頭肌功能不全的前別診斷乳頭肌功能不全乳頭肌斷裂發(fā)生頻度常見(jiàn)少見(jiàn)出現(xiàn)時(shí)間常不知不覺(jué)發(fā)生，在心絞痛或心肌梗死任何時(shí)間均能發(fā)生急性心肌梗死1周內(nèi)突然發(fā)生收縮期雜音特點(diǎn)1.發(fā)生于第一心音后，雜音常局限心尖2.短暫，隨心肌缺血加重而增強(qiáng)，隨缺血改善二減輕或消失3.早搏后可減輕1.與第一心音同時(shí)發(fā)生，雜音在心尖部廣泛放射2.持續(xù)不變3.早搏后不變第一心音70%第一心音響亮柔和乳頭肌受累前、后乳頭肌受累發(fā)生率相仿后內(nèi)乳頭肌受累是前側(cè)乳頭肌2倍病程不常肺水腫，病程平穩(wěn)突然肺水腫，病情急轉(zhuǎn)直下外科手術(shù)常不需手術(shù)治療主張手術(shù)治療預(yù)防以下情況優(yōu)先推薦直接PCIFMC至再灌注時(shí)間≤120min高危病人—心源性休克，Killip分級(jí)≥3級(jí)溶栓禁忌證，包括增加出血和ICH的危險(xiǎn)發(fā)?。?小時(shí)就診預(yù)防降低心肌耗氧量，改善心肌供血休息，保持大便通暢鎮(zhèn)痛，β-受體阻滯劑的使用合理使用降壓藥，避免血壓較大波動(dòng)如出現(xiàn)心包摩擦音、心包積液停用抗凝藥物避免早期使用糖皮質(zhì)激素和非甾體類(lèi)抗炎藥治療游離壁破裂急性破裂：對(duì)常規(guī)心肺復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)，且常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。外科手術(shù)機(jī)會(huì)極少。亞急性破裂：及時(shí)診斷對(duì)搶救成功至關(guān)重要。心包穿刺引流可緩解心包填塞癥狀維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可行IABP盡早外科手術(shù)假性室壁瘤：破裂相對(duì)常見(jiàn)，應(yīng)盡早手術(shù)治療室間隔穿孔單純內(nèi)科治療死亡率很高糾正心衰及休克，糾正其它重要器官的功能損害

1.正性肌力藥物，如無(wú)休克可用血管擴(kuò)張劑

2.IABP是最有效的輔助循環(huán)措施外科手術(shù)最有效治療手段手術(shù)時(shí)機(jī)重要國(guó)外文獻(xiàn)手術(shù)時(shí)間＜3周，死亡率近50%

手術(shù)時(shí)間＞3周，死亡率<30%治療室間隔穿孔介入治療—室間隔穿孔封堵國(guó)內(nèi)外均有成功報(bào)道，提供了新的治療手段但目前如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和方式尚無(wú)定論首選介入治療的適應(yīng)征也無(wú)可靠資料，尚需更多的研究證實(shí)國(guó)內(nèi)有報(bào)道認(rèn)為早期介入風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高，最好穿孔3周后封堵，成功率高，遠(yuǎn)期療效好治療室間隔穿孔治療的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)IABP使用時(shí)機(jī)外科手術(shù)時(shí)機(jī)患者及家屬風(fēng)險(xiǎn)承受及經(jīng)濟(jì)承受能力治療室間隔穿孔應(yīng)用IABP時(shí)機(jī)穿孔小，無(wú)明確心衰或輕度心衰，血壓正?；蚱?，可先考慮藥物治療，嚴(yán)密觀(guān)察穿孔大，嚴(yán)重心衰或休克，立即使用穿孔逐漸擴(kuò)大，血流動(dòng)力學(xué)有惡化趨勢(shì)，盡快使用治療室間隔穿孔治療的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)阜外醫(yī)院1996年-2003年35例AMI合并室間隔穿孔患者臨床分析21例外科手術(shù)治療，全部存活。20例經(jīng)內(nèi)科藥物治療，11例應(yīng)用IABP，于4周后手術(shù)。14例藥物治療，僅1例存活。死亡率高達(dá)92.9%病例介紹一患者老年女性，78歲2010年2月24日突發(fā)胸痛胸悶，持續(xù)11小時(shí)不緩解，診為急性廣泛前壁心肌梗死急診冠脈造影示LAD近段50%，LCX近段50%，前壁、心尖部室壁運(yùn)動(dòng)消失既往有長(zhǎng)期吸煙史，肺間質(zhì)病變病例介紹一2010年3月1日突發(fā)意識(shí)喪失，嘆息樣呼吸，血壓0，HR48-55bpm，予以吸氧、補(bǔ)液、靜推多巴胺，血壓60/40mmHg，HR108bpm。超聲示中大量心包積液，心包引流大量血性液體后，意識(shí)恢復(fù)，血壓133//66mmHg，心率143bpm外科會(huì)診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，家屬拒絕外科治療2010年3月19日病情好轉(zhuǎn)出院現(xiàn)仍存活病例介紹二患者老年男性，79歲2007年9月4日再發(fā)心前區(qū)疼痛，持續(xù)4小時(shí)不緩解，診為急性前壁心肌梗死既往糖尿病史9月9日出現(xiàn)反復(fù)呃逆9月11日心尖部可及III級(jí)收縮期雜音，血壓心率平穩(wěn)，超聲示室間隔穿孔約7mm，少量心包積液，左室后7mm，右室前5mm，停阿司匹林、波利維、克賽病例介紹二9月13日突發(fā)意識(shí)模糊，血壓70/50mmHg，心率112bpm，隨即停搏，呼吸