硬膜外腔注射生理鹽水對(duì)腰麻阻滯平面的影響課件

硬膜外腔注射生理鹽水對(duì)腰麻阻滯平面的影響DhirVB,SharmaAG,KaurM,etal.Inadvertenthighspinalanesthesiaassequelaetoepiduralinjectionofnormalsaline.AnesthEssaysRes,2015;9:109-11.

前言腰硬聯(lián)合阻滯(CombinedSpinalEpiduralAnesthesia,CSEA)廣泛應(yīng)用于臨床，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給藥可以補(bǔ)充和延長(zhǎng)手術(shù)中的鎮(zhèn)痛作用，并可以術(shù)后鎮(zhèn)痛。然而，硬膜外腔置管后的腰麻有時(shí)可能出現(xiàn)不尋常的并發(fā)癥。其中之一就是因?yàn)槿萘啃?yīng)導(dǎo)致的阻滯平面向頭側(cè)過(guò)度擴(kuò)散。病例又過(guò)了2min，病人訴手麻，呼吸困難，SpO2下降到90%。迅即面罩吸入純氧，SpO2繼續(xù)下降至75%，病人不能呼吸，上肢無(wú)力，不能發(fā)聲，血壓下降至70/40mmHg，靜注6mg灰壓敏，經(jīng)面罩手控呼吸。改全麻誘導(dǎo)，氣管插管，吸入麻醉維持。插管后SpO2立即97%，HR103次/分，BP160/102mmHg。手術(shù)結(jié)束后肌松拮抗，自主呼吸恢復(fù)，清醒拔管。神經(jīng)阻滯消退后，上下肢肌力一樣。術(shù)后第二天無(wú)任何后遺癥。討論通常，全脊麻發(fā)生在給藥后3min內(nèi)，出現(xiàn)呼吸停止、瞳孔散大固定、意識(shí)消失、低血壓。而本病例，阻滯定位后不久出現(xiàn)呼吸暫停、進(jìn)行性肌力減弱。與通常的腰硬聯(lián)合阻滯不同的是，本病例是在硬膜外腔注射了20ml生理鹽水的情況下腰麻給藥，導(dǎo)致了較高的阻滯平面。Gadalla描述了硬膜外腔注射10ml生理鹽水可減少硬膜外導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的方法。本例中置管困難，所以在確定硬膜外腔的情況下采取了往硬膜外注射生理鹽水的辦法。

討論有人推測(cè)硬膜外腔注射局麻藥可使脊髓末端以下的蛛網(wǎng)膜下腔塌陷。蛛網(wǎng)膜下腔注射的局麻藥擴(kuò)散更廣。同樣可以推測(cè)，硬膜外腔容量增加，導(dǎo)致尾側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)腦脊液減少，腦脊液內(nèi)局麻藥向頭側(cè)移動(dòng)，腰麻擴(kuò)散迅速。況且，硬膜外腔注射生理鹽水后腦脊液容量減少已通過(guò)MRI得以證實(shí)。

討論硬膜外容量擴(kuò)張被用作腰硬聯(lián)合阻滯的補(bǔ)救措施。在升高阻滯平面方面被證實(shí)是有利的。對(duì)硬膜外注射生理鹽水的合理應(yīng)用應(yīng)清晰地權(quán)衡利弊。文獻(xiàn)綜述TyagiA,SharmaC,KumarS.Epiduralvolumeextension:areview.

AnaesthesiaandIntensiveCare,2012,40(4):604-13.硬膜外容量擴(kuò)張（EVE）是腰硬聯(lián)合阻滯的技術(shù)改進(jìn)，是鞘內(nèi)給藥后硬膜外腔注射生理鹽水或少量局麻藥,以快速升高腰麻阻滯平面。近期更多的臨床實(shí)踐指出，EVE僅指硬膜外腔注射生理鹽水。EVE作用機(jī)制：EVE引起的腰麻感覺(jué)阻滯平面快速擴(kuò)大包含了容量效應(yīng)、藥物效應(yīng)和已有蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛的增強(qiáng)等機(jī)制。影響EVE的因素：EVE時(shí)機(jī)、硬膜外注射容量及腰麻藥物比重和病人體位等有人發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔給藥20min后行EVE并不產(chǎn)生明顯的感覺(jué)阻滯平面的升高。而EVE在蛛網(wǎng)膜下腔給藥后5min實(shí)施可產(chǎn)生明顯的較高平面的感覺(jué)阻滯。腰麻給藥后不久，藥物充分?jǐn)U散和與神經(jīng)組織固定之前，進(jìn)行EVE較為理想

。沒(méi)有臨床數(shù)據(jù)支持，增加硬膜外液體容量會(huì)取得更高的感覺(jué)阻滯。在產(chǎn)婦和非產(chǎn)科病人，有證據(jù)表明，在坐位使用重比重布比卡因后EVE失效，但如果用等比重布比卡因則有效。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定小劑量腰麻后硬膜外腔注射生理鹽水或小量局麻藥可改善腰麻后血流動(dòng)力學(xué)。腰麻中減小局麻藥劑量可減少腰麻后副作用主要是低血壓的發(fā)生率。文獻(xiàn)分析總結(jié)剖腹產(chǎn)中≤8mg布比卡因可降低低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。阻滯效果使用EVE減少腰麻藥物劑量后可導(dǎo)致術(shù)中補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥物發(fā)生率增加，運(yùn)動(dòng)阻滯的持續(xù)時(shí)間縮短。孕婦和EVE孕婦需要的腰麻藥量減少，其原因是子宮增大，腔靜脈受壓導(dǎo)致硬膜外腔靜脈充血，脊膜受壓，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)腦脊液移位，導(dǎo)致腰麻藥物需要減少或擴(kuò)散增加。EVE引起鞘膜進(jìn)一步受壓程度，可能比非孕婦更為嚴(yán)重。自然分娩者，子宮收縮，進(jìn)一步增加硬膜外腔壓力，增強(qiáng)EVE效果。結(jié)論EVE后感覺(jué)阻滯擴(kuò)大多有報(bào)道，臨床應(yīng)用廣泛，尤其是在故意減小劑量或腰麻劑量不足情況下，使腰麻后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。EVE技術(shù)目前通常僅指硬膜外注射生理鹽水，它更多地用于臨床研究。序貫性腰硬聯(lián)合阻滯（sequentialcombinedspinalepidural）在臨床上用得更多。

病例１TyagiA,KumarS,SalhotraR,etal.Minimumeffectivevolumeofnormalsalineforepiduralvolumeextension.JAnaesthesiolClinPharmacol，2014;30:228-32.前瞻性研究，男性患者，下肢手術(shù)，CSE，蛛網(wǎng)膜下腔給予10ml重比重布比卡因10min后平面低于T10

被認(rèn)為阻滯不完善。經(jīng)導(dǎo)管給予生理鹽水EVE，5min內(nèi)感覺(jué)阻滯平面上升2～3節(jié)段被認(rèn)為成功。結(jié)論:EVE5min內(nèi)升高感覺(jué)阻滯平面2～3節(jié)段最小生理鹽水量是7.4mL(95%CI:5.5-9.9mL).病例３王興榮.硬膜外腔注入不同容量生理鹽水對(duì)腰麻阻滯平面的影響.云南醫(yī)藥,2011,32(1):105-106擇期下肢手術(shù)90例。ASAⅠ-Ⅱ,男56例，女34例；年齡15～52歲，身高153～181cm。選擇L3-4棘突間隙行腰硬聯(lián)合穿刺，腰穿成功后將2ml0.75%布比卡因注入蛛網(wǎng)膜下腔。硬膜外腔置管后平臥，腰麻15min后分組分別于硬膜外腔注入生理鹽水10ml、15ml或不注射。10ml組在硬外注入生理鹽水后5～40min，其阻滯平面均比不注射組增高約2個(gè)節(jié)段，提示硬外注入生理鹽水能夠升高腰麻阻滯平面。15ml組在硬膜外注入生理鹽水后5～20min，其阻滯平面要比10ml組增高2～3個(gè)節(jié)段，表明硬膜外注入生理鹽水能夠升高腰麻平面，容量越大升高越明顯，即硬膜外注入生理鹽水的容量越大，蛛網(wǎng)膜下腔藥物向頭端擴(kuò)散越明顯。研究還說(shuō)明硬膜外腔注入生理鹽水后額外增加的阻滯平面的維持時(shí)間較短，且硬膜外腔注入生理鹽水容量越大，阻滯平面回落越早，可能與蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)藥物受腦脊液稀釋有關(guān)。病例４王春林，黃唯，何虹.產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉硬膜外追加利多卡因和生理鹽水對(duì)麻醉平面的影響.中華臨床醫(yī)師雜志，2013,7（3）:1018－1021擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦90例，年齡23～38歲，體重52～103kg，身高153～170cm，ASA評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。左側(cè)臥位，L3-4椎間隙穿刺進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔注射0.75％布比卡因1.2

ml混合1.3

ml腦脊液共2.5ml，注藥速度40ｓ，注藥后1

min取左傾15°平臥位，注藥10

min后，生理鹽水組和利多卡因組分別向硬膜外注入生理鹽水8ml、1.73％碳酸利多卡因8ml，注藥時(shí)間20

s，而空白組則不采取任何措施。產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)如果腰麻無(wú)痛平面不足，注藥后10min可嘗試向硬膜外腔注射8ml生理鹽水，一般于5～20min后可顯著升高腰麻平面，改善麻醉效果，由此可減少局麻藥的用藥量；同時(shí)可以杜絕由于硬膜外追加局麻藥造成的血壓下降，或因滲漏導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥過(guò)量或濃度過(guò)高引起暫時(shí)性神經(jīng)癥狀。由此可見(jiàn)，腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)若麻醉平面不足，硬膜外追加生理鹽水替代利多卡因具有實(shí)際的臨床意義。硬膜外注藥時(shí)間選擇在腰麻注藥后10min，可以在麻醉平面未完全固定前更快、更有效地?cái)U(kuò)大麻醉平面，更好地滿(mǎn)足產(chǎn)科的快節(jié)奏。小結(jié)腰麻