糖尿病住院患者的胰島素治療課件

糖尿病住院患者的胰島素治療主要內(nèi)容住院2型糖尿病患者比例逐年上升解放軍總醫(yī)院對(duì)1993年--2012年期間所有科室住院患者的病例資料進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)２型糖尿病患者的比例逐年升高.2型糖尿病患者的比例年陳平,等.住院患者２型糖尿病患病率病死率及風(fēng)險(xiǎn)分析.中華糖尿病雜志2013,5(6):332-337美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)推薦：胰島素是住院患者血糖達(dá)標(biāo)首選ENDO.JClinEndocrinolMetab2012,97(1):16-38建議將胰島素治療作為所有高血糖住院患者控制血糖的首選方案提議對(duì)急診入院2型糖尿病患者停用口服降糖藥物并啟用胰島素治療ENDO非重癥患者住院高血糖管理胰島素治療是AACE/ADA專家共識(shí)推薦的住院患者血糖達(dá)標(biāo)首選方法AACE/ADA.EndocrPract2009,15(4):353-369住院患者首選胰島素治療，其中ICU患者首選胰島素靜脈輸注，非ICU患者更多使用胰島素皮下注射多數(shù)住院患者不適合非胰島素治療，部分穩(wěn)定且能規(guī)律進(jìn)食的患者可繼續(xù)使用非胰島素治療AACE/ADA住院患者血糖控制共識(shí)AACE：美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)ADA：美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)主要內(nèi)容1針基礎(chǔ)胰島素+3針餐時(shí)胰島素1針基礎(chǔ)胰島素+口服降糖藥住院患者胰島素起始治療方案起始1+3方案起始1+OAD方案胰島素強(qiáng)化治療的臨床指征HbA1c>9%或FBG>11.1mmol/L的新診斷2型糖尿病患者出現(xiàn)嚴(yán)重血糖代謝紊亂、簡(jiǎn)單的胰島素治療方案不能有效控制血糖的2型糖尿病患者中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南2013中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范2011以下患者可使用胰島素強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療改善β細(xì)胞功能匯總7篇關(guān)于胰島素強(qiáng)化治療的臨床研究，進(jìn)行Meta分析顯示：短期胰島素強(qiáng)化治療可改善β細(xì)胞功能KramerCK,etal.LancetDiabetesEndocrinol2013,1(1):28-34強(qiáng)化治療后，HOMA-β明顯高于基線水平預(yù)混胰島素的特點(diǎn)決定了其更容易引發(fā)低血糖2012ADA/EASD共同聲明指出，胰島素的使用原則是盡可能地模擬生理模式1+3方案：

更加符合生理胰島素分泌胰島素(μunit/mL)生理胰島素分泌速效胰島素基礎(chǔ)胰島素早餐晚餐午餐睡前胰島素(μunit/mL)早餐晚餐午餐睡前預(yù)混胰島素生理胰島素分泌餐間低血糖夜間低血糖LeahyJLetal.InsulinTherapy2002:87-112ADA/EASD.DiabetesCare2012,35(6):1364-13791+3方案vs.預(yù)混胰島素方案血糖控制更好低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低血糖波動(dòng)更小平均住院時(shí)間更短預(yù)混胰島素方案1+3方案

1+3方案vs.預(yù)混胰島素方案對(duì)于需要長(zhǎng)期使用胰島素治療的T2DM患者，使用基礎(chǔ)-追加方案比預(yù)混胰島素治療更能獲得良好效果，且不增加低血糖事件FritscheA,etal.ObesityandMetabolism2010,12:115-1231+3方案vs.預(yù)混胰島素方案--血糖波動(dòng)基礎(chǔ)餐時(shí)治療組的平均血糖及血糖波動(dòng)均明顯低于預(yù)混胰島素治療組TestaMA,etal.JClinEndocrinolMetab.2012,97(10):3504-3514P<0.0001P<0.00011+3方案的使用方法ENDO.JClinEndocrinolMetab2012,97(1):16-38AACE.EndocrPract.2013,19(2):327-336InzucchiSE.NEnglJMed.2006,355(18):1903-1911中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范2011每日胰島素總量：0.4IU/kg基礎(chǔ)、餐時(shí)胰島素各占一半餐時(shí)胰島素平均分配至三餐起始劑量推薦先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，再調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整：當(dāng)FPG>6.1mmol/L時(shí)，需調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量每日監(jiān)測(cè)FPG，每天調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，每次調(diào)整1-4U，直至FPG達(dá)標(biāo)餐時(shí)胰島素劑量調(diào)整：當(dāng)PPG>8.0mmol/L時(shí)，需調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量每日監(jiān)測(cè)3餐PPG，并于次日調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量，每次調(diào)整1-4U，直至PPG達(dá)標(biāo)劑量調(diào)整胰島素選擇長(zhǎng)效/速效胰島素類似物優(yōu)于NPH/常規(guī)胰島素基礎(chǔ)胰島素起始劑量比例增加，顯著提高血糖控制GA(%)*P<0.05(vs基線)?P<0.05(vsC組)I組（n=24）C組（n=21）TamakiM,etal.DiabetesResClinPract2008,81(2):e1-e3C組：基礎(chǔ)/總劑量比（B/TD=0.35）I組：增加基礎(chǔ)/總劑量比（B/TD=0.46±0.12）治療20周起，I組糖化血清白蛋白(GA)顯著低于C組長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素類似物，血糖改善效果優(yōu)于NPH杜玉茗,等.老年糖尿病胰島素強(qiáng)化治療中基礎(chǔ)胰島素的選擇及安全性比較.中國(guó)老年病學(xué)雜志2009,29(20):2593-2594各組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間P<0.05時(shí)間（天）各組晚餐前血糖水平P<0.05血糖（mmol/L）血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：FPG≤7.8mmol/L，2hPPG≤11.1mmol/L1+3方案采用甘精胰島素，基礎(chǔ)胰島素用量低于NPH胰島素強(qiáng)化治療方案中，選擇以甘精胰島素作為基礎(chǔ)胰島素，與NPH相比，患者的餐時(shí)胰島素用量無(wú)顯著差異，但甘精胰島素用量顯著低于NPH杜玉茗,等.老年糖尿病胰島素強(qiáng)化治療中基礎(chǔ)胰島素的選擇及安全性比較.中國(guó)老年病學(xué)雜志2009,29(20):2593-2594各組基礎(chǔ)胰島素劑量P<0.05劑量（U/kg）各組餐時(shí)胰島素劑量劑量（U/kg）僅使用OAD治療血糖升高明顯需快速改善高糖毒性的2型糖尿病患者僅使用OAD治療血糖一般升高需起始胰島素改善血糖控制的2型糖尿病患者兩種基礎(chǔ)胰島素起始方案的適宜人群根據(jù)患者入院時(shí)血糖情況、年齡、是否有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，判斷基礎(chǔ)胰島素起始治療方案起始1+3方案起始1+OAD方案AkhtarST,etal.PakJMedSci2014,30(4):895-898OAD控制不佳的T2DM住院患者，起始1+OAD方案的血糖波動(dòng)低于預(yù)混胰島素方案魏立民,等.甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥與預(yù)混胰島素對(duì)2型糖尿病患者血糖控制穩(wěn)定性的影響.中國(guó)老年學(xué)雜志2011,31(24):4757-4759P<0.05日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度（mmol/L）P<0.05平均血糖標(biāo)準(zhǔn)差（mmol/L）OAD控制不佳的T2DM住院患者，起始1+OAD方案，每日胰島素用量顯著低于預(yù)混胰島素方案P<0.01平均胰島素用量（U/d）魏立民,等.甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥與預(yù)混胰島素對(duì)2型糖尿病患者血糖控制穩(wěn)定性的影響.中國(guó)老年學(xué)雜志2011,31(24):4757-47591+OAD方案使用方法起始劑量：0.2U/kg當(dāng)FPG>6.1mmol/L時(shí)，需調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量每日監(jiān)測(cè)FPG，每天調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，每次調(diào)整1-4U，直至FPG達(dá)標(biāo)起始劑量劑量調(diào)整AACE.EndocrPract.2013,19(2):327-336InzucchiSE.NEnglJMed.2006,355(18):1903-1911ENDO建議：至少在出院前一天開始啟用過(guò)渡期的胰島素治療方案，以便評(píng)估該方案的效果和安全性ENDO.JClinEndocrinolMetab2012,97(1):16-38PetersonG,etal.HospPract(1995)2011,39(4):87-95ADS.AustralianDiabetesSocietyGuidelinesforRoutineGlucoseControlinHospital2012住院患者的出院方案選擇，需綜合考慮多種因素，包括：出院方案的選擇需綜合考慮多種因素入院前治療方案入院前血糖水平患者經(jīng)濟(jì)狀況預(yù)期壽命住院期間治療方案住院期間胰島素劑量出院維持治療方案住院起始胰島素，出院繼續(xù)使用，血糖控制更好住院起始胰島素，出院繼續(xù)使用胰島素的患者：HbA1c更低、不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)、糖尿病相關(guān)的再入院風(fēng)險(xiǎn)更低WuEQ,etal.HospPract(1995).2012Oct;40(4):40-8P=0.023P=0.018基線HbA1c水平1+OADvs.預(yù)混，出院后維持治療血糖控制更好住院期間接受甘精胰島素聯(lián)合OAD治療并于出院后維持治療的患者，與住院時(shí)采用預(yù)混胰島素并在出院后維持治療相比，F(xiàn)PG、PPG及HbA1c均明顯改善P<0.05P<0.05P<0.05曹瑛,等.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)兩種胰島素治療方案的療效及安全性評(píng)價(jià).南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2011,31(1):151-154FPGPPGHbA1c1+OADvs.預(yù)混，出院后維持治療低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低住院期間接受甘精胰島素聯(lián)合OAD治療并于出院后維持治療，與住院時(shí)采用預(yù)混胰島素并在出院后維持治療相比，低血糖發(fā)生率更低曹瑛,等.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)兩種胰島素治療方案的療效及安全性評(píng)價(jià).南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2011,31(1):151-154P<0.05從住院出院基礎(chǔ)胰島素治療方案轉(zhuǎn)換1+OAD1+3CSII1+OAD1+31+OAD1+OAD1+3O'MalleyCW,etal.JHospMed2008,3(5Suppl):55-65中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì),等.胰島素泵規(guī)范治療教程.人民軍醫(yī)出版社2011強(qiáng)化治療（1+3或CSII）的住院患者可以繼續(xù)院外強(qiáng)化2-3個(gè)月O'MalleyCW,etal.JHospMed2008,3(5Suppl):55-65中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì),等.胰島素泵規(guī)范治療教程.人民軍醫(yī)出版社2011維持當(dāng)前的基礎(chǔ)胰島素劑量，并定期調(diào)整停用餐時(shí)胰島素根據(jù)餐后血糖高低和波動(dòng)特點(diǎn)選擇OAD計(jì)算胰島素泵全天基礎(chǔ)輸注量，作為1+OAD方案的基礎(chǔ)胰島素劑量，并定期調(diào)整停用餐時(shí)胰島素根據(jù)餐后血糖高低和波動(dòng)特點(diǎn)選擇OAD1+3方案CSII1+OAD方案1+OAD方案維持住院時(shí)的1+OAD方案從住院出院基礎(chǔ)胰島素治療方案轉(zhuǎn)換主要內(nèi)容與地特相比：甘精胰島素更好的模擬生理基礎(chǔ)胰島素分泌來(lái)得時(shí)?持續(xù)作用24小時(shí),平穩(wěn)無(wú)峰FrancescaPorcellati,etal.DiabetesCare.2007;30:2447-2452.在24名1型糖尿病患者中進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲、交叉研究，患者分別接受甘精胰島素或地特胰島素治療兩周后，進(jìn)行24小時(shí)正葡萄糖鉗夾試驗(yàn)比較兩者的PK/PD。研究在1型糖尿病患者中進(jìn)行,且為2組交叉研究,能更好地顯示胰島素的特性達(dá)到與來(lái)得時(shí)相當(dāng)?shù)腍bA1C控制率，55%的地特胰島素患者需要每天注射2次55%的患者需要1天2次研究結(jié)束時(shí)的HbA1C水平%1天注射1次的患者比例%Diabetologia(2008)51:408–416為期52周，在T2DM患者中比較甘精胰島素和地特胰島素的隨機(jī)研究：基礎(chǔ)起始方案中，甘精胰島素一天只需注射一次，

55%的地特胰島素需注射2次基礎(chǔ)起始方案中，甘精胰島素的有效達(dá)標(biāo)劑量較地特胰島素

顯著節(jié)約研究結(jié)束時(shí)的HbA1C水平%胰島素劑量(IU)Diabetologia(20