糖尿病和胰島素課件

糖尿病和胰島素醫(yī)學(xué)支持李云201023451糖尿病糖尿病的發(fā)病趨勢(shì)和流行特點(diǎn)糖尿病的基本概念和分類(lèi)糖尿病的診斷糖尿病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥糖尿病的治療√中國(guó)糖尿病患病人數(shù)高居世界第二IDFDiabetesAtlas,4thed我國(guó)糖尿病的患病率（NEnglJMed2010;362:1090-101.March25,2010）

據(jù)此推算，（中國(guó)）9240萬(wàn)成年人有糖尿病（男性5020萬(wàn)，女性4220萬(wàn)），1.482億成年人處于糖尿病前期（男性7610萬(wàn)，女性7210萬(wàn)）。糖尿病發(fā)病率糖尿病前期患病率年齡與患病率的關(guān)系（NEnglJMed2010;362:1090-101.March25,2010）

城市和農(nóng)村發(fā)病率比較（NEnglJMed2010;362:1090-101.March25,2010）

23451糖尿病糖尿病的發(fā)病趨勢(shì)和流行特點(diǎn)糖尿病的基本概念和分類(lèi)糖尿病的診斷糖尿病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥糖尿病的治療√糖尿病分型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類(lèi)型的糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的分型1997年ADA和1999年WHO制定的糖尿病新的分型1型糖尿病發(fā)病過(guò)程１型糖尿病與遺傳因素、環(huán)境因素及自身免疫有關(guān)

第１期遺傳學(xué)易感性第２期啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)第３期免疫學(xué)異常第４期進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失第５期臨床糖尿病第６期胰島B細(xì)胞完全破壞，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯胰島素抵抗胰島素作用的靶器官（肝臟、肌肉和脂肪組織）對(duì)胰島素的敏感性降低。2型糖尿病早期：存在胰島素抵抗，但是胰島β細(xì)胞可以代償性增加胰島素分泌，血糖可維持正常當(dāng)β細(xì)胞功能有缺陷時(shí)，對(duì)胰島素抵抗無(wú)法代償時(shí)，進(jìn)展為糖尿病1型糖尿病與2型糖尿病的鑒別

起病年齡及峰值

<30歲，12～14歲

>40歲，60～65歲

起病方式

急

緩慢而隱匿

起病時(shí)體重

正?；蛳?/p>

超重或肥胖

“三多一少”癥群

典型

不典型，或無(wú)癥狀

急性并發(fā)癥

酮癥傾向大

酮癥傾向小

慢性并發(fā)癥較少

>70%,主要死因

心血管

>70%,主要死因5%～10%

腎病

較少

較多

腦血管

胰島素及C肽釋放試驗(yàn)

低下或缺乏

峰值延遲或不足

胰島素治療及反應(yīng)

依賴(lài)，敏感

不依賴(lài)，抵抗妊娠期糖尿?。℅DM）妊娠期間發(fā)生的各種程度的糖代謝異常（IFG、IGT、DM），不論是否需要胰島素治療或僅用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可認(rèn)為GDM。

已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)在懷孕的24-28周進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)，符合糖尿病或糖耐量減退診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者就診斷為妊娠糖尿病。妊娠糖尿病妊娠結(jié)束6周后，復(fù)查并按血糖水平分類(lèi)：

（1）糖尿?。?）空腹血糖過(guò)高（3）糖耐量（IGT）減低（4）正常血糖者其他特殊類(lèi)型的糖尿病其他特殊類(lèi)型糖尿病胰島β細(xì)胞功能的基因缺陷胰島素作用的基因缺陷胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌病藥物和化學(xué)品所致糖尿病感染所致不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿病其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征糖尿病的診斷糖尿病靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1．糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加

1）隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）≥11.1（200）或

2）空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量）≥7.0（126）或

3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1（200）2．無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測(cè)定血糖明確診斷

糖代謝分類(lèi)糖代謝分類(lèi)WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）＜6.1＜7.8空腹血糖受損（IFG）*6.1-＜7.0＜7.8糖耐量減低（IGT）*＜6.17.8-＜11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1常用實(shí)驗(yàn)室檢查血葡萄糖測(cè)定：血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)血糖是反應(yīng)糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo)葡萄糖耐量測(cè)定

OGTT75g無(wú)水葡萄糖溶于250～300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時(shí)后再測(cè)血糖糖化血紅蛋白測(cè)定

病情長(zhǎng)期控制的指標(biāo),

血漿胰島素和c-肽測(cè)定23451糖尿病糖尿病的發(fā)病趨勢(shì)和流行特點(diǎn)糖尿病的基本概念和分類(lèi)糖尿病的診斷糖尿病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥糖尿病的治療√三多一少血糖升高血漿滲透壓增高多尿多飲滲透性利尿口渴胰島素缺乏或抵抗脂肪分解增多蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡體重下降維持機(jī)體活動(dòng)，多食多尿、多飲、多食、體重減輕葡萄糖利用障礙糖尿病糖尿病的發(fā)病趨勢(shì)和流行特點(diǎn)糖尿病的基本概念和分類(lèi)糖尿病的診斷糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的并發(fā)癥糖尿病的治療糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒：高血糖高滲狀態(tài)：感染：高血糖高滲狀態(tài)誘因：急性感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)，使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、利尿劑等藥物主要臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重脫水，進(jìn)行性意識(shí)障礙、神經(jīng)精神等癥狀試驗(yàn)室檢查：血糖大于33.3mmol/L、有效血漿滲透壓達(dá)到或超過(guò)320mOs/L感染感染皮膚化膿性感染皮膚真菌感染真菌性陰道炎肺結(jié)核尿路感染腎乳頭壞死（高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥大血管病變冠心病腦血管病肢體動(dòng)脈硬化微血管病變糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變周?chē)窠?jīng)病變自主神經(jīng)病變其他病變糖尿病足眼部其他病變23451糖尿病糖尿病的發(fā)病趨勢(shì)和流行特點(diǎn)糖尿病的基本概念和分類(lèi)糖尿病的診斷糖尿病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥糖尿病的治療√糖尿病的治療控制血糖在正常范圍內(nèi)避免急性并發(fā)癥的發(fā)生延緩、減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生目標(biāo)血糖控制和目標(biāo)值血糖控制狀態(tài)分類(lèi)健康教育目的-了解疾病的性質(zhì)-了解基本治療方法-積極主動(dòng)配合治療對(duì)象包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員內(nèi)容：糖尿病知識(shí)、糖尿病的危害、自我監(jiān)測(cè)飲食治療通過(guò)平衡膳食，配合運(yùn)動(dòng)和藥物治療，將血糖控制在理想范圍。控制總熱量的攝入合理均衡各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)計(jì)算總熱量理想體重(kg)＝身高(cm)－105計(jì)算每日總熱量輕體力勞動(dòng)：30－35千卡/kg體重，中體力勞動(dòng)：35－40千卡/kg體重重體力勞動(dòng)：40千卡/kg體重合理分配碳水化合物：55－65％，蛋白質(zhì)：10～15％，脂肪：20～25％

在規(guī)定的熱量范圍內(nèi)，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)平衡的飲食將熱量按照食品交換份換算為食物量

運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)可以消耗葡萄糖，使血糖降低，增加胰島素的敏感性，使胰島素用量減少。運(yùn)動(dòng)可以改善高脂血癥，降低血壓，預(yù)防心腦血管合并癥的發(fā)生和發(fā)展。運(yùn)動(dòng)可以減肥，運(yùn)動(dòng)可以防治骨質(zhì)疏松。糖尿病運(yùn)動(dòng)適應(yīng)癥2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是肥胖者1型DM病情穩(wěn)定，餐后進(jìn)行，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)不宜進(jìn)行體育鍛煉的糖尿病患者1型DM病情未穩(wěn)定合并糖尿病腎病者伴眼底病變者嚴(yán)重高血壓或缺血性心臟病糖尿病足腦動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等自我監(jiān)測(cè)自我監(jiān)測(cè)尿糖方便、無(wú)創(chuàng)，但不準(zhǔn)確血糖三餐前后、睡前、0AM、3AMHbA1c2～3月每年1～2次全面復(fù)查，包括血脂水平、心、腎、神經(jīng)、眼底情況藥物治療口服藥物治療胰島素治療口服藥物促胰島素分泌劑：磺脲類(lèi)：格列本脲非磺脲類(lèi)（苯甲酸衍生物）：瑞格列奈胰島素增敏劑：雙胍類(lèi)：二甲雙胍噻唑烷二酮類(lèi)：吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖2007年中國(guó)2型糖尿病防治指南三個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)三個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類(lèi)、磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類(lèi)、磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素三個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)正常體重患者超重、肥胖患者治療方案胰島素概述胰島素的結(jié)構(gòu)胰島素的作用胰島素的分泌藥用胰島素人胰島素的結(jié)構(gòu)SSA鏈B鏈GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSSB30A8A10人胰島素蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸豬胰島素丙氨酸蘇氨酸異亮氨酸牛胰島素丙氨酸丙氨酸纈氨酸胰島素由51個(gè)氨基酸組成，A鏈和B鏈兩個(gè)肽鏈，兩個(gè)二硫鍵連接A鏈和B鏈血糖的來(lái)源和去路食物消化吸收血糖由尿排出肝糖原分解糖異生分解供能合成糖原（肌肉、肝臟）轉(zhuǎn)為非糖物質(zhì)脂肪、必需氨基酸糖原是以葡萄糖為基本單位，是糖在體內(nèi)的儲(chǔ)存形式胰島素的作用體內(nèi)唯一降低血糖的激素生理作用：促進(jìn)血糖降低、蛋白質(zhì)和脂肪合成抑制糖原分解、糖異生、脂肪或者蛋白質(zhì)分解、酮體產(chǎn)生胰島素的作用脂肪肝糖原肌糖原蛋白質(zhì)糖異生糖原分解血糖促進(jìn)促進(jìn)促進(jìn)抑制促進(jìn)胰島素的分泌胰島素是一種蛋白質(zhì)類(lèi)激素。體內(nèi)胰島素是由胰島β細(xì)胞分泌的。正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌第一時(shí)相：快速分泌相細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱.反映細(xì)胞儲(chǔ)存顆粒中胰島素的分泌第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右.反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌3002001000020406080時(shí)間(分鐘)血漿胰島素第一時(shí)相第二時(shí)相葡萄糖=7.9mmolpmmol/L2型糖尿病人胰島素分泌特點(diǎn)缺乏對(duì)靜脈輸注葡萄糖的第一時(shí)相胰島素分泌應(yīng)答，缺乏對(duì)進(jìn)餐后早相胰島素分泌應(yīng)答，餐后胰島素第二時(shí)相分泌緩慢上升，峰值降低，兩餐間不能恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)，胰島素分泌搏動(dòng)小而不規(guī)則正常人與2型糖尿病人胰島素分泌胰島素分泌8006am時(shí)間

10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)基礎(chǔ)分泌量：24U進(jìn)餐刺激：24U正常人胰島素分泌曲線2型糖尿病患者胰島素分泌曲線藥用胰島素胰島素的發(fā)明上左：FrederickG.Banting(1891-1941)上右：JamesB.Collip(1892-1965)下左：CharlesHBest(1899-1978)下右：J.J.R.Macleod(1876-1935)1921年:加拿大科學(xué)家Banting、Best、MacLeod和Collip發(fā)現(xiàn)并提純胰島素。1922年:胰島素首次應(yīng)用于人類(lèi)糖尿病的治療。1923年:胰島素上市。

第一位接受胰島素注射的患者14歲的男孩，處于死亡邊緣1922年1月1日接受胰島素注射----注射部位形成膿腫1月23日再次接受Collip提取的胰島素注射----血糖正常，尿糖及尿酮體消失生存到27歲LeonardThompson胰島素按來(lái)源分類(lèi)a.動(dòng)物胰島素 豬胰島素 牛胰島素b.人胰島素 半生物合成人胰島素 基因重組人胰島素c.胰島素類(lèi)似物胰島素治療的適應(yīng)癥T1DMDKA、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸性酸中毒伴高血糖各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥手術(shù)、妊娠和分娩T2DMβ細(xì)胞功能明顯減退者某些特殊類(lèi)型糖尿病胰島素按作用時(shí)間分類(lèi)超短效：胰島素類(lèi)似物：Aspart,Lispro短效胰島素：可溶性胰島素:Regular中等起效：鋅或魚(yú)精蛋白懸濁液，NPH長(zhǎng)效胰島素：鋅懸濁液:PZI超長(zhǎng)效胰島素：胰島素類(lèi)似物:Lantus,Detemir作用類(lèi)別制劑皮下作用時(shí)間開(kāi)始高峰持續(xù)超短效速效胰島素類(lèi)似物10－20m1h3~5h短效普通胰島素30m2~4h6~8h中效低精蛋白胰島素（NPH）1~3h6~12h18~26h長(zhǎng)效精蛋白鋅胰島素（PZI）3~8h14~24h28~36h超長(zhǎng)效長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物1~2h無(wú)峰值24短效胰島素起效時(shí)間高峰持續(xù)時(shí)間30分鐘2－4小時(shí)5－8小時(shí)RegularInsulin唯一可經(jīng)靜脈注射的胰島素主要控制一餐飯后高血糖無(wú)色透明液體中效胰島素可單獨(dú)用或與短效胰島素合用。主要用于控制基礎(chǔ)血糖乳白色渾濁液體

在晚睡前注射，需要預(yù)防夜間低血糖的發(fā)生起效時(shí)間高峰持續(xù)時(shí)間1~3h6~12h18~26h預(yù)混胰島素將人胰島素R和N預(yù)先混合好的胰島素，使用方便，減少注射次數(shù)。為白色或類(lèi)白色的混濁液體，振蕩后應(yīng)能均勻分散起效時(shí)間高峰持續(xù)時(shí)間0.52-8小時(shí)24小時(shí)胰島素注射裝置胰島素注射器胰島素筆胰島素泵胰島素治療的方案補(bǔ)充療法：替代療法：強(qiáng)化治療：補(bǔ)充治療繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素初始劑量為0.2units/kg監(jiān)測(cè)血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4units空腹血糖控制在4-8mmol/L(個(gè)體化)替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代先?？诜帲璉NS替代治療INS替代后，日劑量需求大，再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，a—糖苷酶抑制劑（INS促分泌劑無(wú)效）替代治療的方法----每日2次注射每天兩次注射兩次預(yù)混（70/30、50/50）或自己混合短效+中長(zhǎng)效早餐前：用總量的2/3晚餐前：用總量的1/3每日2次注射治療的注意事項(xiàng)早餐后2小時(shí)血糖滿意時(shí)，11AM左右低血糖原因：N作用4小時(shí)接近高峰+R延遲作用解決：10AM左右加餐；避免延遲進(jìn)餐午餐后血糖難以控制原因：ＮＰＨ在午餐前后吸收曲線僅有輕度高峰不能與進(jìn)餐后血糖達(dá)峰同步解決：加用阿卡波糖或二甲雙胍替代治療的方法---每日3次注射方法：早餐前R午餐前R晚餐前R+NPH接近生理狀態(tài)缺點(diǎn)NPH量大時(shí)：0Am~3Am低血糖NPH量小時(shí)：空腹血糖控制不好替代治療的方法--每日4次注射方法：早餐前R午餐前R晚餐前R睡前NPH為目前臨床上常使用的方案，符合大部分替代治療適用——大多數(shù)1型糖尿病需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者不足——1型糖尿病患者內(nèi)生胰島素功能極差而ＮＰＨ的作用時(shí)間不能覆蓋24ｈ時(shí),晚餐前血中外源胰島素水平較低,血糖可能會(huì)升高。替代治療的方法-每日5次注射

五次注射早餐前R+NPH午餐前R晚餐前R睡前NPH兩次NPH占30~50%日劑量，三次R占其余部分是目前皮下注射給藥方式中最符合生理模式的給藥方式適用——1型糖尿病和2型糖尿病中內(nèi)生胰島素功能極差者胰島素泵治療（CSII）

強(qiáng)化治療IIT主要適應(yīng)1型病人妊娠期糖尿病在理解力和自覺(jué)性高的2型DMbeta-cellfunctionintheUKPDSYearssincediagnosisBeta-cellfunction(%)100806040200 –12 –10 –8 –6 –4 –2 0 2 4 6HolmanRRetal.DiabetesResClinPract1998;40(Suppl):S21–S2.Diabetes1995;44:1249-58診斷前10-15年↓around10years50-60%以后↓4-5%/年再↓25%Β細(xì)胞功能受損B細(xì)胞功能↓50％糖耐量異常2型糖尿病持續(xù)高血糖B細(xì)胞功能持續(xù)減退血糖恢復(fù)正常減輕B細(xì)胞壓力、促進(jìn)修復(fù)恢復(fù)第一時(shí)相胰島素分泌胰島素強(qiáng)化治療治療不達(dá)標(biāo)初診2型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療消除糖毒性恢復(fù)胰島素第一時(shí)相分泌保護(hù)胰島B細(xì)胞回到T2DM的起始階段早期達(dá)標(biāo)高血糖＋時(shí)間＝并發(fā)癥T2DM的自然病程及現(xiàn)行治療方案T2DM治療新模式晨間高血糖的原因黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制良好，也無(wú)低血糖發(fā)生，僅于黎明短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高血糖，可能由于清晨皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等胰島素拮抗激素分泌增多所致。Somogyi效應(yīng)：在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺(jué)，但導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖夜間胰島素量不足：胰島素治療注射部位腹部-吸收最快上臂外側(cè)大腿前部及外側(cè)臀部-吸收最慢*注意更換注射部位胰島素的不良反應(yīng)常見(jiàn)低血糖反應(yīng)胰島素性水腫：眼屈光不正：罕見(jiàn)皮下脂肪萎縮或肥大：胰島素過(guò)敏：低血糖原因：劑量過(guò)大、飲食失調(diào)表現(xiàn)：大汗、心悸、面色蒼白、視物不清、昏迷處理方法：含糖食品、飲料。嚴(yán)重者滴注高糖葡萄糖液。胰島素水腫表現(xiàn)：常見(jiàn)于顏面部和四肢原因：胰島素治療促進(jìn)初期因鈉潴留作用而發(fā)生輕度水腫處理方法：可自行緩解，無(wú)需治療胰島素過(guò)敏表現(xiàn)：注射部位紅腫、瘙癢、皮疹