糖尿病防治課件

糖尿病防治一、概述糖尿病是一組常見的以葡萄糖和脂肪代謝紊亂、血漿葡萄糖水平增高為特征的代謝內(nèi)分泌疾病。糖尿病的基本病理生理為絕對(duì)或相對(duì)胰島素分泌不足和胰高血糖素活性增高所引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等，嚴(yán)重時(shí)常導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào)；其特征為高血糖、糖尿、葡萄糖耐量減低及胰島素釋放試驗(yàn)異常。我國(guó)糖尿病患病率急劇增加可能有多種原因：1.老齡化2.生活方式改變3.肥胖和超重的比例增加4.篩查方法5.易感性6.糖尿病患者生活期增加三、主要臨床表現(xiàn)：早期無(wú)癥狀，至癥狀期才有多食、多飲、多尿、煩渴、善饑、消瘦或肥胖、疲乏無(wú)力等癥群，久病者常伴發(fā)心腦血管、腎、眼及神經(jīng)等病變，常易并發(fā)化膿性感染、尿路感染、肺結(jié)核等。部分患者以低血糖為首發(fā)表現(xiàn)。四、并發(fā)癥（一）急性并發(fā)癥：1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）；2.高血糖高滲綜合征（HHS）；3.糖尿病乳酸性酸中毒；4.感染。（二）慢性并發(fā)癥1.心腦血管動(dòng)脈硬化2.糖尿病腎病3.糖尿病性視網(wǎng)膜病變4.糖尿病性神經(jīng)病變5.糖尿病足五、篩查和檢測(cè)方法1.空腹靜脈血漿血糖（FPG）2.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）3.

糖化血紅蛋白（HbAlc）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L

或2.空腹血漿葡萄糖(FBG)水平≥7.0mmol/L或3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2小時(shí)血糖水平≥11.1mmol/L1.自我健康管理：糖尿病是終身疾病，治療需持之以恒，患者及家屬應(yīng)了解糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)和治療控制要求，正確對(duì)待，避免思想負(fù)擔(dān)過(guò)重，如需要注射胰島素治療，患者及家屬應(yīng)學(xué)會(huì)胰島素注射技術(shù)，如有條件，學(xué)會(huì)正確使用便攜式血糖儀，掌握低血糖的表現(xiàn)及處理方法。注意個(gè)人衛(wèi)生，避免皮膚損傷，預(yù)防衛(wèi)生感染。3.運(yùn)動(dòng)治療的作用和意義：①增強(qiáng)組織對(duì)胰島素的敏感性；②調(diào)節(jié)糖代謝、降低血脂；③有利于血糖的控制，加速脂肪分解，降低體脂和控制肥胖；④改善心肺功能，降低血壓；⑤改善凝血功能，降低心血管危險(xiǎn)；⑥促進(jìn)心理健康、改善睡眠，提高機(jī)體的適應(yīng)性。糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行有規(guī)律的合適運(yùn)動(dòng)，可以根據(jù)年齡、性別、體力、病情及有無(wú)并發(fā)癥等不同條件選擇運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，循序漸進(jìn)和長(zhǎng)期堅(jiān)持。4.藥物治療：個(gè)體化血糖控制治療，根據(jù)個(gè)體情況需要，聯(lián)合選擇降壓、調(diào)脂、抗凝治療。七、糖尿病常用口服藥物：目前臨床使用的口服抗糖尿病藥主要包括非促胰島素分泌劑（雙胍類、a-葡萄糖苷酶抑制劑和噻唑烷二酮類）和促胰島素分泌劑（磺酰脲類、格列奈類），近年研制的二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑可阻斷胰高血糖素樣肽1（GLP-1）的降解而備受青睞。（一）雙胍類：雙胍類主要改善胰島素敏感性，減少肝葡萄糖的生成，抑制葡萄糖在腸道的吸收，輕度改善外周組織對(duì)葡萄糖的利用等多種作用，降低空腹血糖和餐后血糖，減輕胰島素抵抗，改善血脂譜及適當(dāng)減輕體重，但對(duì)胰島素分泌并無(wú)刺激作用，故不引起高胰島素血癥，被公認(rèn)為胰島素增敏劑之一。如單用本劑，對(duì)正常人或者不致引出低血糖癥。本類藥臨床應(yīng)用的有苯乙雙胍和二甲雙胍二甲雙胍適用于經(jīng)單純飲食治療和體育鍛煉不能滿意控制的2型糖尿病，尤其是肥胖患者療效更佳；用磺酰脲類藥物，效果不理想者，可聯(lián)合此藥物；胰島素治療1、2性糖尿病患者，加服雙胍類藥物可減少胰島素用量。研究提示:對(duì)2型糖尿病的高危人群應(yīng)用二甲雙胍可推遲或防止其發(fā)展成2型糖尿病。二甲雙胍能更有效地改善大血管病變所致危險(xiǎn)。（二）磺酰脲類磺酰脲類藥物是通過(guò)與胰島β細(xì)胞膜上的黃酰脲受體結(jié)合，關(guān)閉β細(xì)胞ATP-K+通道，導(dǎo)致β細(xì)胞去極化，促進(jìn)鈣離子內(nèi)流增加，促進(jìn)胰島素釋放，發(fā)揮降糖作用。其降糖作用有賴于尚存的相當(dāng)數(shù)量（30%以上）有功能的胰島β細(xì)胞組織。此外目前認(rèn)為磺酰脲類藥物不是單純的胰島素促分泌劑，有很強(qiáng)的胰外降糖作用，包括增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，改善胰島素受體和（或）受體后缺陷等作用。第一代黃酰脲類藥物有：甲苯磺丁脲（甲糖寧）、氨磺丁脲等。第二代磺酰脲類藥物有：格列本脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪（美吡達(dá)或優(yōu)噠靈，其控釋片為瑞易寧，注意控釋片只能整片服用，切割后便失去控釋功能）、格列齊特（達(dá)美康）、格列波脲（克糖利）、格列喹酮（糖適平）及格列美脲等藥。下述情況禁用磺酰脲類藥物而應(yīng)予胰島素治療：①1型糖尿病患者；②糖尿病急性并發(fā)癥；③2型糖尿病合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；④急性嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激；⑤嚴(yán)重肝腎功能不全。主要的不良反應(yīng)有低血糖反應(yīng)、體重增加、高胰島素血癥，其中低血糖反應(yīng)常在夜間、空腹或餐后4~6小時(shí)發(fā)生，通常與過(guò)量服用、飲食不配合、體力活動(dòng)增加、酒精攝入或腎功能不全等有關(guān)，尤其在老年患者多見。體重增加是由胰島素水平增加及血糖控制好轉(zhuǎn)所致。（三）格列奈類：格列奈類藥物是一種非磺酰脲類的促胰島素分泌劑，是苯甲酸或苯丙氨酸的衍生物，與胰島β細(xì)胞膜ATP敏感鉀離子通道上的受體結(jié)合后，關(guān)閉β細(xì)胞膜上的ATP依賴性鉀通道，使細(xì)胞膜去極化，造成鈣離子內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加而引起胰島素的釋放，降低餐后血糖。格列奈類刺激胰島β細(xì)胞釋放胰島素的作用是依賴于一定的血漿葡萄糖水平，在葡萄糖濃度較低的情況下，其對(duì)基礎(chǔ)胰島素分泌的刺激作用也微弱，此外格列奈類還能保護(hù)β細(xì)胞數(shù)量，不誘導(dǎo)β細(xì)胞凋亡。目前應(yīng)用于臨床的有瑞格列奈（孚來(lái)迪）和那格列奈。（四）噻唑烷二酮：噻唑烷二酮類降糖藥是過(guò)氧化物酶體增殖物活化受體-Υ（PPAR-Υ）激動(dòng)劑，通過(guò)結(jié)合和激活PPAR-Υ，從而改善胰島素抵抗，促進(jìn)葡萄糖吸收和脂肪分化，輕度降低肝葡萄糖輸出；保護(hù)β細(xì)胞功能；減輕血管炎癥反應(yīng)。目前在臨床上可使用的有吡格列酮和羅格列酮。噻唑烷二酮類藥物增加胰島素敏感性，同時(shí)降低空腹血糖和餐后血糖，防治糖尿病血管并發(fā)癥。此類藥物適用于2型糖尿病的胰島素抵抗及糖耐量減低的治療，此外，妊娠期糖尿病、肥胖、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合征等常伴有胰島素抵抗，也可使用本類藥物。肝病或充血性心力衰竭患者禁忌使用噻唑烷二酮類。（五）α-葡糖糖苷酶抑制劑：α-葡糖糖苷酶抑制劑是通過(guò)抑制小腸絨毛中分解寡糖為單糖的葡萄糖苷酶活性，延緩復(fù)雜碳水化合物和雙糖的分解和消化，延遲并減少腸腔對(duì)葡萄糖的吸收，主要降低餐后血糖，而不影響葡萄糖利用和胰島素分泌。本類藥物常用有阿卡波糖（拜唐蘋）、伏格列波糖、米格列醇等。適用于單純飲食治療和體育鍛煉不能滿意控制的2型糖尿病，尤其是肥胖者更優(yōu)，可單獨(dú)使用，也可與雙胍類、磺酰脲類、胰島素聯(lián)合用藥；糖耐量減低（IGT）的干預(yù)治療；1型糖尿病患者的餐后高血糖，不能單獨(dú)用α-葡萄糖苷酶抑制劑，應(yīng)與胰島素聯(lián)合應(yīng)用。該類藥要和第一口糖類食物同時(shí)服用，飲食成分中有一定碳水化合物時(shí)才能發(fā)揮效果。單用此藥一般不會(huì)引起低血糖，但若與磺酰脲類或胰島素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可能出現(xiàn)低血糖。此時(shí)應(yīng)使用葡萄糖來(lái)糾正，而不能給蔗糖口服，因?yàn)閺?fù)合糖的降解和吸收遲緩，且該類藥抑制蔗糖吸收。主要的副作用有腸胃脹氣、腹脹、腹瀉，可能與寡糖排至大腸增加有關(guān)。如果同時(shí)存在胃腸道疾病，不宜應(yīng)用本藥，并且應(yīng)避免與消化酶制劑、抗酸劑同時(shí)治療。阿卡波糖可引起肝損傷，因此服藥第1年應(yīng)該每3個(gè)月檢查血清轉(zhuǎn)氨酶。（六）二肽基肽酶4（DDP-4）抑制劑二肽基肽酶4（DDP-4）抑制劑：西格列汀、沙格列汀等。八、胰島素治療：1型糖尿病患者需外源性胰島素控制血糖，并依賴胰島素而生存。對(duì)2型糖尿病而言，胰島素抵抗和胰島素分泌不足均存在。盡管胰島素抵抗是其發(fā)病的主要原因，但隨著病程進(jìn)展，胰島素分泌不足便成為主要矛盾，最終大部分患者亦需外源胰島素治療控制血糖。因此，胰島素治療幾乎是所有類型糖尿病控制血糖的重要手段?！疽葝u素應(yīng)用指征】（一）1型糖尿病（二）2型糖尿?。焊鶕?jù)病情及β細(xì)胞功能測(cè)定，可分長(zhǎng)期適應(yīng)證及短期適應(yīng)證兩類。1、長(zhǎng)期適應(yīng)證：包括：①胰島β細(xì)胞功能衰竭。目前趨向于對(duì)2型糖尿病患者在合理飲食控制、體力活動(dòng)并排除各種應(yīng)激因素時(shí)，若聯(lián)合足量的口服藥[如格列本脲（優(yōu)降糖）20mg/d]應(yīng)用血糖仍不能達(dá)標(biāo)[空腹血糖FBG>7.8mmol/L和（或）血糖化血紅蛋白HbAlc>7%]，提示有胰島素應(yīng)用指征。②由于肝、腎功能不全及藥物的副作用，而無(wú)法堅(jiān)持口服藥物治療。③存在嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥，如3期及以上的視網(wǎng)膜病變、臨床糖尿病腎病等。2、短期適應(yīng)證：包括：①嚴(yán)重畸形代謝并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷和乳酸性酸中毒等。待病情穩(wěn)定后，可根據(jù)其胰島功能決定是否改用口服降糖藥或聯(lián)合或單獨(dú)胰島素應(yīng)用。②急性或慢性應(yīng)激狀態(tài)。急性應(yīng)激狀態(tài)如：嚴(yán)重感染、急性腦卒中，急性心血管事件，開胸、開腹、截肢或骨科大手術(shù)的圍手術(shù)期等。慢性應(yīng)激狀態(tài)如：慢性活動(dòng)性肺結(jié)核，慢性活動(dòng)性肝炎等。③“糖毒性”狀態(tài)，尤對(duì)于空腹血糖高于15mmol/L（也包括初發(fā)的患者）。（三）糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿?。ㄋ模┢渌蛩匾鸬奶悄虿。喝绱贵w性糖尿病、胰源性糖尿病等?！疽葝u素分類】按作用時(shí)間的不同，胰島素可分為速效（超短效）、短效、中效、長(zhǎng)效和預(yù)混5種。速效（超短效）：優(yōu)泌樂（賴脯胰島素注射液）、門冬胰島素（諾和銳）。主要特點(diǎn)是：吸收快，作用集中而短，注射時(shí)間可在餐前15分鐘或餐前即刻。短效胰島素：中性胰島素（RI）、常規(guī)優(yōu)泌林、諾和靈-R。主要特點(diǎn)：注射后30分鐘內(nèi)必須進(jìn)食含有碳水化合物的正餐或加餐。中效胰島素：中效優(yōu)泌林、諾和靈-N、中效胰島素（NPH）。主要特點(diǎn)：2~4小時(shí)起效，作用時(shí)間較長(zhǎng)，大約10-16小時(shí)，對(duì)于血糖波動(dòng)較大，不易控制的病人適合選用本品。長(zhǎng)效胰島素：甘精胰島素、地特胰島素、精蛋白鋅胰島素（PZI）。主要特點(diǎn)：主要特點(diǎn)：起效慢，4~6小時(shí)起效，作用時(shí)間長(zhǎng)，大約18-20小時(shí)預(yù)混胰島素：優(yōu)泌樂25、諾和銳30。主要特點(diǎn)是：把不同作用時(shí)間的胰島素按一定比例混合又衍生出來(lái)的新制劑?！疽葝u素治療的主要并發(fā)癥】（一）低血糖反應(yīng)低血糖較多發(fā)生在希望嚴(yán)格控制血糖的病例，用藥時(shí)間不當(dāng)容易促使其發(fā)生。應(yīng)盡量避免低血糖反應(yīng)，經(jīng)常發(fā)生嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)是極其有害的，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)肯定有不良反應(yīng)。（二）變態(tài)反應(yīng)少數(shù)患者在注射部位發(fā)生各種變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為局部癢、紅斑、各種皮膚損害或皮下結(jié)節(jié)，甚至發(fā)生注射局部的脂肪萎縮性增生。（三）胰島素性水腫常出現(xiàn)于血糖控制后4~6日，可能與胰島素促進(jìn)腎小管回吸收鈉有關(guān)。繼續(xù)應(yīng)用胰島素后常可自行消退。（四）屈光失常此種屈光變化多見于血糖波動(dòng)較大的幼年型患者。此屬暫時(shí)性變化，一般可隨血糖濃度恢復(fù)正常而迅速消失，不致發(fā)生永久性的改變。附：低血糖：1.診斷：對(duì)非糖尿病患者來(lái)說(shuō)，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖<2.8mmol/L。而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇。糖尿病患者常伴有自主神經(jīng)功能障礙，影響機(jī)體對(duì)低血糖的反饋調(diào)節(jié)能力，增加了發(fā)生嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，低血糖也可能誘發(fā)或加重患者自主神經(jīng)功能障礙，形成惡性循環(huán)。2.可引起低血糖的降糖藥物：胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑均可引起低血糖。其他種類的降糖藥（如二甲雙胍、a-糖苷酶抑制劑）單獨(dú)使用時(shí)一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖。應(yīng)用DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小。3.臨床表現(xiàn)：與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）。但老年患者發(fā)生低血糖時(shí)?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌湫桶Y狀。夜間低血糖常因難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時(shí)處理。有些患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無(wú)先兆癥狀的低血糖昏迷。4.低血糖的可能誘因和預(yù)防對(duì)策：（1）胰島素或胰島素促分泌劑：應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，