院科兩級(jí)病歷質(zhì)控

院科兩級(jí)病歷質(zhì)控一、病歷質(zhì)控工作的重要性病歷質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要構(gòu)成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反應(yīng)醫(yī)療行為的真切性、實(shí)時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法例和有關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真切性、實(shí)時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追憶性。（一）病歷的意義反應(yīng)患者病情及診治狀況、反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)新一輪醫(yī)院評(píng)論的要求（二）病歷的作用是臨床實(shí)踐的原始記錄是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料為科研供給極其可貴的原始素材為臨床教課供給不行缺乏的生動(dòng)的教課資料為醫(yī)院管理供給醫(yī)療工作信息是醫(yī)保付費(fèi)的憑證是醫(yī)療糾葛不行代替的原始憑證面對(duì)的挑戰(zhàn)：當(dāng)前法律法例要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范患方激烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響片面追求經(jīng)濟(jì)效益忽略基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度：高質(zhì)量的病歷根源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求書(shū)寫(xiě)完好而規(guī)范的病歷，是培育臨床醫(yī)師臨床思想能力的基本方法，是提升臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要門(mén)路。醫(yī)院管理層要把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的好壞作為查核臨床醫(yī)師實(shí)質(zhì)工作能力的客觀查驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。（三）病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀當(dāng)前過(guò)分重申1）付費(fèi)的憑證2）自我保護(hù)的工具3）法庭上的憑證造成結(jié)果1）重視形式，忽略內(nèi)涵2）重視署名，忽略交流3）重視計(jì)費(fèi)，忽略記錄4）重視終末，忽略運(yùn)轉(zhuǎn)進(jìn)而造成核心制度落實(shí)流于形式當(dāng)前病歷質(zhì)控工作中存在的問(wèn)題：評(píng)論標(biāo)準(zhǔn)不一致，格式不規(guī)范，醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一，水平不齊對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范理解有偏差培訓(xùn)教育方法單調(diào)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)要求掌握不夠病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策不落實(shí)，造成檢查成效不理想（四）病歷質(zhì)控的目標(biāo)的轉(zhuǎn)變由單調(diào)型向多元化轉(zhuǎn)變保證醫(yī)療質(zhì)量保證核心制度的落實(shí)保障醫(yī)療流程順暢表現(xiàn)醫(yī)患兩方權(quán)益保證醫(yī)療行為可追憶性醫(yī)療、教課、科研、預(yù)防供給醫(yī)療評(píng)論數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)論、服務(wù)評(píng)論（五）病歷質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變過(guò)后控制向早先控制轉(zhuǎn)變單調(diào)病歷評(píng)論向類(lèi)型/組病例評(píng)論轉(zhuǎn)變由書(shū)寫(xiě)、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變要求著重實(shí)時(shí)性、完好性、合法性，防備“米已成炊，為時(shí)已晚”（六）病歷質(zhì)控機(jī)構(gòu)職能的轉(zhuǎn)變從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變從純真質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變1）病歷中存在簡(jiǎn)單造成醫(yī)療糾葛的錯(cuò)誤A、實(shí)時(shí)性：未按規(guī)準(zhǔn)時(shí)限達(dá)成B、病歷資料不完好C、記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無(wú)記錄，記錄不正確、知情贊同書(shū)缺失或不規(guī)范2）病案質(zhì)控組織進(jìn)行原由剖析A、缺乏認(rèn)識(shí)B、病歷書(shū)寫(xiě)能力不夠C、出錯(cuò)誤成本低、科室重視不夠E、質(zhì)控舉措不到位（3）解決問(wèn)題的質(zhì)控要點(diǎn)點(diǎn)、要點(diǎn)監(jiān)控要點(diǎn)科室、要點(diǎn)人群和要點(diǎn)環(huán)節(jié)，如重要手術(shù)許多科室、急診科，醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會(huì)診、跨科室的診斷治療等。B、加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不一樣科室、不一樣人群制度不一樣的培訓(xùn)計(jì)劃，改良培訓(xùn)方式，成立病歷書(shū)寫(xiě)人員、科室的有關(guān)檔案。C、完美院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理系統(tǒng)、改變賞罰體制4）擬訂實(shí)行方案、檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式一致規(guī)范，減少系統(tǒng)偏差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)一致，檢查結(jié)果量化，擁有可比性；B、檢查制度化：查核方式方法形成規(guī)范的制度，包含結(jié)果公示、賞罰舉措、結(jié)果反應(yīng)、連續(xù)改良舉措及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等；C、將病案質(zhì)量作為評(píng)論科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。（5）落實(shí)方案，增強(qiáng)監(jiān)控A、征采建議和建議，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查剖析；B、進(jìn)行整頓階段，包含質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；C、實(shí)行和連續(xù)改良。二病歷質(zhì)控的流程管理（一）、成立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)（二）、明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能（三）、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)（四）、成立合理的質(zhì)控流程（五）、明確評(píng)論賞罰舉措（六）、成立實(shí)時(shí)的反應(yīng)門(mén)路（一）成立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)組織成立四級(jí)病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)。第一級(jí)：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級(jí)：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長(zhǎng)并委任成員。第三級(jí)：病案室設(shè)病歷質(zhì)量管理辦公室，病案室主任任主任，由主任指定有關(guān)專業(yè)人員為成員。第四級(jí)：醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)察執(zhí)行及公示賞罰。（二）明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能科室各質(zhì)量管理小組對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行查核。科室病歷質(zhì)量管理組指定高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師，負(fù)責(zé)病案室病歷質(zhì)量管理辦公室對(duì)各科5%的運(yùn)轉(zhuǎn)病歷進(jìn)行追蹤查核，對(duì)所有死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的查核，對(duì)所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面查核，將查核結(jié)果填入住院病歷查核項(xiàng)目確認(rèn)表，并對(duì)住院處及科室查核結(jié)果做出匯總。醫(yī)務(wù)處對(duì)所有運(yùn)轉(zhuǎn)病歷與出院病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，在抽查的同時(shí)，也要對(duì)病案室病歷質(zhì)量管理辦公室的查核結(jié)果進(jìn)行評(píng)論。醫(yī)務(wù)處將各科室存在的缺點(diǎn)進(jìn)行反應(yīng)，同時(shí)提出整頓建議。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)依照選定項(xiàng)目、分派分值、量化內(nèi)容、確定標(biāo)準(zhǔn)、擬訂方法的原則進(jìn)行。明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依照、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》2、《四川省住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》4、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故辦理?xiàng)l例》掌握檢查的要點(diǎn)和難點(diǎn)檢查要點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落真相況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例議論、術(shù)前議論等制度醫(yī)療人員在診斷過(guò)程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范狀況各樣知情贊同書(shū)簽訂等執(zhí)行醫(yī)療見(jiàn)告義務(wù)的文字記錄立足工作實(shí)質(zhì)、突出醫(yī)院特點(diǎn)確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分理解有關(guān)文件的精神，聯(lián)合本醫(yī)院的實(shí)際狀況確定標(biāo)準(zhǔn)。（四）成立合理的質(zhì)控流程合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公正的原則。（五）明確評(píng)