羊水栓塞診斷治療

羊水栓塞沂水中心醫(yī)院麻醉科翁洪亮

*第一頁，共三十一頁。羊水栓塞羊水栓塞（AmnioticFluEmbolism,AFE）是指分娩過程中羊水進(jìn)入母血液循環(huán)引起肺栓塞、休克等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合癥。，*第二頁，共三十一頁。羊水栓塞Clark等報道：羊水栓塞的發(fā)病率在美國約1∶4萬～6萬，***約1∶3萬，中國約1∶1.4萬，北京約1∶480萬，死亡率可高達(dá)80％，有報道：羊水栓塞引起死亡的孕產(chǎn)婦占孕產(chǎn)婦死亡的10～20％，在美國、澳大利亞羊水栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的第二位原因，占孕產(chǎn)婦死亡的10％，英國占7％。

第三頁，共三十一頁。羊水栓塞的病因Clark等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)發(fā)現(xiàn)羊水栓塞的發(fā)生率與年齡、人種、產(chǎn)次、人流術(shù)史、自然流產(chǎn)史、產(chǎn)科疾病史、體重增長、血壓、雙胎妊娠、分娩途徑、產(chǎn)程延長等均無關(guān)。第四頁，共三十一頁。羊水栓塞的病因研究發(fā)現(xiàn)78％有胎膜破裂的病史，其中13％為自然破裂，23％為人工破膜，14％與人工破膜或放置宮腔內(nèi)壓力導(dǎo)管有明確的關(guān)系。每例患者均在操作后的30min內(nèi)發(fā)生羊水栓塞。第五頁，共三十一頁。羊水栓塞的病因41%的患者有藥物過敏史或特異反應(yīng)史，而妊娠胎兒中男性胎兒占67％，文獻(xiàn)報道：羊水栓塞可能與產(chǎn)婦高齡、多產(chǎn)、高張型宮縮有關(guān)。第六頁，共三十一頁。羊水栓塞的病因Margarson指出：88％的羊水栓塞患者為多產(chǎn)婦，22％為使用宮縮劑，其他因素有胎膜早剝、先兆子癇、雙胎妊娠、羊水過多、過期妊娠、巨大兒、死胎等。

第七頁，共三十一頁。羊水栓塞的發(fā)病機制以往觀點認(rèn)為，AFE導(dǎo)致肺部血管機械性梗阻，引起肺動脈高壓、急性肺水腫、肺心病、左心衰、低血壓、低氧血癥，以致產(chǎn)生全身多器官功能衰竭。

第八頁，共三十一頁。羊水栓塞的發(fā)病機制近來，Clark認(rèn)為：正常羊水進(jìn)入母體血循環(huán)可能無危害。有人觀察到一些胎兒鱗狀上皮細(xì)胞進(jìn)入孕婦血循環(huán)而不引起AFE癥狀。Naibil報道的AFE病例尸解未在母親血循環(huán)中發(fā)現(xiàn)胎兒鱗狀上皮細(xì)胞碎屑，并認(rèn)為胎兒鱗狀上皮細(xì)胞碎屑存在是否對AFE而言并非主要。這些結(jié)果直接證明羊水栓塞致肺循環(huán)病變的原因不完全是羊水中有形成分引起的機械栓塞，而是羊水進(jìn)入母血后引起一些血管活性物質(zhì)的釋放才是重要因素。

第九頁，共三十一頁。羊水栓塞的發(fā)病機制AFE的主要癥狀為呼吸困難，急性休克和出血傾向。這些臨床癥狀在血液動力學(xué)上與過敏性休克和中毒性休克極為相似，Clark認(rèn)為分娩途徑、產(chǎn)程長短、宮縮劑應(yīng)用導(dǎo)致宮縮過強并不能增加AFE的發(fā)生風(fēng)險，男性胎兒與羊水栓塞的發(fā)生有顯著的相關(guān)性。41％患者有過敏及特異性病史。故認(rèn)為抗原暴露引起的一系列病理生理變化及個體反應(yīng)在該病發(fā)生中起重要作用。

第十頁，共三十一頁。羊水栓塞的發(fā)病機制目前認(rèn)為，AFE并不是IgE參與的I型變態(tài)反應(yīng)，Michael認(rèn)為AFE的發(fā)病機制可能是無抗體參加的過敏樣反應(yīng)。在此反應(yīng)中，異體物質(zhì)先引起肥大細(xì)胞脫顆粒，異常的花生四烯酸代謝產(chǎn)物產(chǎn)生，包括白三烯、前列腺素、血栓素等進(jìn)入母體血循環(huán)引起一系列嚴(yán)重的病理生理變化。Clark將AFE稱為“妊娠過敏樣綜合癥”（AnaphylactoidSyndromeofpregnancy）。經(jīng)過早期血流動力學(xué)紊亂而存活的患者，40％伴有凝血障礙，嚴(yán)重的并發(fā)DI

第十一頁，共三十一頁。

羊水栓塞的臨床表現(xiàn)典型羊水栓塞臨床分為三個時期：

1動脈高壓和心肺功能衰竭期（休克期）。在分娩的第一產(chǎn)程末或第二產(chǎn)程宮縮較強時，以及胎兒娩出后的短時間內(nèi)，產(chǎn)婦突然出現(xiàn)煩躁不安、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、氣急等癥狀，繼而出現(xiàn)嗆咳、紫紺、呼吸困難、心率加快且進(jìn)行性加重。面色蒼白、四肢冰冷、血壓下降，亦可發(fā)生昏迷、抽搐。心肺聽診有濕性啰音。嚴(yán)重者發(fā)病急驟，僅驚叫一聲或打一個哈欠，血壓即消失，呼吸，心跳驟停。迅速死亡大約占1/3，另有1/3均在1小時內(nèi)死于心肺功能衰竭。

第十二頁，共三十一頁。羊水栓塞的臨床表現(xiàn)2凝血功能障礙期（出血期）。當(dāng)產(chǎn)婦度過心肺功能衰竭和休克階段，大約有1/3的幸存者出現(xiàn)凝血功能障礙，初期表現(xiàn)為抽血時血液迅速凝固，很快就可發(fā)展到低凝期，即發(fā)生難以控制的全身性廣泛性出血，大量陰道出血。手術(shù)切口及創(chuàng)面出血，全身皮膚粘膜出血，甚至出現(xiàn)消化道出血，部分患者還可出現(xiàn)溶血，血紅蛋白很快下降，纖維蛋白下降，膽紅素進(jìn)行性上升，出現(xiàn)血紅蛋白尿。

第十三頁，共三十一頁。

羊水栓塞的臨床表現(xiàn)3急性腎功能衰竭期。由于循環(huán)衰竭引起腎血，DIC前期形成的血栓堵塞腎小管，后期產(chǎn)婦可出現(xiàn)少尿、無尿、尿毒癥的表現(xiàn)。

不典型者：可僅表現(xiàn)為休克或DIC，多數(shù)病人特征為：低血壓→胎兒窘迫→肺水腫或成人呼吸窘迫綜合癥→紫紺→凝血功能異常、呼吸困難、抽搐→心跳、呼吸停止

其他情況：如早孕引產(chǎn)，鉗刮術(shù)中偶爾亦可發(fā)生羊水栓塞，表現(xiàn)為一過性呼吸急促、煩躁、紫紺、低血壓、心率加速、胸悶后出現(xiàn)陰道大量流血，但多數(shù)病人因羊水成分簡單，可迅速恢復(fù)。第十四頁，共三十一頁。羊水栓塞的診斷

在胎膜破裂，胎兒娩出后或者手術(shù)中產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、氣急、尖叫、嗆咳、呼吸困難、大出血、凝血功能障礙、循環(huán)功能衰竭、不明原因休克、出血與休克不成比例，首先應(yīng)考慮為羊水栓塞。

根據(jù)病史和上述臨床表現(xiàn)，可初步做出診斷，并在積極搶救的同時做進(jìn)一步的輔助檢查，以明確診斷。

第十五頁，共三十一頁。羊水栓塞的相關(guān)輔助檢查（一）凝血功能檢查：（1）血小板計數(shù)≤15×109/L。（2）纖維蛋白原≤160g/L。（3）凝血酶原時間≥15s。（4）血漿魚精蛋白副凝血試驗（3P試驗）陽性。（5）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）≥80ug/ml。（6）優(yōu)球蛋白熔解時間≤120min。

第十六頁，共三十一頁。羊水栓塞的相關(guān)輔助檢查（二）影像檢查：（1）X線檢查：大約90％的患者可出現(xiàn)胸片異常，可見雙肺有彌散性點片狀浸潤影，向肺門周圍融合，伴右心擴大，輕度肺不張（陰影可在數(shù)天內(nèi)消失）。（2）CT檢查：當(dāng)羊水栓塞出現(xiàn)腦栓塞時，通過頭顱CT檢查可協(xié)助診斷。

第十七頁，共三十一頁。羊水栓塞的相關(guān)輔助檢查（三）心功能檢查：（1）心電圖：可見右心房、右心室擴大，ST段下降。（2）超聲心動圖：彩超見右心房、右心室擴大，心肌缺氧，心排出量減少，心肌勞損等。

第十八頁，共三十一頁。羊水栓塞的相關(guān)輔助檢查（四）特殊檢查：1.SialyTn抗原檢測：胎糞及羊水中含有SialyTn抗原，羊水栓塞時其濃度顯著升高，通過TKH-2檢測孕婦血清中的SialyTn對早期診斷右極大的意義。

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第十九頁，共三十一頁。羊水栓塞的相關(guān)輔助檢查2.類胰蛋白酶測定：近年來認(rèn)為羊水栓塞時導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺，類胰蛋白升高，類胰蛋白是肥大細(xì)胞分泌顆粒的主要成分，用免疫組化方法檢測肺肥大細(xì)胞類胰蛋白酶，可用于羊水栓塞的診斷第二十頁，共三十一頁。羊水栓塞的相關(guān)輔助檢查3.補體水平檢測：有學(xué)者認(rèn)為補體激活在羊水栓塞的發(fā)病中起重要作用，通過檢測補體水平降低，有助于羊水栓塞的診斷。4.肺動脈造影術(shù)：目前認(rèn)為，肺動脈造影是診斷肺動脈栓塞最正確、最有效、最可靠的方法。陽性率達(dá)85％～90％，栓塞的部位、范圍可以被確定，X片可見肺動脈內(nèi)充盈缺損、血管終止，有局限性的肺葉、肺段血管紋理減少呈剪枝征象。

第二十一頁，共三十一頁。羊水栓塞的相關(guān)輔助檢查傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在母血和肺組織中找到來自胎兒的成分為鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、粘液即可診斷為AFE，而近來Clark觀察大量臨床病例發(fā)現(xiàn)，正常孕婦血中常有鱗狀上皮細(xì)胞和其他羊水成分，而不發(fā)生AFE。指出肺循環(huán)中的鱗狀上皮細(xì)胞或毳毛可能并非病態(tài)，認(rèn)為單純發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)中的鱗狀上皮細(xì)胞不能診斷為AFE。

第二十二頁，共三十一頁。羊水栓塞的治療AFE處理的一般原則是：

（一）

及時早期診斷是救治成功的關(guān)鍵：

例如：早期識別輕型一過性癥狀，如宮縮劑靜注后出現(xiàn)過敏反應(yīng)，產(chǎn)程或手術(shù)中氧飽和度突然下降，無原因的產(chǎn)后出血，血液不凝，分娩過程中有胸悶與青紫等低氧血癥的癥狀。重視遲發(fā)性羊水栓塞的臨床表現(xiàn)。

第二十三頁，共三十一頁。羊水栓塞的治療（二）

快速阻斷病情發(fā)展：降低肺動脈高壓，糾正缺氧，改善低氧血癥（三）

抗過敏治療：

地塞米松、氫化可的松、鈣劑。（四）

加強監(jiān)測，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥，防

治心力衰竭，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

第二十四頁，共三十一頁。羊水栓塞的治療（五）

DIC治療：（1）

凡臨床上懷疑AFE者，應(yīng)立即使用肝素，防止新的微血栓形成，間歇靜脈滴注肝素0.5～1mg/kg加入5～10％葡萄糖100～150ml（30～60分滴完）。以后每4～6小時一次，觀察凝血時間，維持在15～30min，在肝素抗凝的基礎(chǔ)上輸新鮮血，補充纖維蛋白原、血小板、鮮凍血漿。（2）

冷沉淀物。（3）

適時進(jìn)行抗纖溶期治療。

第二十五頁，共三十一頁。羊水栓塞的治療（六）

腎功能衰竭的防治（1）

少尿期使用利尿劑：速尿、甘露醇。（2）

血液透析。

第二十六頁，共三十一頁。小結(jié)1羊水栓塞的原因比較是一由由胎兒細(xì)胞碎屑或是其他物質(zhì)所誘發(fā)的過敏反應(yīng)，反而不太像是栓塞所引起的反應(yīng)，現(xiàn)已改名為妊娠過敏反應(yīng)綜合征（anaphylactoidsyndromeofpregnancy）。第二十七頁，共三十一頁。小結(jié)2目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，AFE不是一個“全或無”的疾病表現(xiàn),而是可以從亞臨床（無癥狀）,

到迅速致命。雖然此病癥無從預(yù)知,或預(yù)防,治療也無十分把握,但臨床上只有高度的警戒心,一旦懷疑,及早治療,把握急救的第一時間,可以提高搶救成功率，并改善預(yù)后.

第二十八頁，共三十一頁。小結(jié)3根據(jù)目前對AFE的認(rèn)識，在處理中應(yīng)抓住抗過敏治療、降低肺動脈高壓和早期應(yīng)用肝素等重要環(huán)節(jié)。

第二十九頁，共三十一頁。小結(jié)4AFE是產(chǎn)科臨床急、危重癥，往往需要多學(xué)科協(xié)作才能獲得最佳效果。在AFE處理中麻醉科醫(yī)師可以大有作為的，例如：

1）迅速插管,確保母體與胎兒氧氣的供應(yīng),可提高復(fù)蘇后神經(jīng)功能恢復(fù)率；

2）迅速行CVP插管,指導(dǎo)循環(huán)的維持，同時可以抽取右心靜脈血，以便監(jiān)測胎

兒組織物質(zhì)（fetaltissurematerials），作為日后診斷依據(jù)，並且可以由此給予急救藥物.

3）給予適當(dāng)?shù)穆樽?立即安排緊急剖腹產(chǎn)，以求第一時間能娩出胎兒,以提高胎兒的存活率.第三十頁，共三十一頁。內(nèi)容梗概羊水栓塞。Naibil報道的AFE病例尸解未在母親血循環(huán)中發(fā)現(xiàn)胎兒鱗狀上皮細(xì)胞碎屑，并認(rèn)為胎兒鱗狀上皮細(xì)胞碎屑存在是否對AFE而言并非主要。目前認(rèn)為，AFE并不是IgE參與的I型變態(tài)反應(yīng)，Michael認(rèn)為AFE的發(fā)病機制可能是無抗體參加的過敏樣反應(yīng)。Clark將AFE稱為“妊娠過敏樣綜合癥”（AnaphylactoidSyndromeofpregnancy）。經(jīng)過早期血流動力學(xué)紊亂而存活的患者，40％伴有凝血障礙，嚴(yán)重的并發(fā)DI。典型羊水栓塞臨床分為三個時期：

1動脈高壓和心肺功能衰竭期（休克期）。2凝血功能障礙期（出血期）。當(dāng)產(chǎn)婦度過心肺功能衰竭和休克階段，大約有1/3的