顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的治療

關(guān)于顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的治療第1頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六背景在美國，卒中是位于心臟疾病和腫瘤之后的第3位死亡原因（每年164000人）；每年約有100萬例卒中事件發(fā)生，包括50萬例初發(fā)卒中，20萬例復(fù)發(fā)性卒中和24萬例TIA。在所有導(dǎo)致卒中的原因中動(dòng)脈粥樣硬化占1/3。大約50%的卒中發(fā)生在頸動(dòng)脈支配區(qū)第2頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六年卒中危險(xiǎn)度癥狀性CS：在70%～90%的患者第1年卒中危險(xiǎn)度為11%，頸動(dòng)脈狹窄≥90%則為35%。70%～99%的患者2年內(nèi)同側(cè)卒中的危險(xiǎn)度為26%。次全閉塞的患者卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)反而較低，從5年內(nèi)發(fā)生8%到1年內(nèi)發(fā)生11%不等。從第2年到第3年，同側(cè)卒中發(fā)生的比例每年下降3%第3頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者每年卒中危險(xiǎn)度低于有癥狀的患者狹窄程度＜60%，每年卒中危險(xiǎn)度＜1%，狹窄程度＞60%

2.4%第4頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄好發(fā)部位

MCA:39.18%I-ICA:33.33%I-VA:13.45%ACA:9.94%BA:6.43%PCA:4.67%

王桂紅,王擁軍等.中華老年心腦血管疾病雜志2003;5:315-317

第5頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六大腦中動(dòng)脈狹窄第6頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六椎動(dòng)脈狹窄致腦干梗死第7頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六基底動(dòng)脈狹窄致腦干梗死第8頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六內(nèi)科治療-1危險(xiǎn)因素的干預(yù)對于嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者，但無論是否行頸動(dòng)脈重建治療，推薦對心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)及內(nèi)科治療以限制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展并降低臨床事件腦動(dòng)脈狹窄的治療第9頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六第10頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六藥物治療-2主要是抗血小板藥物1對于有一個(gè)或多個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的無癥狀性頸動(dòng)脈病變的患者，抗血小板治療用于心血管病的一級預(yù)防。2對于有癥狀的頸動(dòng)脈病變的患者（近期TIA或輕微的腦血管病），大量有關(guān)卒中預(yù)防的研究均推薦使用抗血小板治療。第11頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六阿司匹林隨機(jī)研究結(jié)果顯示，狹窄程度<50%的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者及狹窄程度<60%的無癥狀患者，阿司匹林的療效優(yōu)于CEA。小劑量阿司匹林（81-325mg/d）優(yōu)于大劑量的阿司匹林有益（650-1300mg/d）推薦預(yù)防劑量：75-150mg/d第12頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六雙嘧達(dá)莫雙嘧達(dá)莫不推薦用于心血管疾病或卒中的一級預(yù)防。2個(gè)試驗(yàn)支持雙嘧達(dá)莫在卒中二級預(yù)防的作用推薦劑量:

第13頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六噻氯匹定類藥物噻氯匹定和氯吡格雷對心血管病的一級預(yù)防作用尚待評估。噻氯匹定在加拿大－美國噻氯匹定研究（CATS）中被用于卒中后的二級預(yù)防氯吡格雷因其安全性和1次/d的口服劑量，較大程度地取代了噻氯匹定阿司匹林和氯吡格雷在卒中的二級預(yù)防作用相當(dāng)，但兩藥聯(lián)用可增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)，其效果并不優(yōu)于任一單獨(dú)用藥第14頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六抗血小板治療失敗抗血小板治療失敗即使應(yīng)用抗血小板劑，缺血事件仍有復(fù)發(fā)一種方法是加用華法林治療聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林加氯吡格雷這二種藥物在某些病例，三種藥物聯(lián)合治療如阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)用阿司匹林/雙嘧達(dá)莫、西洛他唑或華法林中任何一個(gè)是合適的。上述的方法均未經(jīng)臨床試驗(yàn)證明，且可能會(huì)增加出血的危險(xiǎn)。第15頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六華法林如果沒有禁忌證，推薦使用華法林對有心房顫動(dòng)的卒中患者進(jìn)行一級和二級預(yù)防。對于沒有心源性卒中的的頸動(dòng)脈疾病患者，抗血小板治療優(yōu)于華法林。第16頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六藥物治療-3國家膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）指南推薦對于有TIA、卒中病史及頸動(dòng)脈狹窄大于50％的患者使用他汀。美國卒中協(xié)會(huì)（ASA）也推薦對有缺血性TIA或卒中的患者使用他汀。降脂藥物第17頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六ACEI--ARB心臟預(yù)后和預(yù)防評估（HOPE）試驗(yàn)結(jié)果表明雷米普利（10mg/d）可降低5年卒中發(fā)生率32％。氯沙坦減少終點(diǎn)事件（LIFE）試驗(yàn)證實(shí)，氯沙坦與阿替洛爾在達(dá)到相同程度降壓效果時(shí)，氯沙坦降低了心血管事件13%和卒中事件25%ACEI和ARBs除降血壓外，還有抑制血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的血管收縮和血管平滑細(xì)胞增值、改善內(nèi)皮功能、提高纖維蛋白溶解等作用而發(fā)揮作用。第18頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）首例CEA于1953年成功施行80年代后期及90年代早期，在動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄患者中，有6個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)了CEA合并應(yīng)用阿司匹林較單用阿司匹林在預(yù)防卒中方面更有效。CEA是目前標(biāo)準(zhǔn)化的的血管重建治療措施隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)：CEA術(shù)后死亡率為1.1%，卒中或死亡率為7.1%。CEA術(shù)后5年，狹窄程度為70%～99%的患者同側(cè)卒中相對危險(xiǎn)度下降48%，狹窄程度為50%～69%的患者下降28%，狹窄程度小于50%者無獲益第19頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六CEA適應(yīng)證：AHA指南建議：有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，如圍手術(shù)期卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)＜6%，狹窄程度為50%～99%時(shí)施行CEA對于無癥狀者，如圍手術(shù)期卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)＜3%，狹窄程度在60%～99%的患者行CEACEA適用于40～75歲且至少有5年預(yù)期壽命的患者第20頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六CEA禁忌證

：1998年AHA專家小組一致建議，當(dāng)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者圍手術(shù)期卒中或死亡的預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)＞3%，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者＞6%，且再次行CEA的風(fēng)險(xiǎn)＞10%時(shí)，應(yīng)使用阿司匹林和危險(xiǎn)因素控制代替CEA第21頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六CEA的并發(fā)癥心血管并發(fā)癥（血管迷走神經(jīng)、血管減壓反應(yīng)、MI）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（卒中、過度灌注綜合征、顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作、顱神經(jīng)損傷）傷口問題（感染、血腫）頸動(dòng)脈損傷（夾層、血栓形成和再狹窄死亡第22頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）1979年，球囊血管成形術(shù)首次應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄的治療1989年，首個(gè)球囊擴(kuò)張支架在頸動(dòng)脈中成功應(yīng)用，但這種支架容易受外力壓迫，術(shù)后30d，有超過10%的患者發(fā)生了主要不良事件。之后，隨著自膨脹式Wallstent型支架及其后的自膨脹式鎳鈦合金支架的使用，支架變形的問題得到了解決栓子保護(hù)裝置（EPD）捕獲并移除介入過程中產(chǎn)生的栓子碎屑,CAS已成為CEA的一個(gè)合理的替代療法第23頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六第24頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六CAS的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果SAPPHIRE是惟一一項(xiàng)在高?；颊咧袑κ褂肊PD的CAS和CEA進(jìn)行比較的隨機(jī)臨床試驗(yàn)CAS技術(shù)成功率達(dá)95.6％。CAS后30d內(nèi)患者心肌梗死、卒中和死亡率為4.8％，CEA術(shù)后為9.8％（P=0.09）第25頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六CAS適應(yīng)證CAS較CEA有更小的創(chuàng)傷性，SAPPHIRE研究結(jié)果顯示CAS應(yīng)用于癥狀性動(dòng)脈狹窄大于50%、無癥狀頸動(dòng)脈狹窄大于80%的高危患者時(shí)具有潛在的安全性優(yōu)勢。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)中心（CMS）報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)只適合在有資格的機(jī)構(gòu)及醫(yī)師在使用FDA批準(zhǔn)的支架和EPDs治療患者時(shí)，且患者為癥狀性頸動(dòng)脈狹窄大于70%的高?；颊叩?6頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六CAS并發(fā)癥第27頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六CAS禁忌證第28頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六

臨床決策選擇藥物治療還是血管重建術(shù)應(yīng)該依據(jù)卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的以及血管重建術(shù)本身所致風(fēng)險(xiǎn)充分評估。無論是否選擇血管重建術(shù)，應(yīng)該給所有的患者最佳藥物治療，包括動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的糾正和抗血小板治療。第29頁，共31頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)41分，星期六單純藥物治療應(yīng)該給予那些手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性大于獲益的患者，這部分患者包括藥物治療低風(fēng)險(xiǎn)的患者

癥狀性狹窄＜50％；

無癥狀性狹窄