頸椎病的診斷和治療原則

關于頸椎病的診斷和治療原則1第1頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六2頸椎?。i椎綜合征）：頸椎椎間盤退行性病理改變→繼發(fā)相應組織結構的退行性改變，包括椎體骨贅、小關節(jié)增生肥大、黃韌帶肥厚和后縱韌帶鈣化等→退變性組織對神經根、脊髓、血管產生壓迫和刺激，出現的一系列臨床癥狀和體征。

頸椎病的定義第2頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六3頸椎病診斷必備的條件有頸椎病的一些臨床表現。影像學顯示頸椎間盤或椎間關節(jié)有退行性改變。影像學征象必須與臨床表現相一致。第3頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六4急慢性損傷體位與工作性質氣候與工作環(huán)境感染因素先天性畸形頸椎退行性改變

引起頸椎病的常見病因第4頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六5機械壓迫頸椎失穩(wěn)血液循環(huán)障礙頸椎病的發(fā)病機制第5頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六6椎間盤變性階段骨贅形成與韌帶變性階段繼發(fā)性損害階段

頸椎病的三個病理階段第6頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六7（一）臂叢神經刺激試驗1.臂叢神經牽拉（Eaten）試驗：囑患者頸部前曲，檢查者一手放于頭部患側，一手握住患肢腕部，向下牽引，同時放于頭部的手向對側推，使神經受到牽拉，若患肢出現痛麻或原有癥狀加重為陽性。在牽拉的同時使患肢內旋，稱為Eaten加強試驗。

頸椎病相關物理檢查第7頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六8（一）臂叢神經刺激試驗2.叩頂試驗：患者端坐，檢查者一手平置于患者頭部，掌心向下，一手握拳叩擊放于頭頂部的手背。若出現頸部疼痛或臂叢神經刺激征為陽性。頸椎病相關物理檢查第8頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六9（一）臂叢神經刺激試驗3.壓頂試驗側屈位椎間孔擠壓試驗（司伯令Spurling）：患者坐位，頭微向患側彎曲，檢查者雙手交叉，從患者頭頂一側下壓，患肢出現放射性痛為陽性。后仰位椎間孔擠壓試驗（Jackson）：患者坐位，頭向后伸，檢查者雙手交叉，從患者頭頂部順頸椎縱軸下壓，患肢出現放射性痛為陽性。

頸椎病相關物理檢查第9頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六10（一）臂叢神經刺激試驗4.頸部拔伸試驗：患者坐位，檢查者將雙手分別托住下頜及枕部，稍用力向上拔伸頭部，若出現疼痛減輕為陽性。

頸椎病相關物理檢查第10頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六11（一）臂叢神經刺激試驗5.直臂抬高試驗：類似直腿抬高試驗。病人取坐位或直立位，手臂伸直，術者站在背后，一手扶患側肩，一手握患側腕部并向后上方抬起，若臂叢神經受到牽扯，出現放射性疼痛者為陽性。

頸椎病相關物理檢查第11頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六12（二）血管刺激試驗1.椎動脈扭曲（旋頸誘發(fā)）試驗：患者頭部略向上仰，囑其頭頸部左右旋轉，若出現顳部跳痛或刺痛；或出現眩暈，或出現猝倒而神志清醒者為陽性。頸椎病相關物理檢查第12頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六13（二）血管刺激試驗2.深呼吸（Adson）試驗：病人坐位，兩臂放在膝上，深吸氣后屏住呼吸，仰頭并將下頜轉向患側，同時下壓患側肩部，若橈動脈搏動減弱或消失者為陽性。此時疼痛亦增加。頸椎病相關物理檢查第13頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六14（二）血管刺激試驗3.手臂上舉試驗：將患肢置于90°外展、外旋位或上舉位，如該肢脈搏減弱或消失并在鎖骨下動脈處聽到血管雜音，即提示血管有受壓現象。頸椎病相關物理檢查第14頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六15（二）血管刺激試驗4.挺胸試驗：病人立正挺胸，兩臂后伸，若出現橈動脈搏動減弱或消失，臂、手麻木或疼痛者為陽性。用于檢查肋鎖綜合征，即鎖骨下動脈及臂叢在第一肋骨與鎖骨間受壓。頸椎病相關物理檢查第15頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六16（二）血管刺激試驗5.前斜角肌加壓（Morley）試驗：用拇指壓迫鎖骨上窩，若患者出現局部疼痛，且向末梢放射者為陽性。頸椎病相關物理檢查第16頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六17（三）其它試驗頭前曲（Fenz）試驗轉身看物試驗拉斯特（Rust）征吞咽試驗頸椎病相關物理檢查第17頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六18頸椎病的分型診斷與鑒別診斷第18頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六19臨床表現：以頸項部、肩胛或肩背部酸、痛、脹及不適感為主癥，約半數病人頸部活動受限，患者多以落枕就診，個別病例可有上肢的感覺異常。檢查：頸肌緊張，頸肩部有壓痛點；X線片顯示頸椎生理曲度變直或消失，椎體關節(jié)失穩(wěn)，輕、中度梯形改變，側位片可見雙邊雙突征。1.頸型頸椎病第19頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六20頸型頸椎病的診斷要點：（1）頸、肩部及枕部疼痛。（2）頸肌緊張，頭頸部活動受限。（3）X線片示：生理曲度改變，椎體序列不整，小關節(jié)可出現雙邊雙突征。1.頸型頸椎病第20頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六21與落枕：落枕為頸部肌肉損傷或小關節(jié)紊亂所致，可見頸肌明顯痙攣；壓痛點多在胸鎖乳突肌及兩側肩胛內上方；牽引后疼痛加劇，對痛點封閉效佳。與肩周炎：后者在肩關節(jié)周圍有壓痛，肩關節(jié)活動明顯受限，尤以外展為甚；對痛點封閉效佳，影像學檢查可資鑒別。

頸型頸椎病的鑒別診斷第21頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六22臨床表現：肩背或頸枕部呈陣發(fā)性或持續(xù)性隱痛或劇痛；沿脊神經走向有燒灼樣或刀割樣疼痛，伴針刺樣或過電樣麻感；頸部活動或腹壓增高時癥狀加重；頸部僵硬、活動受限或有斜頸；患肢發(fā)沉、無力，握力減弱或持物墜落。檢查：壓痛點在病變節(jié)段間隙、棘旁及其神經分布區(qū)；生理前凸減少或消失，脊柱側彎；頸肌張力增高，局部有條索狀或結節(jié)狀反應物；臂叢神經牽拉和椎間孔擠壓試驗陽性；X線片顯示鉤椎關節(jié)增生，椎體骨贅，頸椎生理曲度變直或消失，椎間隙、椎間孔變窄，頸椎失穩(wěn)等；MRI可觀察骨質增生和椎間盤突出等情況。2.神經根型頸椎病第22頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六23神經根型頸椎病診斷要點為：(1)與病變節(jié)段相一致的根性癥狀(麻木、疼痛)與體征。(2)壓頂試驗或臂叢神經牽拉試驗陽性。(3)影像學所見與臨床表現一致。(4)痛點封閉無明顯療效。(5)除外頸椎外病變(如胸廓出口綜合征、腕管綜合征、肩周炎等)所致的疾患。2.神經根型頸椎病第23頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六24與胸廓出口綜合征：為上肢尺側的感覺障礙，尺側屈腕肌、屈指淺肌和骨間肌受累。表現為疼痛、麻木、燒灼感、蟻行感、疲勞感等；疼痛部位模糊，晝輕夜重；前斜角肌加壓試驗和Adson征陽性；X線片可見頸肋和C7橫突過長。與腕管綜合征：后者腕中部加壓試驗陽性（用手壓迫或叩擊腕中部，出現拇、示、中指麻木或刺痛）；腕背曲試驗陽性（讓患者向背側屈曲腕關節(jié)約1分鐘，出現拇、示、中指麻木或刺痛）；痛點封閉有明顯療效。神經根型頸椎病的鑒別診斷第24頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六25臨床表現：頭部過伸或轉動時可出現眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾等癥；或猝然摔倒，摔倒時神志多清。檢查：檢查：病變節(jié)段橫突處壓痛；在鎖骨下動脈與椎動脈交界處可聞及血管雜音，X線片示椎體和鉤椎關節(jié)骨質增生，椎體關節(jié)失穩(wěn)；CT或MRI有助于診斷，椎動脈造影可看到受壓的椎動脈扭曲或狹窄現象。3.椎動脈型頸椎病第25頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六26椎動脈型頸椎病的診斷要點為：（1）有頸性眩暈或猝倒史，多伴交感神經癥狀。（2）椎動脈扭曲試驗陽性。（3）X線片和椎動脈造影有助于診斷。（4）除外眼/耳/腦源性眩暈等。3.椎動脈型頸椎病第26頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六27與梅尼埃?。簽閮榷馨突亓魇茏枰穑憩F為發(fā)作性眩暈，耳鳴，波動性和感音性聽力減退；眩暈與頭頸部活動無關。與顱內腫瘤：后者可出現眩暈、頭痛、嘔吐、偏癱等癥，CT或MRI可資鑒別。椎動脈型頸椎病的鑒別診斷第27頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六28臨床表現：四肢麻木、酸脹、燒灼感、僵硬無力；頭痛、頭懵、排尿、排便困難；重者活動不便、走路不穩(wěn)，甚至出現癱瘓。檢查：肢體肌張力增高，肌力下降。低頭后加重。四肢腱反射亢進，甚則出現髕/踝陣攣；腹壁反射及提睪反射減弱；病理征陽性；MRI檢查可見脊髓受壓的原因和程度，脊髓變細、呈波浪狀或串珠狀。4.脊髓型頸椎病第28頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六29脊髓型頸椎病的診斷要點為：(1)具有脊髓損害的臨床表現。(2)MRI證實骨贅或突出物壓迫脊髓。(3)除外腫瘤、運動神經元疾病、末梢神經炎等疾病。4.脊髓型頸椎病第29頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六30與脊髓腫瘤：也出現脊髓受壓癥，但感覺障礙和運動障礙呈進行性加重，MRI可資鑒別。與肌萎縮型側索硬化：后者也可出現以上肢為主的四肢癱瘓，但發(fā)病速度較快，常先從上肢肌無力、肌萎縮開始，一般無感覺障礙，肌電圖和MRI可資鑒別。脊髓型頸椎病的鑒別診斷第30頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六31臨床表現：頭痛或頭沉、頭懵，枕部或頸后痛；心跳加快或減慢，心前區(qū)或有疼痛；肢體發(fā)涼、皮溫下降，遇冷時有刺癢感；或有耳鳴、耳聾、手心多汗等癥。本型頸椎病多見交感神經興奮癥狀，少數可出現抑制癥狀。單獨交感型少見，多與椎動脈型并存。檢查：頸椎棘旁及肩胛部可有壓痛；影像學檢查與神經根型頸椎病類似。5.交感神經型頸椎病第31頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六32交感神經性頸椎病的診斷要點：（1）交感神經興奮癥狀：①頭痛、頭暈、枕部痛；②眼裂增大、視物模糊、目干且脹；③心悸、心前區(qū)痛；④肢體麻木、燒灼感；⑤多汗。（2）交感神經抑制癥狀：頭懵、眼花、眼瞼下垂、流淚、鼻塞、心動過緩、肢體怕冷等癥。（3）CT、MRI支持診斷。5.交感神經型頸椎病第32頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六33與椎動脈型頸椎病、冠心病心絞痛、心律失常及神經官能癥等相鑒別。交感神經型頸椎病的鑒別診斷第33頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六34臨床表現：以吞咽困難及食后胸骨后的燒灼、刺痛感為癥；可有一般頸椎病癥狀，如頸部疼痛、僵硬、活動受限，或伴有脊髓、神經根或椎動脈受壓癥狀；少數人可出現氣管刺激征、胸部不適、胸悶、惡心、嘔吐等癥。檢查：X線片、CT或MRI檢查可見椎體前緣骨贅或前縱韌帶骨化壓迫食管。6.食管壓迫型頸椎病第34頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六35食管壓迫型頸椎病的診斷要點：（1）咽部及胸骨后異樣感或刺痛。（2）CT或MRI檢查可見椎體前緣骨贅或前縱韌帶骨化壓迫食管。6.食管壓迫型頸椎病第35頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六36與食管炎：本病多因吞咽不慎被魚刺或骨塊刺傷有關，食管鋇透和MRI檢查可資鑒別。食管癌：本病發(fā)病緩慢，為進行性吞咽困難，后期可出現惡病質，食管鋇透和MRI檢查可資鑒別。食管壓迫型頸椎病的鑒別診斷第36頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六37

混合型頸椎病

凡同時存在兩型或多型頸椎病癥狀及體征者即稱。頸型多為單一型或其他型的早期表現，其他各型均或多或少地合并另一型的癥狀，只是本型癥狀突出而已。第37頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六38頸椎間突出癥的臨床表現1.出現頸、背、肩胛等部位疼痛，轉頸時疼痛加重，可放射至肩部、上臂外側和肘部。2.上臂、前臂及手部出現麻木感，痛、溫覺可減退。3.病變相應節(jié)段出現萎縮，上肢腱反射減弱或消失。4.頸髓受壓時可出現進行性痙攣性截癱和椎體束征等。第38頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六391.C5~6椎間盤突出：出現肩峰部痛放射至上肢前部、前臂橈側和拇、示指，該區(qū)可有感覺減退；肩胛岡上、鎖骨上及肱二頭肌區(qū)觸痛明顯，前臂屈肌無力；肱二頭肌反射減弱；側位突出時僅出現肌無力，而不伴疼痛。2.C6~7椎間盤突出：疼痛區(qū)域在肩胛骨、胸部、腋窩、上臂后外側、前臂外側、示指和中指，有時為全部手指；肩胛骨內側、鎖骨上和肱三頭肌區(qū)觸痛明顯，示指、中指感覺異常；肱三頭肌反射減弱。頸椎間突出癥特定階段的臨床表現第39頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六403.C7~T1椎間盤突出：出現類似尺神經麻痹癥狀，前臂內側疼痛，前臂內側皮神經及手部尺神經分布區(qū)感覺缺失，尺神經支配無力。4.C4~5椎間盤突出：出現肩部和斜方肌區(qū)疼痛，岡上肌和岡下肌無力，上肢不能外展和肩部內收時上肢不能外旋。頸椎間突出癥特定階段的臨床表現第40頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六41頸、背部常見壓痛點與相關疾病觸診頸椎棘間有硬結、壓痛，多為頸韌帶鈣化；落枕多在斜方肌部位有壓痛；頸椎病多在下頸椎棘旁有壓痛，C5、C6障礙大多為肩胛岡及菱形肌部位壓痛，C7、C8障礙大多為肩胛骨體部壓痛；前斜角肌綜合征在鎖骨上窩有壓痛；枕筋膜炎卡壓枕大神經者，在枕大神經出口處（C2棘突與乳突聯線之中點）有壓痛并向一側頭部放射；枕小神經受卡壓，可在乳突后緣有壓痛。

第41頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六42頸及上胸段感覺障礙區(qū)檢查

枕部為C2，耳部為C3，肩部為C4，上臂外側為C5，拇、食指為C6，中指C7，環(huán)、小指為C8，前臂尺側為T1，腋部為T2，乳頭處為T4~5，臍部為T10。第42頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六43頸椎病不同神經根受損的臨床表現

椎間盤水平C4~5C5~6C6~7C7~T1受損神經根C5C6C7C8放射痛部位沿肩頂至上臂外側沿肩頂、上臂外側、前臂背側至拇、示指沿上臂后外側、前臂背側至中指

沿上臂內側、前臂尺側至環(huán)、小指橫突尖壓痛C4~5C5~6C6~7C7~T1感覺障礙區(qū)上臂外側、三角肌拇指、示指示指、中指小指、環(huán)指肌無力與萎縮三角肌肱二頭肌肱三頭肌手部小肌肉反射改變肱二頭肌肱二頭肌肱三頭肌肱三頭肌第43頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六441.觀察頸椎的排列及生理彎曲。2.觀察頸椎椎體的情況。3.觀察椎間隙情況。4.觀察正位像上鉤突及鉤突關節(jié)。5.斜位像上觀察椎間孔的大小。頸椎平片的閱片方法第44頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六456.側位像上觀察前、后縱韌帶有無鈣化。依據X線平片結合主訴、現病史就可以作出頸椎病的診斷，但無論是生理曲度改變、椎間隙改變、鉤椎關節(jié)增生、韌帶鈣化還是骨質生、骨贅形成，都不是哪一種類型頸椎病所特有的現象。頸椎平片的閱片方法第45頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六461.識別圖像所使用的掃描序列，T1加權像顯示解剖結構清晰，T2加權像顯示病變敏感部位。2.在失狀位上觀察頸椎的生理曲度。3.觀察各椎體的信號強度及形狀是否正常，有無病變的異常信號出現。4.觀察椎間盤的信號強度及形狀，有無膨出或突出。5.觀察脊髓的形態(tài)及信號有無異常，有無受壓變窄出現。頸椎MRI的閱片方法第46頁，共52頁，2022年，5月20日，15點51分，星期六476.觀察椎管、椎間孔有無狹窄，注意椎管的前后徑、橫徑及側隱窩