正壓通氣的合并癥及其防治

正壓通氣的合并癥及其防治首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京呼吸疾病研究所黃克武

第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。呼吸機(jī)所致肺損傷（ventilator-inducedlunginjury，VILI）肺氣壓傷（barotrauma）肺間質(zhì)、縱隔和皮下氣腫，心包和腹膜后積氣，氣胸和氣腹，系統(tǒng)性氣體栓塞肺容積傷（volutrauma）肺萎陷傷（atelectrauma）肺生物傷（biotrauma）

第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。容積傷的病理-生理肺泡上皮和肺血管內(nèi)皮的損傷

——彌漫性肺泡損傷（DAD）肺泡上皮和肺血管內(nèi)皮通透性↑氣體漏出第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。肺萎陷傷（atelectrauma）第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。VILI的危險(xiǎn)因素肺組織病理呈壞死性改變肺實(shí)質(zhì)病變的不均一性通氣量的大小 峰壓切換過大平均肺泡壓過高通氣頻率通氣的時(shí)間分泌物滯留 年輕患者

第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。VILI的診斷警惕：認(rèn)識(shí)高危因素

——尤其在人-機(jī)協(xié)調(diào)較差時(shí)查體X-線征象標(biāo)記物第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。VILI的防治(1)防重于治?。?！合理設(shè)置壓力報(bào)警限：plat<30~35cmH2O調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)使氣道壓最低限制潮氣量延長(zhǎng)吸氣時(shí)間（使用減速波）采用能發(fā)揮自主呼吸的通氣模式使用高頻通氣第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。VILI的防治(2)肺復(fù)張策略的使用

PEEP的應(yīng)用與調(diào)節(jié)肺復(fù)張手法（RM）的應(yīng)用第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。RM的實(shí)施與作用RM的實(shí)施RM的作用

肺泡復(fù)張減少肺損傷改善氧合改善肺順應(yīng)性第十頁(yè)，共三十六頁(yè)。肺保護(hù)通氣策略的臨床研究

——小潮氣量通氣Amato等（1998）

--NEnglJMed,1998,338:347-354Brocchard等（1998）

--AmJRespirCritCareMed,1998,158:1831-1838Brower等（1999）

--CritCareMed,1999,27:1492-1498Stewart等（1998）

--NEnglJMed,1998,338:355-361NIH-ARDSnet（2000）

--NEnglJMed,2000,342:1301-1308第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。

研究病例選擇第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。研究結(jié)果：死亡率(%)第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。VILI的防治（3）減輕患者咳嗽，減少人-機(jī)對(duì)抗采用單側(cè)肺通氣輔助手段的應(yīng)用第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。其它臟器合并癥

——與低氧、CO2潴留和正壓通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響有關(guān)腎臟：水鈉潴留，腎功不全胃腸道：出血肝臟：肝功受損中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓升高或降低第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)院內(nèi)感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）人工氣道周圍感染副鼻竇炎中耳炎全身性感染(sepsis)第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。VAP的流行病學(xué)氣管插管使院內(nèi)肺炎發(fā)生增加6~21倍發(fā)生率

6~52例/100插管病人

10~15例/1000天通氣住ICU時(shí)間增加13天（34vs21）VAP的死亡率較普通院內(nèi)肺炎高2~10倍第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。VAP的高危因素宿主因素：COPD，ARDS，免疫抑制手術(shù)藥物的應(yīng)用：廣譜抗生素，激素，H2－受體拮抗劑介入操作：氣管內(nèi)導(dǎo)管，血管內(nèi)置管，胃管第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。VAP的危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)VAP發(fā)生的影響第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。VAP的診斷機(jī)械通氣超過48小時(shí)新出現(xiàn)的發(fā)熱氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物血白細(xì)胞升高胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)或明顯進(jìn)展的片狀、斑片狀浸潤(rùn)影，伴或不伴胸腔積液肺實(shí)變體征或肺部濕羅音氣管內(nèi)吸引物培養(yǎng)病原菌濃度>105cfu/ml)；血培養(yǎng)或胸水培養(yǎng)與氣管內(nèi)分泌物培養(yǎng)的病原菌相同第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。VAP的病原學(xué)診斷氣管內(nèi)吸引支氣管肺泡灌冼(BAL)保護(hù)性BAL保護(hù)性毛刷(PSB)第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。VAP的鑒別診斷肺不張肺栓塞 ARDS肺出血 閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(BOOP)胃內(nèi)容物吸入第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。VAP的預(yù)防(1)

切斷傳播途徑和控制傳染源洗手：最為有效的方法嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)氣道管理

——“待氣管如血管”！?。〖皶r(shí)更換呼吸機(jī)的管道患者及病原體的隔離呼吸機(jī)管道中冷凝水必須及時(shí)倒掉空氣凈化裝置第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。VAP的預(yù)防(2)減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入

1.加強(qiáng)口腔護(hù)理

2.防止咽部滯留物誤入下呼吸道

3.防止胃內(nèi)容物的誤吸嚴(yán)格掌握廣譜抗生素、激素等藥物的使用指征選擇性消化道脫污染（SDD）盡量使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。VAP的預(yù)防(3)有創(chuàng)與無創(chuàng)性機(jī)械通氣序貫治療COPD對(duì)降低VAP發(fā)生率的意義

——“肺部感染控制窗”的概念第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。有創(chuàng)與無創(chuàng)性機(jī)械通氣序貫治療對(duì)降低VAP發(fā)生率的意義第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。VAP的治療氣道內(nèi)分泌物進(jìn)行定期培養(yǎng)，監(jiān)測(cè)其病原及菌群變化根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和藥敏結(jié)果選擇抗生素進(jìn)行治療分為早發(fā)性（<4天）和晚發(fā)性（>4天）常見致病菌為革蘭氏陰性桿菌（腸桿菌或假單胞菌）、金葡菌、厭氧菌、及霉菌第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。氧中毒發(fā)病機(jī)理高濃度氧產(chǎn)生的大量氧自由基和誘發(fā)的炎性細(xì)胞對(duì)肺泡上皮的損傷（DAD）“微小肺不張”（mircoatelectasis）損傷黏液-纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)功能第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。氧中毒的診斷與治療臨床表現(xiàn)與診斷：動(dòng)脈血氧分壓下降，48～60小時(shí)后時(shí)間肺活量、肺靜態(tài)順應(yīng)性下降，肺泡－動(dòng)脈血氧分壓差增大，X-線表現(xiàn)為斑片狀模糊浸潤(rùn)影

——與基礎(chǔ)病及VILI的鑒別很困難預(yù)防：當(dāng)FiO2大于60%時(shí)，氧中毒的發(fā)生呈指數(shù)增加

——高壓通氣的危害性可能大于吸入高濃度氧的危害性第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)問題營(yíng)養(yǎng)不良的原因：處于高代謝狀態(tài)，攝入不足，消化吸收不良，人機(jī)對(duì)抗造成的氧耗增加對(duì)機(jī)體的影響：降低免疫功能，對(duì)呼吸中樞和外周動(dòng)力驅(qū)動(dòng)力產(chǎn)生不良影響第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)支持能量總量比例

碳水化合物的比例不宜過高脂肪占非蛋白質(zhì)熱量比例不超過40%

蛋白質(zhì)的補(bǔ)充一般為1.5～2g/kg/d途徑

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。呼吸機(jī)故障所致并發(fā)癥及防止呼吸機(jī)管道相關(guān)并發(fā)癥：約占呼吸機(jī)故障中的40％管道脫開管腔阻塞意外拔管電路-機(jī)械故障第三十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。呼吸機(jī)故障所致并發(fā)癥的防止充分了解儀器性能和使用方法定期對(duì)儀器進(jìn)行檢測(cè)和維修以模擬肺檢驗(yàn)儀器狀況設(shè)置壓力、容量報(bào)警確定報(bào)警-消報(bào)警-消除報(bào)警原因使用簡(jiǎn)易呼吸器維持患者呼吸第三十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的防治總結(jié)以“呼吸生理”指導(dǎo)實(shí)踐！樹立“防重于治”的意識(shí)！第三十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。內(nèi)容梗概正壓通氣的合并癥及其防治。呼吸機(jī)所致肺損傷（ventilator-inducedlunginjury，VILI）?！獜浡苑闻輷p傷（DAD）?！绕湓谌?機(jī)協(xié)調(diào)較差時(shí)。肺保護(hù)通氣策略的臨床研究

——小潮氣量通氣。Amato等（1998）。--NEnglJMed,1998,338:347-354。Brocchard等（1998）。--AmJRespirCritCareMed,1998,158:1831-1838。Brower等（1999）。--CritCareMed,1999,27:1492-1498。Stewart等（1998）。--NEnglJMed,1998,338:355-361。NIH-ARDSn