頜面部間隙感染

關于頜面部間隙感染第1頁，共23頁，2022年，5月20日，15點54分，星期六概述頜面部間隙感染是顏面、頜周及口咽區(qū)軟組織腫大化膿性炎癥的總稱?；撔匝装Y彌散時成為蜂窩織炎，局限時成為膿腫。

第2頁，共23頁，2022年，5月20日，15點54分，星期六頜面部間隙包括咬肌間隙、翼下頜間隙、下頜下間隙、咽旁間隙、舌下間隙、頦下間隙、頰間隙、眶下間隙、尖牙窩間隙、顳間隙、顳下間隙、口底間隙等。

第3頁，共23頁，2022年，5月20日，15點54分，星期六概述口腔位于呼吸道、消化道的開端，與鼻腔、鼻竇、眼眶、咽腔等相交通，在這些竇腔內(nèi)存在大量的微生物。在口腔、顏面及頸部諸解剖結(jié)構(gòu)均由致密筋膜包繞，各間隙通過結(jié)締組織相互交通，向上可達顱底，向下至縱膈、心包，所以顏面部感染在機體抵抗力降低的情況下可以演變?yōu)槎嚅g隙感染，甚至向上引起顱內(nèi)感染，向下形成縱膈、胸腔及心包感染，導致嚴重并發(fā)癥。

第4頁，共23頁，2022年，5月20日，15點54分，星期六筋膜間隙正常時為疏松結(jié)締組織或脂肪所填充，感染時成為膿液積聚和蔓延的通道面部間隙頜周間隙口底和頸部間隙眶下間隙顳間隙頜下間隙頰間隙顳下間隙舌下間隙翼下頜間隙頦下間隙咬肌間隙咽旁間隙顏面腫脹嚴重張口受限呼吸困難第5頁，共23頁，2022年，5月20日，15點54分，星期六病因均為繼發(fā)性感染成人最常見的為牙源性感染（55%-72%，齲病、牙周病、智齒冠周炎等）；兒童則是腺源性感染（國內(nèi)報道65%）；兒童淋巴結(jié)發(fā)育不完善，免疫系統(tǒng)不健全，淋巴結(jié)炎、涎腺的化膿炎易穿破被摸向周圍擴散形成間隙感染。

較少見的創(chuàng)傷性、醫(yī)源性、血源性感染。第6頁，共23頁，2022年，5月20日，15點54分，星期六病原菌1.需氧菌成人：葡萄球菌和鏈球菌。Yuvaraj等研究88例患者，68.2%存在需氧菌感染，檢出率最高的是G+鏈球菌，以血鏈球菌最常見。Rega等研究對象為住院治療的頜面部間隙感染患者，草綠色鏈球菌和葡萄球菌常被檢出。Sakaguchi發(fā)現(xiàn)頸深部感染的需氧菌培養(yǎng)以草綠色鏈球菌和革蘭陰性球菌（奈瑟菌）為主。近期的國內(nèi)研究則表明，需氧菌仍以葡萄球菌為主，其次為溶血性鏈球菌。兒童：更易感染金黃色葡萄球菌。小于10歲患者金葡菌為優(yōu)勢菌群，大于10歲與成人相似。另外有報道，MRSA檢出率升高，特別是社區(qū)獲得性MRSA。肺炎克雷伯菌是糖尿病患者頜面部間隙感染的優(yōu)勢菌群。第7頁，共23頁，2022年，5月20日，15點54分，星期六病原菌2.厭氧菌Yuvaraj等報道頜面部間隙感染中單純厭氧菌感染的檢出率為9.1%，主要為消化鏈球菌。Lee等報道牙源性感染的患者，米勒鏈球菌的檢出率為68.8%，專性厭氧菌為43.8％。Rega等報道，消化鏈球菌在檢出細菌中列第3位。Kouassi等報道頜面部蜂窩織炎厭氧菌檢出率為62.3%，由高到低依次為：普氏菌、梭桿菌、韋榮菌。Boyanova等報道頜面頸部感染中厭氧菌的檢出率為74.6％，單純厭氧菌感染的發(fā)生率為19.5％,常見的菌屬依次為普氏菌、梭菌屬、放線菌、厭氧性球菌。Lee等發(fā)現(xiàn)，厭氧鏈球菌和專性厭氧菌在頸深部感染檢出率位列第2和第3，是常見的病原菌。此外，脆弱擬桿菌也可在部分頸深部感染患者的膿液中被檢出。以上結(jié)果說明：目前口腔頜面部感染的常見厭氧菌仍為普氏菌、梭桿菌、厭氧鏈球菌。第8頁，共23頁，2022年，5月20日，15點54分，星期六病原菌3.混合感染中的病原菌Sánchez等報道，大部分嚴重牙源性感染為混合菌群感染，尤以草綠色鏈球菌、普氏菌、微小微單胞菌和放線菌為主。國內(nèi)研究也報道，鏈球菌為主的混合感染占據(jù)頜面部間隙感染來源的第2位?；旌细腥緯r，需氧菌在其中扮演重要的角色，這些細菌消耗了環(huán)境中的氧氣，為厭氧菌的生長創(chuàng)造了有利條件。第9頁，共23頁，2022年，5月20日，15點54分，星期六病原菌國內(nèi)報道（），377例口腔頜面部間隙感染患者中，共分離出352株病原菌，其中革蘭陽性菌201株，革蘭陰性菌146株，真菌5株。革蘭陽性病原菌中，金黃色葡萄球菌（81株）和溶血性鏈球菌（80株）所占比例最高，分別占23.01%和22.73%，其余為表皮葡萄球菌（31株，占8.81%）和肺炎鏈球菌（9株，2.56%）；革蘭氏陰性病原菌中，肺炎克雷伯菌最多，共73株，占20.74%，其次為銅綠假單胞菌（45株）和大腸埃希菌（28株），真菌僅檢出了白色假絲酵母菌（5株）。第10頁，共23頁，2022年，5月20日，15點54分，星期六金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌為條件致病菌，菌株致病力的強弱主要取決于其產(chǎn)生的毒素和侵襲性酶：

a.溶血素：外毒素，分α、β、γ、δ四種，能損傷血小板，破壞溶酶體，引起肌體局部缺血和壞死；

b.殺白細胞素：可破壞人的白細胞和巨噬細胞；

c.血漿凝固酶：當金黃色葡萄球菌侵入人體時，該酶使血液或血漿中的纖維蛋白沉積于菌體表面或凝固，阻礙吞噬細胞的吞噬作用。葡萄球菌形成的感染易局部化與此酶有關；

d.脫氧核糖核酸酶：金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的脫氧核糖核酸酶能耐受高溫，可用來作為依據(jù)鑒定金黃色葡萄球菌；

e.腸毒素：金黃色葡萄球菌能產(chǎn)生數(shù)種引起急性胃腸炎的蛋白質(zhì)性腸毒素，分為A、B、C、D、E五種。第11頁，共23頁，2022年，5月20日，15點54分，星期六致病性金黃色葡萄球菌是人類化膿感染中最常見的病原菌，臨床表現(xiàn)多種多樣，可引起局部化膿感染，也可引起肺炎、偽膜性腸炎、心包炎等，甚至敗血癥、膿毒癥等全身感染。第12頁，共23頁，2022年，5月20日，15點54分，星期六病原菌耐藥菌組隨著β-內(nèi)酰胺類及氨基糖苷類等廣譜抗生素的廣泛使用，細菌易產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺（ESBLs）、頭孢菌素酶（AmpC酶）以及氨基糖苷類修飾酶（AMEs），對抗生素呈現(xiàn)出嚴重的多重耐藥性。最新國內(nèi)報道顯示，革蘭陰性菌是多藥耐藥菌的主要構(gòu)成菌，對常用抗菌藥物幾乎全部耐受，大部分革蘭陰性菌耐受超過10種常用抗菌藥物。在耐藥菌中，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌為38.9%。是最易在頜面部間隙感染中被檢出的耐藥菌之一。另一個臨床分離率較高的耐藥菌為MRSA，檢出率可達59.1％。鮑氏不動桿菌、泛耐藥銅綠假單胞菌等致病菌在全身其他部位的耐藥菌感染中較常見，約在13.2%~23.7%之間，在口腔頜面部感染中較罕見。耐藥菌株與頜面部間隙感染的嚴重并發(fā)癥相關。Bladassari等報道，感染MRSA的兒童更易出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。第13頁，共23頁，2022年，5月20日，15點54分，星期六臨床表現(xiàn)局部感染

紅、腫、熱、痛。功能障礙

張口、吞咽困難，呼吸困難甚至窒息。全身中毒反應嚴重脈搏頻弱，呼吸短促，重者可出現(xiàn)體溫不升，血壓下降。第14頁，共23頁，2022年，5月20日，15點54分，星期六并發(fā)癥由于重力和縱隔的負壓作用,感染易經(jīng)氣管前間隙、頸前間隙、椎前間隙向縱隔擴散,可導致蜂窩組織炎、膿腫形成、侵犯心包或胸膜,致膿胸、縱隔感染和敗血癥等。1.呼吸道梗阻2.下行性壞死性縱膈炎（縱膈感染）3.心包炎4.海綿竇血栓性靜脈炎5.腦膿腫6.膿毒血癥或敗血癥等出現(xiàn)嚴重的全身中毒癥狀、多臟器衰竭，甚至死亡。第15頁，共23頁，2022年，5月20日，15點54分，星期六輔助檢查1.B超2.CT3.MRIB超檢查能顯示口腔頜面、頸部有無膿腫形成。X線胸片檢查能及時發(fā)現(xiàn)縱隔影有無增寬現(xiàn)象。胸部增強CT(CECT)對縱隔感染具有較高的診斷價值,膿腫形成時可見氣液平面,膿腫侵犯胸膜可出現(xiàn)胸腔積液。第16頁，共23頁，2022年，5月20日，15點54分，星期六

治療原則

1、全身治療：一般支持療法與抗生素治療。

2、局部治療：應及時進行切開引流。

第17頁，共23頁，2022年，5月20日，15點54分，星期六治療1.抗感染：早期、足量、聯(lián)合應用抗生素，針對性（細菌培養(yǎng)結(jié)果）2.支持療法：呼吸道管理、中毒癥狀管理、體液平衡和電解質(zhì)紊亂的管理，營養(yǎng)支持，抗休克，糾正各器官功能障礙等3.

局部炎癥處理是控制感染的關鍵，一旦形成膿腫，盡早穿刺（B超引導下穿刺）或切開引流。第18頁，共23頁，2022年，5月20日，15點54分，星期六切開引流的目的：

①使膿液和腐敗壞死物迅速排出，少

毒素的吸收。

②減輕局部腫脹、疼痛和張力緩解呼

吸道和咽腔的壓迫，避免發(fā)生窒息。

③可防止感染向鄰近間隙蔓延，防向

顱內(nèi)、縱隔和血液擴散，避免嚴并

發(fā)癥。

④可防止發(fā)生邊緣性骨髓炎。

第19頁，共23頁，2022年，5月20日，15點54分，星期六治療如出現(xiàn)喉頭水腫所致的呼吸困難或炎癥侵襲口底及舌下等間隙，使舌體抬高，咽腔縮小等危急癥狀時，應做好搶救準備，將舌體牽拉至口外，立即行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開術(shù)，必要時予氣管插管呼吸機輔助治療。第20頁，共23頁，2022年，5月20日，15點54分，星期六治療（多學科聯(lián)合治療）下行性壞死性縱膈炎為多間隙感染，徹底清創(chuàng)、充分引流是治療的關鍵?？v膈膿腫：1.胸腔閉式引流2.開胸縱隔膿腫引流術(shù)3.胸腔鏡下縱膈膿腫切開引流術(shù)、4.胸腔鏡下包裹性膿胸廓清術(shù)第21頁，共23頁，2022年，5月20日，15點54分，星期六