頑固心力衰竭的治療

關(guān)于頑固心力衰竭的治療第1頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六

頑固性心力衰竭(又稱難治性心衰)指心功能III-IV級(jí)的充血性心力衰竭患者，經(jīng)適當(dāng)?shù)某Ｒ?guī)治療(洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑)及消除合并癥和誘因后，心力衰竭的癥狀和臨床狀態(tài)未能得到改善甚至惡化者。第2頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六頑固性心衰的治療應(yīng)從以下三方面考慮：①重新分析原因，甄別心力衰竭持續(xù)發(fā)展的因素；②評(píng)價(jià)既往治療方案的效果，完善常規(guī)治療方案；③考慮適當(dāng)特殊的治療方法。第3頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六一、重新分析頑固性心衰“難治”的可能原因第4頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六(一)原有心臟病的診斷是否正確有的心力衰竭患者顯然多處就醫(yī)或反復(fù)住院治療，但可因其原有的心臟病表現(xiàn)不明顯或被嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭的癥狀所掩蓋，一直未能作出正確的診斷而被延誤了治療。第5頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六(二)對(duì)心力衰竭病理生理的認(rèn)識(shí)是否正確由于原發(fā)心臟病的不同，心力衰竭的病理生理機(jī)制不一：

※有的是心肌收縮功能受損；

※有的是心肌舒張功能減退；

※有的是心臟血流動(dòng)力學(xué)的負(fù)荷過(guò)重所致。第6頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六

故對(duì)頑固性心衰患者，應(yīng)仔細(xì)分析個(gè)例心力衰竭病理生理異常的主次，給予適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)或糾治，方能有的放矢。第7頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六心肌收縮功能受損的如擴(kuò)張型心肌病、心肌變性致收縮功能受損；應(yīng)用洋地黃和其他正性肌力藥物有效。

第8頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六心肌舒張功能障礙所致的心力衰竭，其病理生理與心肌收縮功能減退不同，較多見(jiàn)于心肌缺血、心肌肥厚，如高冠心和肥厚型心肌病等。選鈣拮抗劑及β受體阻滯劑有效。

第9頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六心臟血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重者可分為：前負(fù)荷過(guò)重：常見(jiàn)于某些瓣膜返流或分流性病變，也見(jiàn)于諸如甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、腳氣病等高心排血量狀況，應(yīng)予糾治并加強(qiáng)利尿和選用小靜脈擴(kuò)張劑；后負(fù)荷過(guò)重：常見(jiàn)于高血壓或周圍血管阻力增高所致的心臟病，則應(yīng)予積極降壓和選用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑。第10頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六

不同病因的心力衰竭其病理生理錯(cuò)綜復(fù)雜，但仍有其紊亂的各自特點(diǎn)，因而治療上不應(yīng)千篇一律地使用洋地黃、利尿劑和血管擴(kuò)張劑。第11頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六(三)排除各種并發(fā)癥

1.心臟并發(fā)癥:各種原發(fā)心臟病程中，?？砂l(fā)生各種并發(fā)癥，有些并發(fā)癥的嚴(yán)重性甚至超過(guò)了原發(fā)病，常常成為心力衰竭的誘因，加重和持續(xù)發(fā)展的重要因素。第12頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六例如慢性風(fēng)濕性心瓣膜病患者并發(fā)風(fēng)濕活動(dòng)；原有器質(zhì)性心血管病患者并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎；冠心病并發(fā)乳頭肌功能不全；心肌梗死并發(fā)房室間隔穿孔；二尖瓣脫垂綜合征并發(fā)腱索斷裂等…

不排除這些并發(fā)癥，心力衰竭將難以得到控制！第13頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六2.心臟外并發(fā)癥（1）其他系統(tǒng)器官疾病其它系統(tǒng)器官的病變，如慢支肺感染、泌尿道感染、肝臟或腎臟疾病、貧血、營(yíng)養(yǎng)缺乏、甲狀腺功能亢進(jìn)或減低等，可使心力衰竭加重或持續(xù)；多次反復(fù)發(fā)作的肺動(dòng)脈栓塞是慢性心力衰竭的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致心力衰竭持續(xù)與難治的重要原因；第14頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六(2)電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)電解質(zhì)紊亂在心力衰竭治療中最常發(fā)生，其中以低鉀、低鎂和低鈉血癥多見(jiàn)：低鉀、低鎂可導(dǎo)致室性心律失常，尤其在應(yīng)用洋地黃病人中，可使心力衰竭加重；低鈉血癥，不論是稀釋性抑或低鈉血性，都可使利尿劑失去利尿作用，而使心衰加重或持續(xù)。第15頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六酸堿平衡失調(diào)在心衰時(shí)亦需注意排除。酸中毒時(shí)，心肌收縮力進(jìn)一步抑制并對(duì)各種強(qiáng)心劑和血管活性藥物的反應(yīng)性減低，使心力衰竭加重或持續(xù)。第16頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六二、評(píng)價(jià)既往治療方案的效果

完善常規(guī)治療方案第17頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六（一）分析洋地黃用量是否得當(dāng)

:洋地黃是當(dāng)今治療心力衰竭最古老的藥物，至少己應(yīng)用了200年，但由于其治療劑量與中毒劑量十分接近，劑量與不足或過(guò)量的判別常有困難。第18頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六

在治療心衰時(shí)，常由于合并使用利尿劑而存在低血鉀情況，以致易發(fā)生洋地黃毒性反應(yīng)而限制了洋地黃的用量，而長(zhǎng)期應(yīng)用太小劑量洋地黃維持可導(dǎo)致洋地黃的不足，成為心力衰竭糾正不理想的原因。

此時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽或加用潴鉀利尿劑以糾正低血鉀，此后或可增加洋地黃用量，使心力衰竭得到改善。第19頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六

對(duì)心臟收縮功能減退的患者無(wú)論其心力衰竭程度如何，出現(xiàn)快速心室率房顫是洋地黃應(yīng)用的特別適應(yīng)證。伴隨使用利尿劑和ACEI，可減少洋地黃的用量。單純舒張功能不全的心衰、用洋地黃治療是不恰當(dāng)?shù)?，此時(shí)應(yīng)用無(wú)效且有害，故不宜用。第20頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六（二）對(duì)非洋地黃類正性肌力藥物的正確認(rèn)識(shí)此類正性肌力藥物通過(guò)不同于洋地黃的增強(qiáng)心肌收縮力的機(jī)理而發(fā)揮強(qiáng)心作用。在不宜用洋地黃或應(yīng)用洋地黃仍未能控制的心力衰竭或已有洋地黃中毒但仍需強(qiáng)心治療的患者中，有其特殊的使用價(jià)值。第21頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六

目前使用較多的是擬交感胺類的多巴胺和多巴酚丁胺，需靜脈給藥，宜短期應(yīng)用于改善急性心力衰竭時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)異?；颊?。第22頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六

多巴胺的藥效與劑量有關(guān)：在2-5μg/kg·min時(shí)主要興奮多巴胺受體，增加腎血流量而有利尿作用；在6-10μg/kg·min時(shí)主要興奮β1受體，而增加心肌收縮力，也可增加心率；在>10μg/kg·min時(shí)，則興奮α1受體，有收縮血管的作用，即可升高血壓。第23頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六心力衰竭而血壓并不低時(shí)，宜將多巴胺劑量掌握在2-10μg/kg·min的范圍內(nèi)，以免劑量過(guò)大使周圍血管收縮而增加心臟的后負(fù)荷；若血壓降低或心源性休克時(shí)，則需用大劑量多巴胺，以提高血壓。第24頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六多巴酚丁胺的正性肌力作用較多巴胺強(qiáng)，大劑量時(shí)可興奮β2受體而使血管擴(kuò)張，無(wú)多巴胺的縮血管作用，因此更適用于心力衰竭。第25頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六但連續(xù)用藥可使β受體數(shù)目下調(diào)，腺苷環(huán)化酶失敏而產(chǎn)生耐藥性；劑量大時(shí)可致心動(dòng)過(guò)速、室性心律失常及心肌缺血等副作用，使應(yīng)用受限。第26頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六另一類是非洋地黃交感胺類正性肌力藥物，通過(guò)抑制CAMP降解的磷酸二酯酶抑制劑如氨力農(nóng)，米力安等，可短期獲血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和改善心力衰竭癥狀；第27頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六（三）利尿劑用量是否得當(dāng)：

利尿劑的使用是充血性心力衰竭治療的基礎(chǔ)第28頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六常用的利尿劑有袢利尿劑和噻嗪類利尿劑及螺內(nèi)酯類保鉀利尿劑；在嚴(yán)重心力衰竭病人，噻嗪類利尿劑與袢利尿劑具有協(xié)同作用，?？陕?lián)合使用，但當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率小于30ml/min時(shí)，噻嗪類利尿劑很少有效；上述兩種利尿劑往往需配合保鉀利尿劑螺內(nèi)酯類使用。第29頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六近些年來(lái)研究表明，在頑固性心力衰竭患者的心肌組織中，除存在血管緊張素Ⅱ受體外，還有大量醛固酮受體，醛固酮通過(guò)其受體直接介導(dǎo)心肌重構(gòu)，影響心衰的逆轉(zhuǎn)。小劑量螺內(nèi)酯可阻斷此作用。第30頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六（四）血管擴(kuò)張劑應(yīng)用是否合理：多數(shù)血管擴(kuò)張劑短期應(yīng)用均可改善血流動(dòng)力學(xué)，但使用不當(dāng)也可使心力衰竭加重和持續(xù)。第31頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六

頑固性心力衰竭患者使用血管擴(kuò)張劑時(shí)必需注意：①進(jìn)一步明確使用的指征和禁忌證；②根據(jù)臨床與血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，選用合適的血管擴(kuò)張劑；第32頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六③使用任何血管擴(kuò)張劑，均量從小劑量開(kāi)始，然后根據(jù)臨床及血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)調(diào)節(jié)用量，尤其如硝普鈉、壓寧定等強(qiáng)血管擴(kuò)張劑，在急性心力衰竭時(shí)，由于血流動(dòng)力學(xué)的改善，治療心衰癥狀緩解明顯，臨床應(yīng)用普遍。但在頑固性心力衰竭患者，更需注意其開(kāi)始劑量耐藥性和毒副作用問(wèn)題。第33頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六④目前ACEI和ARB類藥物在難治性心衰的治療地位日益受到重視，尤其在缺血性心肌病所致的頑固性心力衰竭；這類藥物除改善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)外，還可通過(guò)阻斷心肌局部的血管緊張素Ⅱ受體達(dá)到改善心肌供血、改善心功能的作用，認(rèn)為是治療心衰的基石，可長(zhǎng)時(shí)間使用，但腎功能過(guò)差時(shí)不能應(yīng)用此類藥物，以免加重腎損害。第34頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六(五)正確認(rèn)識(shí)使用β受體阻滯劑：這些年來(lái)治療心力衰竭的模式從“血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)”擴(kuò)展到“神經(jīng)體液調(diào)節(jié)”機(jī)制，抗心衰治療在傳統(tǒng)藥物(強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張)的基礎(chǔ)上，對(duì)慢性充血性心力衰竭病者少量漸次加用β受體阻滯劑治療，對(duì)改善心衰癥狀、延長(zhǎng)生存率、在循證醫(yī)學(xué)的大規(guī)模臨床試驗(yàn)得到肯定。第35頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六三、其他治療方法第36頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六

頑固性心力衰竭經(jīng)過(guò)上述的常規(guī)治療后，心衰仍未改善者，應(yīng)根據(jù)病因、臨床情況和併發(fā)癥結(jié)合具體個(gè)案病例，因人而異地考慮新型抗心衰藥物及非藥物治療第37頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六

非藥物治療的方法呼氣末正壓通氣：持續(xù)氣道正壓通氣配合氧療的使用，對(duì)心衰時(shí)血氧飽和度降低病者改善明顯。腹膜、血液透析(超濾法)：對(duì)頑固性水腫，經(jīng)藥物利尿欠佳的病人，采取透析治療，對(duì)改善心衰癥狀療效明顯。最好采用連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)方式比間歇性血液透析好。這已被歐洲心臟協(xié)會(huì)心衰工作組推薦為嚴(yán)重心衰病人治療方法之一。第38頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六電復(fù)律和人工