焦慮癥的診斷與治療

焦慮癥的診斷與治療焦慮癥的概念與分型焦慮癥的內因焦慮癥的外因驚恐陣發(fā)的特點廣泛焦慮的特點慢性焦慮-抑郁-疑病診斷技術鑒別診斷藥物治療心理治療社會治療焦慮癥的社會學1第一頁，共十九頁。焦慮癥的概念焦慮癥分型：驚恐陣發(fā)、廣泛焦慮、慢性混合焦慮癥。焦慮障礙：包括焦慮癥及適應障礙、創(chuàng)傷后綜合癥、心因反應及其它多種疾病繼發(fā)焦慮。焦慮情緒：是正常人對壓力和應激的必要心理反應，適當焦慮有助于提高簡單工作的效率；高度焦慮會減低復雜任務的功能，如考前焦慮。特質焦慮：焦慮的內在素質，容易患焦慮癥：性急時間緊迫感，動作快反應敏捷，言語匆促，身體感覺敏感，容易饑餓手抖，出汗，激動就心慌心悸，發(fā)抖。輕躁焦慮：有躁狂傾向的素質焦慮，體健少病，興奮好動，講話大聲，外向自信，性急開朗直率，內臟植物神經不敏感。2第二頁，共十九頁。驚恐陣發(fā)的特點1①驚恐陣發(fā):發(fā)作性無名恐慌感,發(fā)瘋樣失控感、頻死恐怖感、氣短窒息缺氧感、虛脫休克感,頭暈眼花,站不穩(wěn)直至暈厥,人格解體(自我與軀體疏遠感)或現實解體(環(huán)境陌生感).通常見于急性期,每次發(fā)作持續(xù)5-30分鐘后自發(fā)緩解,間歇期基本正常,慢性驚恐病人會因為怕暈厥發(fā)作而不敢獨自出門。②廣泛多變的植物神經癥狀,陣發(fā)性加劇:包括心血管系的心悸心慌,血管搏動感,臉潮紅或蒼白,心率快,血壓忽高忽低,臉蒼白或潮紅;呼吸系的胸悶胸刺痛,氣促氣短,干咳或咳氣樣呼吸,多講話就難受,肢冷肢麻針刺痛等;消化系的咽異阻感,惡心,多饑,腹脹腹部不適,腹部氣上逆感,腹脹腸鳴,腹陣痛腹瀉,體內氣動感等;其它如口干尿頻,手心出汗或皮膚濕汗,皮膚蟻走感,怕風怕冷,體內煩熱,外表怕風怕冷怕水。3第三頁，共十九頁。驚恐陣發(fā)特點2③持久的肌緊張癥狀：如肌肉堅硬,全身緊縮感,肌肉酸痛.直至強烈的強直陣痛或壓痛,舌頭堅硬;運動性不安:肌跳肢體發(fā)抖或抽搐,軀體晃動感,唇臉肌肉抽動,緊張性小動作過多,講話口吃或語流停頓或顫音,動作太快;肌震顫:頭暈乏力,軀體晃動感,臥床如坐船,行走不穩(wěn).可建到手指細顫,上眼瞼顫,舌顫,舌邊齒印等體征,ECG可見鋸齒樣肌電干擾波。④持久的神經過敏：入睡難，睡淺少眠，過敏易驚跳,怕吵、易激惹、易煩躁,性急匆忙，坐立不安,檢查過渡配合，反應敏捷，注意力漂浮或頭腦一片空白，視物昏花，總有大禍臨頭的不詳預感,以致怕獨自出門暈闕。4第四頁，共十九頁。廣泛焦慮的特點①無精神恐慌發(fā)作，有持久的神經過敏。②植物神經癥狀轉化為持續(xù)性胸悶氣短、心悸心動過速,頭暈乏力、潮紅或蒼白、手心出汗,清晨惡心或咽異阻感，腹部不適或腹瀉,口干尿頻。可有血脂增高,低血壓或高血壓Ⅰ期。植物神經癥狀容易導致疑病的反復求醫(yī)檢查。③持續(xù)的肌緊張和運動性不安較肌震顫明顯.④持續(xù)的過渡覺醒:總是精神緊張不安,惶惶不可終日,神不守舍,過敏易驚跳,煩躁易怒,性急易分心記性差,缺少主見,疑病恐慌,睡淺易醒.慢性病人的神經過敏最終導致人格衰退，不能生活不能工作。5第五頁，共十九頁。慢性焦慮—抑郁—疑病驚恐陣發(fā)通常不停求醫(yī)但得不到恰當診斷和治療：多數病人在基層綜合性醫(yī)院的急診科、心臟科就醫(yī)，加上醫(yī)生的善意暗示，急性病人容易出現疑病求醫(yī)行為（但不是疑病癥）。多數驚恐陣發(fā)會轉化為慢性焦慮癥，少部分驚恐陣發(fā)多年保留慢性驚恐陣發(fā)的特點。廣泛焦慮不一定從急性驚恐陣發(fā)發(fā)展而來，多數發(fā)病初期就是不典型焦慮發(fā)作，病程變化先后是：偶發(fā)輕微緊張-典型驚恐陣發(fā)-繼發(fā)疑病-有限恐怖回避-恐怖泛化-繼發(fā)抑郁(焦慮-抑郁狀態(tài)).整個過程幾天-幾年不等.有時停留于某一階段,有時不同階段旋回變化。有時焦慮-抑郁交替出現，且兩者癥狀有許多重迭,例如:心肺胃腸癥狀,慢性疼痛,疲勞乏力,失眠,分心,擔心,易激惹,生不如死等。有些癥狀焦慮癥是很有特征的:如發(fā)作性驚恐,動作反應快,訴苦呼救緊張表情,眼睛有神,植物神經癥狀多,潮熱潮冷,體內氣動感,肌跳顫抖,入睡困難,活動后氣喘氣急。有些癥狀在抑郁癥是特征的:如工作效率尚失,乏力懶動,思維行為講話遲滯,安靜求醫(yī)被動,面具臉,植物神經癥狀少,記憶力減低,性欲興趣減少,自卑自責絕望,早醒,便閉,體重減低,活動后情緒改善寫.6第六頁，共十九頁。焦慮癥鑒別診斷焦慮癥的軀體癥狀特別多,且多數焦慮癥病人都在綜合性醫(yī)院求醫(yī),而臨床醫(yī)生又缺少識別能力,因此焦慮癥被誤診也特多,不同?？频尼t(yī)生分別給同一病人標上不同的標簽：驚恐陣發(fā)容易被誤診為`癔癥'`癲癇'`低血糖反應'`休克'`心梗'`昏迷'等等.植物神經紊亂容易被誤診為`甲亢'`更年期綜合癥'`冠心病'`高血壓'`高血脂'`支氣管炎'`哮喘'肌肉緊張容易被誤診為`偏頭疼'`腰肌勞損'`眩暈'`甲亢'`風濕痛'等.神經過敏容易被誤診為`失眠'`神經衰弱'`神經官能癥'`抑郁癥'`恐怖癥'等.抑郁癥與焦慮癥鑒別最重要.7第七頁，共十九頁。焦慮癥的內因①遺傳:焦慮癥的遺傳傾向是所有神經癥最明顯的，有家族聚體質集傾向。②高發(fā)年齡在18-45歲.女性:男性=2:1.③焦慮特質的個體：動作快而敏捷,性急時間觀念強,入睡難或少眠,觸覺過敏,手指容易顫抖。④精神焦慮是所有焦慮障礙的核心癥狀，如:廣場恐怖,聚會恐怖,疑病癥,軀體化障礙(神經衰弱),分離障礙,強迫癥,神經性抑郁,焦慮-抑郁狀態(tài)等都會出現精神焦慮.⑤焦慮是許多精神疾病的伴發(fā)癥狀:激動型抑郁,躁郁癥,急性精神病發(fā)作.妄想陣發(fā).疼痛,創(chuàng)傷后應激反應.適應障礙.延遲心因反應等等.⑥容易發(fā)作焦慮的人格障礙:回避型人格,依賴人格,強迫人格,被動攻擊人格,邊緣人格.藥物濫用.酗酒者.8第八頁，共十九頁。焦慮癥的外因①持久的工作緊張,壓力大的人群或職業(yè)。②遭遇意外應激事件后③提神興奮中藥(人參,黃芪,黨參,參麥針、刺五加針等以及多數治療‘冠心病’的中藥；中樞興奮西藥如胞二磷膽堿,抗癆藥,止喘藥,可的松,甲狀腺激素等等。④外科術后由于麻醉藥及手術刺激，可誘發(fā)焦慮癥。9第九頁，共十九頁。病理機制①恐陣發(fā)與藍斑CO2感受器過敏有關,CO2相對減少引起‘缺氧’的錯覺，最終導致過渡呼吸性堿中毒癥狀。此外隔-海馬區(qū),腹側核-延髓也與焦慮癥有關。②廣泛性焦慮與Υ氨基丁酸GABA-α受體減退/苯二氮卓受體復合體激活網狀上行系統(tǒng)致過渡覺醒有關,它導致大腦皮層感知過敏，對軀體內部噪音和外部刺激的感覺過敏。③網狀覺醒系統(tǒng)向下激活運動神經元致肌肉緊張綜合癥；④植物神經紊亂與丘腦邊緣系統(tǒng)過渡覺醒及過渡呼吸的堿中毒導致交感神經機能亢進有關。10第十頁，共十九頁。焦慮癥藥物治療苯二氮唑類是傳統(tǒng)治療焦慮癥的特效藥，幾乎當天顯效，但馬上停藥90%會復發(fā)，維持治療2-3周后就出現藥物依賴，很難停藥。驚恐陣發(fā)或城市人更容易藥物依賴。急性焦慮癥應該短期用舒樂安定（白天用）補藥超過2周為宜。一舒（丁螺環(huán)酮）是新型抗焦慮癥藥物，沒有嗜睡和成癮副作用，但初始用藥副反應較多，1-2周后漸漸減少。賽樂特效果最好，每天上午1#，90%一周左右起效，維持用藥3-6月，漸漸減藥，配合德巴金或丙戊酸鈉對肌肉緊張癥狀效果更好。賽樂特對單純抑郁癥效果不如百憂解，主要是撤要反應大和副反應多（與半衰期短有關）。慢性焦慮癥可用安拿芬尼，左洛復，博樂欣等，效果不很肯定。清熱解毒中藥有一定效果。忌用提神興奮中西藥物：如人參，刺五加針，胞二磷膽堿等。11第十一頁，共十九頁。焦慮癥的心理治療半小時放松訓練:—從下向上意念放松每塊肌肉，想象癱瘓的感覺(10分鐘)—減慢呼吸頻率10—15次/分鐘（5分鐘）—意念放松心血管植物神經（5分鐘）—精神松弛，回憶得意忘形的感覺，可減少神經過敏（5分鐘）—想象慢慢地頭腦越來越清醒了，精力慢慢好起來，然后就起床（5分鐘）或非常迷糊貪睡，然后就睡吧疏導認知療法診斷成立，醫(yī)生要對病人說明：驚恐陣發(fā)的病因,病理機制。保證不是心臟病是絕對重要的，切不可給病人恐嚇似的關心。12第十二頁，共十九頁。焦慮癥的社會治療限制病人求醫(yī)行為和醫(yī)療檢查,避免醫(yī)源性誤導和惡性循環(huán),以免病人趨向疑病.家庭成員也要了解焦慮癥的特點,不要人為增加恐慌氣氛，特別是軀體化思路。臨床醫(yī)生對焦慮癥的無知迫切需要衛(wèi)生行政部門通過繼續(xù)再教育得以改觀。13第十三頁，共十九頁。焦慮癥的社會學

流行學驚恐陣發(fā)的年患病率為1.8‰，終身患病率1.6%.焦慮癥的時點患病率3%，終生患病率14.6%，高發(fā)年齡20-30歲,12歲前或40歲后少.3/4為女性。綜合醫(yī)院各科均有焦慮癥病人,可占心理衛(wèi)生?？?0%，約占抑郁癥的一半（多數焦慮癥病人都找其他科求診）。心臟?？崎T診最多可達45%.驚恐陣發(fā)在綜合性醫(yī)院特別是急癥科很常見，在精神科就很少見.14第十四頁，共十九頁。焦慮癥的社會學

概念與診斷誤區(qū)焦慮癥是最常見的心理急癥，但中國的醫(yī)生普遍缺少此病的概念,因此病人輾轉求醫(yī),付出了許多個人代價和社會資源.由于軀體癥狀特別是植物神經癥狀很多,病人輾轉于綜合性醫(yī)院及基層醫(yī)療單位的臨床各科,反復接受各種無謂的醫(yī)學檢查,加重了疑病憂慮觀念.多年的求醫(yī)經歷結果,差不多求醫(yī)越多,被誤診的病名也越多。誤診包括:普通內科的植物神經紊亂,更年期綜合癥,甲亢,恐怖癥,神經衰弱,失眠癥;神經科的誤診有癔癥,癲癇;精神科也會誤診為神經性抑郁,焦慮抑郁混合型,癔癥等;心臟科有心臟病,病毒性心肌炎后遺癥,高血壓,低血壓;呼吸內科的支氣管炎,哮喘;骨科的腰腿痛;婦產科的更年期,痛經;五官科的咽異感癥等等.這些只是反映出醫(yī)生個人專業(yè)的背景和思路,但病人越發(fā)無所適從.許多病人還不規(guī)則接受了反向的藥物治療,如人參,胞二磷膽堿,參麥,抗菌素,激素等.15第十五頁，共十九頁。焦慮癥的社會學

治療誤區(qū)

焦慮癥病人在中醫(yī)求診總是被辨證為`氣虛證',治療就是人參等補氣藥;包括各種治療`心臟病'的中藥也是針對氣虛證的組方,結果總是適得其反.可見對焦慮癥的無知可以追溯到中醫(yī)關于`氣虛'的理論問題.醫(yī)生在中醫(yī)傳統(tǒng)理論的暗示下;病人在求醫(yī)問藥期望引導下,竟然幾代人對補氣藥與焦慮癥狀明顯相反的現實視而不見?安定在藥典書上本來就是抗焦慮藥,在臨床醫(yī)生的概念卻是安眠藥,用法上必須1#tid,但臨床醫(yī)生常常將我的會診單tid改為qn.安定目前有10多種,總的說副反應很少,但往往被醫(yī)生和病人及家屬夸大了.療效總是奇跡般的快而明顯,但維持治療要6-24個月之久,且容易產生藥物依賴,故尋找一種新的替代藥是很有必要的。16第十六頁，共十九頁。焦慮癥的社會學

鑒別診斷

1894年Freud最早提出由神經衰弱分出焦慮癥.焦慮癥不是正常的焦慮情緒,它是一種發(fā)作性無名恐慌伴植物神經紊亂,長期反復發(fā)作會影響到病人的生活質量和工作效率.焦慮癥與神經性抑郁的憂慮擔心不一樣:憂慮是有內容可預期的,而焦慮驚恐是不能預料的.驚恐發(fā)作與恐怖癥也不一樣,恐怖癥的恐怖對象是外在明確的,而焦慮癥恐懼對象是內在模糊的.焦慮癥與應激也不同,應激的機制是心理-神經-器官病理反應;而焦慮癥(包括應激反應)是心理-神經反應,盡管軀體癥狀很多,但還是功能性的.醫(yī)生也常常使用所謂`心臟神經癥‘`胃腸功能紊亂’`植物神經失調‘`更年期綜合癥’`失眠‘等名稱來描述焦慮癥,這些多數是焦慮綜合癥的癥狀群之一,不是獨立的疾病實體.17第十七頁，共十九頁。謝謝大家！謝謝大家！18第十八頁，共十九頁。內容梗概焦慮癥的診斷與治療。慢性焦慮-抑郁-疑病。焦慮情緒：是正常人對壓力和應激的必要心理反應，適當焦慮有助于提高簡單工作的效率。高度焦慮會減低復雜任務的功能，如考前焦慮。③持續(xù)的肌緊張和運動性不安較肌震顫明顯.。慢性焦慮—抑郁—疑病。①遺傳:焦慮癥的遺傳傾向是所有神經癥最明顯的，有家族聚體質集傾向。①持久的工作緊張,壓力大的人群或職業(yè)。此外隔-海馬區(qū),腹側核-延髓也與焦慮癥有關。②廣泛性焦慮與Υ氨基丁酸GABA-α受體