生兒急性腎損傷-魏克倫

新生兒窒息與腎損傷

中國醫(yī)大二院兒科魏克倫第一頁，共一百零一頁。第二頁，共一百零一頁。第三頁，共一百零一頁。第四頁，共一百零一頁。新生兒腎功能特點妊娠8周胎兒開始出現(xiàn)腎功能性腎單位妊娠31-35周胎兒具有足量腎小球,約100萬新生兒出生后不再形成新的腎單位,但結構與功能極不成熟.腎小球平均直徑約0.11mm,僅為成人的1/2~1/3.新生兒近端腎小管發(fā)育較腎小球更差,近端腎小管長度僅為成人的1/10.新生兒腎單位呈極端不均衡性,同一水平的各皮質腎單位相差甚大.第五頁，共一百零一頁。腎血流量低下新生兒腎血管阻力高,灌注壓低,腎血流量明顯低于幼兒及成人.出生后12小時,RPF每分鐘150ml/1.73m2出生后1周,RPF每分鐘200ml/1.73m2出生后1~2歲,RPF每分鐘達650ml/1.73m2出生后隨著腎血流量增加,腎內血流分布也顯著改變,腎皮質淺表處血流增加,可用多普勒超聲直接測定.第六頁，共一百零一頁。腎血流量占心排出量小胎兒期2%~3%出生后1周6%生后1月15%~18%成人20%~25%第七頁，共一百零一頁。腎小球濾過率低下胎兒34~36周GFR每分鐘20ml/1.73m2出生~72小時GFR每分鐘18~24ml/1.73m2生后4~7天GFR每分鐘20~53ml/1.73m2,平均為35ml生后15~30天GFR每分鐘40~90ml/1.73m2,3~6月為成人的1/2生后1~2歲達成人水平第八頁，共一百零一頁。新生兒GFR影響因素新生兒腎小球的入球與出球小動脈阻力高,可能與循環(huán)中血管緊張素,兒茶酚胺水平有關新生兒腎皮質薄,皮質部腎小球發(fā)育差,血流供應少.腎小球濾過膜的有效孔徑(2mm)小,明顯低于成人(4mm),腎小球毛細血管通透性低,濾過膜的濾過面積較成人小.新生兒心排血量少,動脈壓低,有效濾過壓低第九頁，共一百零一頁。

新生兒酸堿平衡的腎臟調節(jié)

HCO3－是細胞外液中對酸性物質進行緩沖的最重要的緩沖鹽。

腎臟通過調節(jié)HCO3－的再吸收和重新生成，以維持HCO3－濃度和酸堿平衡。

第十頁，共一百零一頁。

新生兒HCO3－再吸收和重新生

成方面的發(fā)育

⑴泌H+在妊娠晚期，胎兒的凈酸排出能力已經成熟（凈酸排出量＝(NH4+＋NaH2PO4)－HCO3－）。足月兒生后一個月內對NH4Cl負荷試驗的反應良好。但早產兒(胎齡29～36周）在出生３周后才達足月兒水平。

第十一頁，共一百零一頁。⑵再吸收HCO3－正常成人血漿HCO3－為24～26mmol/L，足月兒為19～21mmol/L，早產兒為16～18mmol/L。足月兒和早產兒的腎臟排出HCO3－的閾值亦低于成人，可能是新生兒血漿HCO3－偏低和尿偏堿的原因。動物實驗亦支持這種可能性。第十二頁，共一百零一頁。當胎羊和新生狗處在細胞外液（ECF）減少狀態(tài)下，給予HCO3－負荷，HCO3－腎閾值升高，HCO3－再吸收增多，尿液偏酸。反之，新生狗處于ECF擴張時，HCO3－閾值和HCO3－再吸收均降低。表明胎兒和新生兒腎小管能夠隨著ECF容量的變化而增減HCO3－吸收量（閾值）。第十三頁，共一百零一頁。新生兒血漿HCO3－偏低可能是一種生理現(xiàn)象。因為胎兒和剛出生的新生兒的ECF占體重的40％～60％，生后降到小于30％。胎兒和新生兒ECF擴張導致近曲小管再吸收HCO3－降低，進入遠曲小管的HCO3－增多，乃出現(xiàn)堿性尿。生后發(fā)生利尿，ECF減少，腎小管再吸收HCO3－即增加，尿液也變得偏酸。第十四頁，共一百零一頁。腎小管功能不成熟是否也起一定作用，仍存在不同意見。有人提出胎羊腎小管在妊娠后期已存在碳酸酐酶，可以充分吸收HCO3－。也有人提出出生后近曲腎小管的成熟發(fā)育對HCO3－再吸收有重要作用。因為新生兔和新生豚鼠的近曲小管再吸收HCO3－的能力分別在出生4周及3周后突然明顯增加。至于新生兒是否如此，尚待觀察。第十五頁，共一百零一頁。腎小管功能低下新生兒腎小管的回吸收,排泄和分泌等功能雖生后迅速成熟,但有多種不完善之處:鈉平衡調節(jié)功能不足新生兒血漿醛固酮濃度升高,近端腎小管回吸收鈉減少,早產兒腎小管鈉回吸收更少,鈉排泄分數(shù)(FENa)與胎齡呈負相關濃縮功能低下,易發(fā)生水滁留及浮腫腎糖閾值低,易發(fā)生高血糖與糖尿對氨基酸的回吸收能力低下,可有生理性高氨基酸尿碳酸氫鹽的腎閾值低,易發(fā)生代酸足月兒(19~21mmol/L)早產兒(14mmol/L)第十六頁，共一百零一頁。新生兒腎臟的尿量調節(jié)

與溶質負荷新生兒尿量變化主要決定于腎臟的溶質負荷與最大稀釋與濃縮能力.尿中溶質主要來自蛋白質代謝的含氮產物(1g蛋白質產生溶質負荷４moms)和電解質．正常成人可使尿稀釋到50---100moms/L(比重1.003)和濃縮到1400moms/L(比重1.035).新生兒和嬰幼兒濃縮至700moms/L(比重1.020),早產兒更差.因此排泄同樣溶質所需水多,易發(fā)生氮質血癥和高滲脫水.第十七頁，共一百零一頁。只接受靜脈滴注葡萄糖和低電解質的腎臟溶質負荷約為20moms/100Kcal,母乳喂和牛奶喂養(yǎng)分別為10和30moms/100Kcal,禁食時蛋白質分解增多,酮酸產生增加,腎臟溶質負荷增加可達30moms/Kg.因此,母喂養(yǎng)排尿所需水量最低(50—60ml/100Kcal)而牛乳喂養(yǎng)或禁食時所需液量增加(80—90ml/100Kcal)且易發(fā)生高滲脫水或氮質血癥.第十八頁，共一百零一頁。新生兒急性腎損傷第十九頁，共一百零一頁。新生兒急性腎損傷是新生兒危重臨床綜合征之一，即指新生兒在血容量低下，休克、缺氧、溶血、低體溫等各種病理狀態(tài)下腎功能受到損害，出現(xiàn)少尿或無尿，體液紊亂，酸堿失調，以及血漿中腎排出的代謝產物（尿素、肌酐等）濃度增高。ARF在NICU中的發(fā)生率高達23%，病死率25~50%第二十頁，共一百零一頁。病因分類：分為腎前性、腎性和腎后性腎前性

任何原因引起的有效血容量減少致腎血容量下降，使腎功能損害。主要包括：

血容量不足（出血、脫水）

低氧血癥（窒息、低體溫）

正壓呼吸（CPAP、IPPV）等

腎前性ARF不及時處理，可致腎實質缺血性損傷甚至發(fā)展為腎性腎衰第二十一頁，共一百零一頁。腎性：又稱器質性或真性腎功衰竭包括：

腎缺氧

任何原因的新生兒低氧血癥，可致腎缺氧，以圍產缺氧最常見。窒息、RDS嬰兒腎血管收縮，腎灌流降低、腎小球濾過率(GFR)下降。嚴重窒息新生兒可出現(xiàn)腎皮質和髓質壞死。

腎缺血

可見于新生兒失血、感染性休克、敗血癥等，因腎血流量減少或入球小動脈痙攣而致腎缺血，腎小管供血不足。輕者有間質和腎小管水腫，來重可產生小管上皮細胞壞死，甚而有基底膜斷裂、破壞等。第二十二頁，共一百零一頁。

腎中毒：新生兒以細菌毒素和藥物損害多見。近年較多報道慶大霉素為主要代表的氨基糖苷類抗生素的腎毒害作用。其機理尚不清楚。

（1）藥物與近曲小管刷狀緣膜受體結合而產生毒性作用（2）藥物在腎組織（皮質）濃度高（3）作用于腎小管細胞的溶酶體酶，抑制其磷脂酶產生獲得性磷脂沉積癥，使溶酶體膜滲透顆粒不易通過，導致溶酶體膜破裂及細胞壞死（4）作用線粒體氧化磷酸化能量代謝及轉遷功能等第二十三頁，共一百零一頁。腎后性：又稱梗阻性腎功能衰竭主要包括：

后尿道瓣膜

尿道憩室

包皮閉鎖

輸尿管狹窄

輸尿管疝

神經源性膀胱障礙等新生兒先天性尿道畸形。第二十四頁，共一百零一頁。新生兒窒息后腎損傷

的研究進展第二十五頁，共一百零一頁。

新生兒窒息是新生兒死亡和傷殘的主要病因之一。窒息新生兒約70%合并不同程度臟器損傷，其中腎損傷發(fā)生率最高，為59%。目前關于缺氧缺血性和或再灌注性腎損傷的發(fā)生機制，無論在成人還是在小兒，都在各個方面不斷突破----

第二十六頁，共一百零一頁。細胞內鈣超載與窒息后腎損傷

缺氧缺血性腎損傷發(fā)生機制中，比較公認的是細胞內鈣超載，它是導致細胞死亡的最后共同途徑。胞漿中Ca2+濃度平衡取決于Ca2+跨膜轉運和細胞內鈣庫攝取和釋放Ca2+等過程動態(tài)平衡的結果，這一平衡過程90%依賴于鈣離子三磷酸腺苷酶（Ca2+-ATPase）。第二十七頁，共一百零一頁。

我們通過對大白鼠宮內急性缺及再灌注模型的研究發(fā)現(xiàn)宮內急性缺血缺氧時，細胞膜和線粒體Ca2+-ATPase活性降低，再灌注后其活性繼續(xù)降低，提示Ca2+-ATPase活性的降低可能是發(fā)生細胞內Ca2+超載的重要機制；線粒體Ca2+-ATPase的活性再灌注后降低更明顯，恢復也相對緩慢，提示線粒體攝取Ca2+的功能障礙可能起著更為重要的作用。這一發(fā)現(xiàn)對今后阻斷細胞內Ca2+升高的防治研究具有指導意義。第二十八頁，共一百零一頁。炎癥反應在窒息后腎損傷

發(fā)生中的作用

腎臟缺血缺氧可引發(fā)一系列病理生理變化，導致再灌注時白細胞進入缺血區(qū)，與內皮細胞相互作用，誘發(fā)炎癥反應?，F(xiàn)在研究認為，這一炎癥反應可能由TNF-α和IL-1等促炎性因子介導啟動的。我們對胎鼠腎臟缺血和再灌注模型的組織形態(tài)學研究證實，胎腎在再灌注后存在炎癥反應，而腎組織TNF-α在缺血和再灌注時的變化規(guī)律提示它可能是啟動這一炎性反應的重要媒介。第二十九頁，共一百零一頁。

PMN和氧自由基在腎再灌注損傷中的作用與細胞粘附分子有關，其中比較重要的粘附分子為ICAM-1。ICAM-1又稱CD54，是細胞間粘附分子四大家族中免疫球蛋白超家族中的一個成員，在內皮細胞、上皮細胞、成纖維細胞和粒細胞上均有表達。內毒素，一些炎性細胞因子如TNF-α和IL-1可刺激其表達。ICAM-1激活腎內皮細胞，促進白細胞與其粘附，通過介導炎癥反應而促進了缺血性腎損傷的發(fā)生。ICAM-1第三十頁，共一百零一頁。ICAM-1

我們對胎鼠腎臟的研究顯示:宮內急性缺血缺氧可以刺激ICAM-1mRNA的轉錄進而導致蛋白表達增強，其表達變化與組織形態(tài)學改變一致，提示ICAM-1可能參與了炎癥反應的發(fā)生。已有學者嘗試應用ICAM-1或其配體的抗體等方法抑制或封閉其生物學活性來防治缺血后腎損傷，這為防治新生兒窒息后腎損傷也開辟了新途徑。第三十一頁，共一百零一頁。自由基在窒息后腎損傷的地位

缺血缺氧組織能量代謝障礙和PMN呼吸爆發(fā)大量自由基生成細胞損傷和功能障礙。對胎鼠研究顯示，宮內缺血缺氧時，腎組織丙二醛（MDA）增高，SOD活性降低，且隨缺血程度加重，再灌注后改變繼續(xù)加重一段時間后再恢復，表明自由基可能參與窒息后腎損傷。第三十二頁，共一百零一頁?！鯪O近來較受重視，它具有雙重性:

●

重要細胞內信使，維持腎結構和功能穩(wěn)定；●與超氧陰離子生成過氧化亞硝酸鹽，引起組織傷。■窒息后腎損傷時NO的作用及一氧化氮合酶（NOS）（即NO合成限速酶）的變化成為關注熱點。第三十三頁，共一百零一頁。我們通過對胎鼠腎臟缺血缺氧及再灌注模型的研究發(fā)現(xiàn)：缺血缺氧及再灌注早期，胎腎NO含量降低，提示此階段NO可能起保護作用；此后NO水平升高并與組織損傷成正比，表明后期NO可能參與損傷過程。NO水平的雙相改變可能與NOS的兩種同工酶eNOS（內皮型）和iNOS（誘導型）的綜合作用有關。第三十四頁，共一百零一頁。生長因子在新生兒窒息后

腎損傷中的作用窒息后腎損傷常為可逆形式，損傷和修復過程同時存在，一些生長因子，包括表皮生長因子（EGF）和轉化生長因子（TGF-α，β）均對修復過程有重要作用。

EGF和TGF-α同屬于EGF家族，作用于同一受體EGFR，對胚胎期肝、腎等生長發(fā)育及出生后功能成熟起重要作用。第三十五頁，共一百零一頁。我們通過對胎鼠腎臟缺血和再灌注模型的研究發(fā)現(xiàn)

胎兒后期，腎組織EGF含量仍甚微，而TGF-α可能才是與EGFR結合的主要生長因子配體。宮內急性缺血缺氧后，胎腎EGFR表達迅速增高，TGF-α增加相對緩慢，而EGF未見明顯表達，提示應用外源性EGF和TGF-α可能對防治腎損傷有重要作用。外源性生長因子更適應生理要求，副作用小，無疑為圍產期窒息時腎損傷的防治帶來新思路。第三十六頁，共一百零一頁。

血管緊張素Ⅱ受體2的作用AngⅡ是RAS最具生物活性的物質,有研究表明:AngⅡ直接參與了進行性腎損傷。AngⅡ通過受體發(fā)揮作用,AT2R在胚胎期高表達,生后迅速下降,其功能尚未完全清楚，研究表明：在一些病理情況下已經不表達或表達很少的AT2R又可以重新表達或表達增強。第三十七頁，共一百零一頁。我們通過宮內胎鼠急性缺血再灌注損傷模型的研究發(fā)現(xiàn)

胎鼠急性缺血再灌注損傷后腎臟AT2R的表達出現(xiàn)改變，在不同缺血再灌注時間表達出現(xiàn)不同程度的增強，AT2R可能參與了損傷過程。

第三十八頁，共一百零一頁。

目的:評價胎齡、日齡、窒息有無對新生兒血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)和尿酸(UA)的影響。方法:將92例34～42W新生兒分為窒息與非窒息組,分別對其1～3d、～7d、～28d不同日齡段血清腎功能檢查結果進行分析。不同日齡新生兒腎功能相關性分析

朱翠平.易著文.謝宗德.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志2003年18期

第三十九頁，共一百零一頁。血與尿胱抑素C對窒息新生兒腎功能的診斷價值

王禮周

結果:(1)輕度窒息組和重度窒息組血清cysC均較對照組有顯著升高(P<0.01);重度窒息組血清cysC較輕度窒息組顯著升高(P<0.01)。(2)輕度窒息組血清cysC的異常率顯著高于BUN和Scr的異常率(均P<0.01);重度窒息組血清cysC的異常顯著高于BUN和Scr的異常率(均P<0.05)。(3)輕度窒息組和重度窒息組尿cysC顯著高于對照組(P<0.01);重度窒息組尿cysC顯著高于輕度窒息組(P<0.05)。(4)尿cysC異常率與尿RBP異常率相仿(P>0.05),但均顯著高于尿α1-MG異常率(P<0.05)。(5)血cysC與Scr、BUN有良好直線相關性(r分別為0.806、0.843,P<0.001);血cysC與α1-MG間有良好直線相關性(r為0.831,P<0.001)。

結論:血清cysC可作為窒息新生兒腎功能損傷的診斷指標,而且敏感性高于血BUN和Scr;尿cysC可作為反映腎小管損傷的診斷指標,其診斷性能優(yōu)于尿α1-MG,與尿RBP相似。第四十頁，共一百零一頁。血、尿β_2-MG及尿NAG測定

與新生兒窒息功能評價

周傳新中國當代兒科雜志2003年06期結果

窒息組血、尿β2MG及尿NAG值[(4.46±1.42)mg/L,(2.69±1.80)mg/L,(13.68±2.01)U/mmol.Cr]明顯高于正常組[(2.97±1.24)mg/L,(0.96±0.82)mg/L,(6.12±1.16)U/mmol.Cr](P<0.01)。重度窒息組血、尿β2MG及尿NAG值[(4.99±1.28)mg/L,(3.86±1.14)mg/L,(13.94±3.82)U/mmol.Cr]高于輕度窒息組[(4.30±1.21)mg/L,(2.93±0.87)mg/L,(9.68±1.27)U/mmol.Cr](P<0.05)。窒息新生兒尿β2MG較血β2MG升高更明顯(P<0.01)。結論血、尿β2MG及尿NAG測定對早期評價新生兒窒息后腎功能損害,尤其是對腎小球或腎小管的損害定位、預測損傷程度具有重要意義。第四十一頁，共一百零一頁。結果:日齡與BUN、Scr、UA均有明顯負相關性(P<0.05),胎齡與BUN、Scr亦呈負相關性(P<0.05);窒息只與Scr有明顯相關性(P<0.05);窒息組1～3dBUN明顯高于～7d和～28d(P<0.05),Scr無論有無窒息1～3d均較～28d明顯升高(P<0.05),UA亦呈現(xiàn)類似表現(xiàn),但統(tǒng)計分析無窒息組各日齡間無明顯差異,窒息組1～3d組明顯高于后兩組(P<0.05)。結論:34～42周新生兒無論日齡、胎齡,還是窒息均對Scr有明顯影響;出生后前3dBUN、Scr、UA均有一峰值,輕度窒息即可導致這一峰值抬高,雖3d后有所下降,但1個月內的下降程度前后無明顯差第四十二頁，共一百零一頁。新生兒窒息與腎功能損傷第四十三頁，共一百零一頁。新生兒窒息與腎功能損傷90例臨床分析對窒息患兒90例腎功能監(jiān)測尿素氮、肌酐、尿常規(guī)，發(fā)現(xiàn)窒息患兒有不同程度腎功能損害者54例．

－－摘自徐道彥《現(xiàn)代新生兒與治療雜志》2004。Jan15(1)

第四十四頁，共一百零一頁。新生兒窒息對腎功能影響的臨床分析觀察50例窒息新生兒腎功能,其血清尿素氮增高(>9mmol/L),尿蛋白陽性及尿紅血球>5個/HP,分別為29例,44例及25例,而40例對照組正常兒均分別為0例,兩組差異顯著.

------摘自孫海萍等Clin.J.2002.Vol22.NO3第四十五頁，共一百零一頁。不同程度窒息對新生兒腎功能的影響方法:對98例窒息新生兒于生后2—3天測定血BUN、Cr及尿β2MG異常率為37.5%--87.9%.結果:輕度窒息組分別為37.5%、43.7%及56.3%.重度窒息組分別為62.1%、66.7%及87.9%.兩組間有顯著差異,P值分別為<0.05,<0.05及<0.01.

--------摘自申改青等<<神經疾病雜志>>2004年11月,7卷,6期第四十六頁，共一百零一頁。窒息新生兒

血尿素氮、肌酐、陰離子間隙與電解質變化結果顯示:

重度窒息組血鉀高于對照組.窒息組血鈉低于對照組,其中重度又低于輕度組.重度窒息組血鈣低于輕度組與對照組,血磷高于輕度組與對照組.重度窒息組血陰離子間隙、肌酐、尿素氮均高于輕度組與對照組.論結:

新生兒窒息后出現(xiàn)高鉀,低鈉,低鈣,高磷血癥及高AG型代酸,血生化代謝改變與腎功能損傷密切相關.

-------摘自陳志福等<<中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志>>13卷,2期Jan.2003.第四十七頁，共一百零一頁。新生兒缺氧缺血性腦病與腎功能損害對105例HIE足月新生兒和50例正常新生兒血尿素氮和肌酐檢測結果示105例HIE患兒血BUN>7.14mol/L48例，血Ｃr>88.4μmol/L71例,顯著高于對照組(P<0.01).中度HIE血BUN,Cr顯著高于輕度組(P<0.05),重度HIE血BUN,Cr顯著高于中度HIE組.結論:窒息缺氧會導致腦損傷和腎損傷,治療HIE應監(jiān)測腎功能,以早期發(fā)現(xiàn)腎損害和及時治療.

-----摘自湯鳴等<<小兒急救醫(yī)學雜志>>2002年2月第9卷第1期第四十八頁，共一百零一頁。缺氧缺血性腦病患兒血清尿酸檢測的臨床意義對72例HIE分為輕、中、重及24例對照組做血UA測定.結果:HIE組血UA明顯高于對照組(P<0.01).重度HIEUA組明顯高于輕度組(P<0.01).重度HIEUA組明顯高于中度組(P<0.05).中度HIEUA組明顯高于輕度組(P<0.05).結論:檢測UA可早期敏感反映HIE程度,是治療和評估預后的生化指標之一.

------摘自賀玲玲<<實用兒科臨床雜志>>2004,19(8),667--668第四十九頁，共一百零一頁。NAG,RBP和β2MG在窒息新生兒腎功能損害

早期診斷中的應用研究結果:

窒息新生兒生后第1天尿NAG,RBP和β2MG均顯著升高與正常對照組相比,差異有顯著意義(P<0.01).重度窒息足月兒,早產兒較輕度窒息足月兒,早產兒尿NAG,RBP和β2MG水平高,差異有顯著意義(P<0.01).窒息兒生后第1天NAG,RBP水平仍較高,與對照組差異顯著,而β2MG水平則下降,與正常對照組無顯著差異(P<0.05).窒息兒生后第7天尿NAG,RBP和β2MG與正常對照組水平接近,無顯著差異.

------摘自王鍵等<<實用醫(yī)學雜志>>2002,第18卷.第5期

第五十頁，共一百零一頁。尿α1微球蛋白的測定對新生兒窒息后腎功能的評價

對37例輕度窒息兒,25例重度窒息兒及30例正常對照兒在12—72h測定其血BUN,Cr及尿α1微球蛋白,結果顯示:窒息組尿α1微球蛋白明顯高于對照組,兩組均有顯著差異(P<0.001),而尿素氮和肌酐在輕度窒息組稍高于對照組,兩組無顯著差異,在重度窒息組則明顯高于對照組,差異顯著.提示:尿α1微球蛋白可新生兒窒息早期腎功能損害監(jiān)測的敏感方法之一.

------摘自林珍等<<中國急救醫(yī)學>>2001年12月,第21卷.第12期

第五十一頁，共一百零一頁。尿α1微球蛋白的測定對新生兒窒息后腎功能的研究測定62例新生兒窒息患兒和30例正常新生兒尿α1-MG.結果:尿α1-MG水平在新生兒窒息組明顯高于正常新生兒(P<0.001).結論:尿α1-MG的測定可作為新生兒窒息早期腎功能損傷判定方法.

組別例數(shù)α1-MGP值窒息組輕度3722.35<0.01重度2540.64<0.01對照組307.58第五十二頁，共一百零一頁。窒息后腎損傷的早期診斷第五十三頁，共一百零一頁。窒息后腎血流的改變和檢測

窒息后血液重新分布，腎血流量減少是導致腎衰的主要原因。超聲多譜勒檢測窒息后腎血流：無創(chuàng)、重復性好、床頭監(jiān)測和簡便易學。參數(shù)：收縮期最大速度（Vmax）、舒張期末速度（Vmin）、時間平均速度（Vmean）、搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）和腎血流量。第五十四頁，共一百零一頁。Akinbi檢測窒息兒腎血流發(fā)現(xiàn)，Vmax降低和PI升高與窒息程度有相關性。我們對窒息兒在生后一周內動態(tài)監(jiān)測：生后第一天腎動脈血流速度和血流量降低，阻力升高，這種改變隨窒息程度加重而加重，輕度窒息組在三天內恢復,重度組完全恢復常需一周以上；與臨床化驗指標相比，這項技術能早期、敏感地反映窒息后腎損傷。

第五十五頁，共一百零一頁。尿酶測定尿酶的測定，可幫助評估腎臟的損害程度、腎毒性疾病。藥損害及腎小管損傷，并能早期發(fā)現(xiàn)亞臨床的腎臟各種腎內外疾病中尿酶的增加，雖無特異性，但是腎臟受損和病變活動的敏感指標。40余種的微量尿酶大多分布在近端腎小管上皮細胞。第五十六頁，共一百零一頁。刷狀緣酶：如丙氨酸氨基肽酶(AAP)和r-谷氨酰轉肽酶(r-GT)尿中排量增加，提示輕度組織損傷；尿溶酶體酶排量增加如溶菌酶(Cys)，N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG），β-葡萄糖苷酶（β-GD）顯示較嚴重組織損傷。尿中胞漿蛋白酶如配體（ligardin)增加可反映嚴損害或細胞壞死。臨床報告較多的是NAG及Lys，Alb，RBp，TRF。第五十七頁，共一百零一頁。NAG：是一種大分子糖蛋白酶由近曲小管釋放，不能通過腎小球濾過膜，在腎小管受損，腎臟出現(xiàn)結構損傷或腎細胞功能紊亂時尿NAG酶升高，是反映腎小管損傷最靈敏可靠指標之一。第五十八頁，共一百零一頁。我們研究發(fā)現(xiàn)：窒息早產兒(28~36周)尿NAG隨日齡增加，第四天達峰值，第七天降低，與正常組差異有顯著性(P<0.01)。第五十九頁，共一百零一頁。LYS（溶菌酶）：分子量較小易從腎小球濾過，經近端腎小管上皮重吸收，在腎小管間質病變，急性腎小管壞死、腎小球疾病伴近端腎小管重吸收障礙LYS會增多>3μg/ml。第六十頁，共一百零一頁。尿微量蛋白檢測：尿微量蛋白系列（Alb、IgG、SIgA、TRF、α1-M、β2-

M、RBP、THP）為原發(fā)性及繼發(fā)性腎小球疾病、腎毒性損害提供敏感可靠的生化指標，能早期發(fā)現(xiàn)亞臨床腎病。第六十一頁，共一百零一頁。Alb(尿微量白蛋白)：是一種中分子蛋白質，是腎小球早期損害的標志物。各種腎病特別是腎小球受損時首先出現(xiàn)尿Alb升高，隨后為BUN、Scr水平異常。第六十二頁，共一百零一頁。

我們的研究發(fā)現(xiàn)：

正常早產兒同一胎齡段隨日齡增加mAlb呈下降趨勢但差異無顯著性(P>0.05)。正常早產兒同日齡隨胎齡增加尿mAlb均明顯降低，差異有顯著性。窒息組早產兒隨日齡增加尿mAlb無明顯改變(P>0.05)但與正常組比顯著增高(P<0.01)。第六十三頁，共一百零一頁。TRF(尿微量轉鐵蛋白)：是新的腎小球早期損害標志物，比Alb尿出現(xiàn)早，尿TRF/尿Cr比值較尿Alb/尿Cr比值更敏感的腎小球性蛋白尿標志，TRF(ELISA)正常值<1.0mg/L，是反映腎小球濾過功能不全的早期指標。第六十四頁，共一百零一頁。尿α1-M（尿α1微球蛋白）：分子量小是較早反應腎功能損害一項每感指標，不受尿液酸堿度影響較β2微球蛋白測定更為優(yōu)越。尿β2-M（尿β2微球蛋白）：在酸性環(huán)境中易分解，當腎小球受損或腎灌流量不足引起少尿或尿閉時可使血β2-

M升高。腎小管病變時尿β2-M升高。第六十五頁，共一百零一頁。RBp（視黃醇結合蛋白）：是一種低分子蛋白，正常人尿排出量極微，較β2-M更敏感反映近曲小管損傷程度RBp（ELISA法）正常?

0.3mg/L。第六十六頁，共一百零一頁。窒息早產兒尿RBP動態(tài)變化研究發(fā)現(xiàn)：正常早產兒28~36周隨日齡增加呈現(xiàn)先增高后降低的趨勢，于生后第四天達高峰，不同胎齡間差異顯著(P<0.01)。窒息組早產兒隨日齡增加尿RBP于生后第四天達高峰，而后明顯下降，且各日齡段均顯著高于正常早產兒組(P<0.05或<0.01)第六十七頁，共一百零一頁。腎功能試驗腎小球清除率（GFR）↓<25ml/min/1.73m(>5天）UV1.73GFR=——×——PS.A.

U：尿Cr（mr/dl)V：尿量總ml/分鐘數(shù)（ml/min)P：血清肌酐Scr(mg/dl)S.A.：體表面積平方米（m2)第六十八頁，共一百零一頁。矯正腎小球清除率（CCr）↓0.55×LCCr=————PCrL：身長cm數(shù)PCr：血漿肌酐SCrmg/dl第六十九頁，共一百零一頁。尿鈉排泄分數(shù)（FENa）

尿鈉血漿肌酐=———×————×100尿肌酐血漿鈉

FENa>2.5為腎實質性損害第七十頁，共一百零一頁。腎衰指數(shù)RFI尿鈉=———×血漿肌酐尿肌酐RFI>3為腎實質損害血、尿滲透壓（mOsm/L)第七十一頁，共一百零一頁。其他項目檢查尿液分析尿液收集方法：恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺法、膀胱導尿術、尿袋法特殊檢查：除比重（滲透壓），pH，葡萄糖，蛋白質，沉渣等常規(guī)外，應包括非葡萄糖性還原物質試驗，糖的色譜分析，酮體試驗和氯化高鐵篩選試驗等第七十二頁，共一百零一頁。排泄性泌尿系造影和超聲波：適于檢測尿道口周圍異常；尿道下裂；血尿素氮和肌酐增加；排尿不完全；可疑有下腔靜脈血栓形成；腹腔腫塊等。放射性核素技術的腎掃描，用以顯示尚有功能的腎位置血生化學和清除率試驗：確定腎功能狀態(tài)，鑒別腎性與腎前性急性腎衰第七十三頁，共一百零一頁。ARF診斷標準血清肌酐（Cr）↑>1mg/dl(76.3μmol/L)>1.5mg/dl(114.45μmol/L)可確診ARFBUN↑>20mg/dl(7.14mol/L)為氮質血癥；>40mg/dl(14.28mmol/L)可診斷急性腎衰第七十四頁，共一百零一頁。腎前性與腎性少尿腎衰鑒別>1<1腎衰指數(shù)Una/Ucr/Pcr可異常正常腎臟超聲>27mg/mmol/cr<20mg/mmol/cr尿視黃醇蛋白無排尿增加尿量>2ml/kg.h對激發(fā)反應<20>20BUN/Cr<1.010>1.012尿比重0.8~1.3≥1.2U/P滲壓比≤300≥350尿滲透壓(mosm/L)>50(40%)≤20尿鈉濃度(Meq/L)>3%(2%)≤2.1%(<1%)FeNaUna×Pcr/Pna×Ucr腎性腎前性診斷指標第七十五頁，共一百零一頁。新生兒急性腎損傷的治療第七十六頁，共一百零一頁。治療的幾個問題少尿早期系指腎臟受到損傷后到腎性腎衰確立的一段時間，一般指少尿或無尿未超過24小時。此期的治療重點在于針對病因治療及試驗性補液治療。當臨床上考慮有低血容量可能；且排除充血性心力衰竭的存在時，應補充血容量及改善腎血流。如無尿可靜脈內加用速尿1~2mg/Kg，然后觀察尿量變化及檢測尿標本相應指標，以鑒別腎前性與腎性腎衰。

第七十七頁，共一百零一頁。關于利尿劑的應用問題低血容量患兒，關鍵應補充血容量；少尿早期，首選不是利尿而是試驗性補液；同時監(jiān)測尿標本，確定有無腎性腎衰；利尿劑對腎性腎衰無尿患兒療效甚微，可通過改變腎小管功能使尿量增加；甘露醇用于速尿無效者，但應注意它可導致循環(huán)充血，對已有循環(huán)充血者慎用。第七十八頁，共一百零一頁。關于血管擴張藥物的應用問題急性腎衰少尿早期糾正低血容量后，可應用小劑量多巴胺，2-4μg/(kg.min)；

多巴胺除使腦和冠脈等血管擴張外，對腎血管擴張作用更明顯，對腎血流有改善作用，尤其適用缺氧缺血病理狀態(tài)的新生兒。第七十九頁，共一百零一頁。多巴胺應用時注意使用多巴胺2小時后可給速尿2mg/kg；應用時間不宜過長，超過48小時無效應注意是否進入腎性腎衰少尿期；此時慎用洋地黃以免中毒；與硝普鈉合用時建議用輸液泵，密切監(jiān)測血壓心率和尿量等；在堿性溶液中活性降低，不宜與碳酸氫鈉合用。第八十頁，共一百零一頁。急性腎衰常伴蛋白質高分解代謝狀態(tài)，加上飲食限制，或和透析中蛋白質、氨基酸及糖類營養(yǎng)流失，機體處于嚴重負氮平衡，直接影響預后積極的營養(yǎng)支持可能加重氮質血癥并需要盡早開始血液凈化治療，由此導致急性腎衰患者的營養(yǎng)支持常被延遲和嚴格限制。目前認為限制營養(yǎng)，并不能抑制ARF患者高分解狀態(tài)，而且能使多器官功能損害惡化，加重腎臟損害急性腎衰營養(yǎng)療法第八十一頁，共一百零一頁。

急性腎衰營養(yǎng)療法內容由60年代無蛋白低熱量飲食，經低蛋白、中熱量營養(yǎng)發(fā)展到高氮質高熱量全營養(yǎng)。ARF營養(yǎng)供給原則是量出而入，按需供給。通常全靜脈營養(yǎng)應維持在125~188kj/(kg.d)，配方應據病情和年齡進行調整第八十二頁，共一百零一頁。新近研究證明營養(yǎng)療法可促進急性腎衰康復采用氨基酸營養(yǎng)療法，可使再生腎組織中亮氨酸水平恢復到正常水平以上，并促進蛋白合成，抑制蛋白降解，與單純葡萄糖營養(yǎng)液相比可使血清肌酐濃度降低速度更快，濃度降得更低近年研究多集中在甘氨酸和丙氨酸的腎功能保護上最近有資料表明應用ω-3和ω-6不飽和脂肪酸的脂肪乳劑有利于清除TNF-α和其它炎性介質，防止MODS第八十三頁，共一百零一頁。

李日軍肇慶市第一人民醫(yī)院2002年方法:對25例新生兒急性腎衰按入院順序依此分為對照組和治療組,對照組12例,治療組13例.兩組患兒BUN、Cr值比較P>0.05,無顯著差異.換血方法:雙管換血法,靜脈用前額或顳淺靜脈,動脈用橈動脈,肱動脈.結果:對照組治療-------5例,好轉-------4例,未療--------3例.治療組治療-------11例,好轉-------2例.新生兒全換血術治療急性腎功衰竭第八十四頁，共一百零一頁。新生兒腹膜透析療法指征：新生兒ARF應用以上措施治療無效,伴有下列表現(xiàn)可考慮腹膜透析.1.嚴重的液體負荷;2.出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫;3.嚴重代謝性酸中毒(PH<7.1);4.嚴重高血鉀;5.持續(xù)加重的氮質血癥,已有中樞抑制表現(xiàn),或BUN>35.7mmol/L.(100mg/dL);第八十五頁，共一百零一頁。禁忌證：１．腹膜炎癥；２．出血素質；３．低灌流．

第八十六頁，共一百零一頁。新生兒腹膜透析療法注意事項:

1.透析液每次20—30ml/kg.(最多不超過40ml/kg)2.開始每次透析20---24次,病情好轉可減為10---12次.3.透析周期為1小時:流入腹腔內10分鐘;腹腔內保留35分鐘;經引流管流出15分鐘.4.根據水腫情況、血生化指標及血糖調整透析液的葡萄糖濃度為1.5%---4.5%5.腹膜透析液不斷改進,已從傳統(tǒng)的葡萄糖乳酸鹽發(fā)展至多聚糖、多肽腹透液、碳酸鹽及丙酮酸緩沖液等.

第八十七頁，共一百零一頁。腹膜透析第八十八頁，共一百零一頁。連續(xù)性血液濾過在新生兒臨床的應用由于新生兒血液動力學不穩(wěn)定及血容量小的特點，開展經典透析困難，且腹膜透析的腹腔并發(fā)癥多，有腹部創(chuàng)傷、炎癥或腹部手術后者不能進行腹膜透析血液濾過操作技術簡單、不需要復雜設備，在床邊即可進行，尤其適于在新生兒急救中心（NICU）中開展。第八十九頁，共一百零一頁。原理血液濾過是一種與血液透析類似的技術，療法均有體外循環(huán)徑路，與血管的進出連接，半透膜和血泵。但兩者從血中驅除溶質的方法不同。腎替代療法，血中溶質通過半透膜清除機制有兩種，即彌散和對流的轉送機制。彌散