肝移植受體圍手術(shù)期處理課件

肝移植受體圍手術(shù)期處理

一、受體的術(shù)前評(píng)估1、心理方面評(píng)估：應(yīng)使患者及家屬對(duì)患者目前的病情及病情發(fā)展所致的嚴(yán)重后果有充分的了解，對(duì)肝移植治療的必要性、肝移植的療效、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的困難情況、術(shù)后需要終生服用抗排異免疫抑制藥和經(jīng)濟(jì)需要等情況一一向患者及家屬有充分的交代，以使患者和家屬在治療期間能很好地予以配合。一、受體的術(shù)前評(píng)估2、生理方面評(píng)估：術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的重要臟器功能狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)和感染情況等有充分的掌握，主要包括以下幾方面：心肺功能腎功能肝功能凝血功能狀態(tài)有無感染及感染程度1、術(shù)前常規(guī)檢查：（1）血液檢查：血常規(guī)、血型、血生化（包括肝功能、腎功能、電解質(zhì)、脂質(zhì)全套、空腹血糖）、凝血功能全套、病毒系列（包括甲乙丙丁戊肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、HIV、單純皰疹病毒、腺病毒等）、血培養(yǎng)（細(xì)菌和霉菌）、血內(nèi)毒素、血氨、動(dòng)脈血?dú)夥治?、術(shù)前常規(guī)檢查：（2）尿液檢查：尿常規(guī)、尿培養(yǎng)（細(xì)菌和霉菌）（3）糞便檢查：大便常規(guī)、潛血試驗(yàn)（4）痰液檢查：痰液培養(yǎng)（細(xì)菌和霉菌）、找抗酸桿菌（非常規(guī)）（5）胸部X線平片（正側(cè)位片）（6）心電圖（7）腹部B超（肝膽胰脾）

2、術(shù)前特殊檢查：

HLA配型、群體反應(yīng)抗體（PRA）、淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)肝臟CT（估算體積）肝臟彩色超聲（了解肝門靜脈、肝動(dòng)脈、肝靜脈和下腔靜脈的解剖和血流情況）腹部磁共振血管成像（了解肝門靜脈、肝動(dòng)脈、肝靜脈和下腔靜脈的解剖）肝膽管磁共振成像（MRCP，了解肝外膽管解剖）3、術(shù)前個(gè)體化檢查：

若肝臟惡性腫瘤患者，加作下列檢查：血包括AFP在內(nèi)的腫瘤標(biāo)志物全套測(cè)定、血AFPmRNA檢測(cè)、全身骨骼ECT掃描、痰液涂片脫落細(xì)胞學(xué)檢查。若原有心肺疾患，加作下列檢查：肺功能測(cè)定、超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、冠脈造影、心臟放射線核素檢查。三、術(shù)前一天準(zhǔn)備術(shù)前談話、患者照相存檔、測(cè)體重；通知各相關(guān)科室（手術(shù)室、麻醉科、ICU室、血庫、檢驗(yàn)室、病理科）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1日皮膚清洗后用稀碘伏液（1：10）涂擦手術(shù)野皮膚（頸部至大腿上1/3，兩側(cè)至腋后線），皮膚皺褶處外涂制霉菌素甘油2次，手術(shù)當(dāng)日再皮膚消毒一次，更換消毒衣褲；四、術(shù)后受體的藥物應(yīng)用

1.免疫抑制劑的應(yīng)用

（1）環(huán)孢霉素A（CsA）的應(yīng)用：

術(shù)后第一天開始（尿量30ml/h），先經(jīng)靜脈按1~2mg/kg.d（100mgCsA/50ml生理鹽水）微泵持續(xù)給藥，每日監(jiān)測(cè)CsA濃度2次。當(dāng)胃腸道功能恢復(fù)正常后，口服給予CsA（5~102mg/kg.d），分2次給藥（q12h），并逐步減少靜脈用藥直至完全停用。1.免疫抑制劑的應(yīng)用

（1）環(huán)孢霉素A（CsA）的應(yīng)用：

術(shù)后2w內(nèi)CsA濃度控制在300~350ng/dl，2w~4w控制在250~300ng/dl，4w~12w控制在200~250ng/dl，12w后控制在150~200ng/dl，1年后控制在100~150ng/dl。1.免疫抑制劑的應(yīng)用

（1）環(huán)孢霉素A（CsA）的應(yīng)用：

國內(nèi)口服CsA藥有：新山地明（Neoral）膠囊50mg、10mg塞斯平膠囊50mg、10mg塞斯平油劑1.免疫抑制劑的應(yīng)用

（2）FK506（普樂可復(fù)）的應(yīng)用：

若有FK506靜脈制劑，術(shù)后第一天首次劑量給予0.15mg/kg，此后改為0.075mg/kg·d分2次靜脈滴注（每次1~2h內(nèi)輸完）。當(dāng)胃腸道功能恢復(fù)后口服給藥，劑量一般為0.15mg/kg·d,分2次給藥（q12h），應(yīng)在餐前或餐后2h后服用。1.免疫抑制劑的應(yīng)用

（2）FK506（普樂可復(fù)）的應(yīng)用：

術(shù)后2w內(nèi)FK506濃度應(yīng)控制在10~20ng/ml，2w~4w控制在10~15ng/ml，4w~12w控制在7~10ng/dl，12w后控制在5~10ng/ml，1年后控制在5~8ng/ml。當(dāng)由口服CsA改為口服FK506時(shí)，應(yīng)停用CsA12h以上。1.免疫抑制劑的應(yīng)用

（3）激素的應(yīng)用：

術(shù)中門靜脈開放前靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍（MP）1000mg，術(shù)后第一天給予MP240mg，分4次靜脈滴注，此后逐日遞減40mg。術(shù)后第7天改用強(qiáng)的松20mg/d，分2次口服。1月后強(qiáng)的松可減至15mg/d，3月后可減至10mg/d，1年后可減至5mg/d。1.免疫抑制劑的應(yīng)用

（3）激素的應(yīng)用：

術(shù)后甲基強(qiáng)的松龍的用法： 第1天 60mg q6h 靜注 第2天 50mg q6h 靜注 第3天 40mg q6h 靜注 第4天 30mg q6h 靜注 第5天 20mg q6h 靜注 第6天 20mg q12h 靜注 第7天后強(qiáng)的松 20mg qd 口服（或10mgBid）

若患者原發(fā)病為肝臟惡性腫瘤，激素療程可縮短，6月后可停用強(qiáng)的松。

1.免疫抑制劑的應(yīng)用

（4）硫唑嘌呤（Aza，依木蘭）的應(yīng)用：

麻醉前2h口服Aza1~1.5mg/kg(常用50mg)，術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)>4.0109/L時(shí)，每日口服（或經(jīng)胃管）1~1.5mg/kg·d（常用50mg，qd），若白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.0109/L時(shí)，Aza應(yīng)減半量應(yīng)用，當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0109/L或中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)2.0109/L時(shí)，則必須停用Aza。只要患者能耐受，Aza的維持治療應(yīng)長(zhǎng)期進(jìn)行。

若患者原發(fā)病為惡性腫瘤，Aza在3~6月后可考慮停用。

1.免疫抑制劑的應(yīng)用

（4）硫唑嘌呤（Aza，依木蘭）的應(yīng)用：

國內(nèi)Aza有：依木蘭片劑25mg1.免疫抑制劑的應(yīng)用

（5）酶酚酸酯（驍悉，MMF）的應(yīng)用：

國內(nèi)MMF有：驍悉片劑250mg1.免疫抑制劑的應(yīng)用

（6）賽尼哌的應(yīng)用：用于移植后腎功能不全者。若移植后尿量30ml/h，術(shù)后24h內(nèi)給予賽尼哌50mg靜注1次，一旦腎功能恢復(fù)，尿量>50ml/h，應(yīng)盡早應(yīng)用CsA或FK506，在腎功能尚未完全恢復(fù)正常前，血CsA或FH506濃度應(yīng)維持在低水平（CsA濃度80~120ng/dl，F(xiàn)K506濃度5ng/ml）。每2w再給予賽尼哌50mg靜注1次。

2、急性排斥反應(yīng)的治療

（1）甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法：第1天 1000mg 1次 靜推第2天 60mg q6h 靜推第3天 50mg q6h 靜推第4天 40mg q6h 靜推第5天 30mg q6h 靜推第6天 20mg q6h 靜推第7天 20mg q12h 靜推第8天后強(qiáng)的松 20mg qd

靜推2、急性排斥反應(yīng)的治療

（2）OKT3療法：對(duì)激素沖擊治療無效者，可試用OKT3療法：OKT35mg，靜推（緩慢），1次/日，持續(xù)7~10天。首次應(yīng)用OKT3前應(yīng)靜注甲基強(qiáng)的松龍250~500mg，此后每次應(yīng)用OKT3前應(yīng)靜注甲基強(qiáng)的松龍40~50mg以防過敏反應(yīng)的發(fā)生。2、急性排斥反應(yīng)的治療

激素沖擊治療或OKT3治療時(shí)，應(yīng)停用

CsA或FK506，Aza減至1mg/kg。3．感染的預(yù)防和治療用藥（1）細(xì)菌感染：術(shù)中和術(shù)后均應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素?？股剡x用原則一般依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，但術(shù)中及術(shù)后早期幾天，可選用兼顧G—和G+菌的廣譜抗菌素（如特治星、羅氏芬、舒普深等）+抗厭氧菌制劑（如甲硝唑）3．感染的預(yù)防和治療用藥（2）病毒感染：乙肝病毒感染：應(yīng)用拉米夫定（Lamividine）預(yù)防乙肝病毒復(fù)發(fā)和感染。常用劑量：拉米夫定片100mg，1次/日，長(zhǎng)期服用。3．感染的預(yù)防和治療用藥（2）病毒感染：巨細(xì)胞病毒（CMV）感染：應(yīng)用更昔洛韋（Ganciclovir）針劑預(yù)防和治療CMV感染。常用預(yù)防劑量：更昔洛韋針250mg，靜滴，1次/日，一般維持3~4周；常用治療劑量：更昔洛韋針250mg，靜滴，2次/日，一般持續(xù)2周，直至CMV抗原轉(zhuǎn)陰。3．感染的預(yù)防和治療用藥（3）真菌感染：術(shù)后第1天起每日口服（或經(jīng)胃管）氟康唑（fluconazole）200mg/d，一般預(yù)防性應(yīng)用2~3周。若培養(yǎng)證實(shí)存在霉菌感染，則用氟康唑（大扶康）針劑200~400mg/d靜脈緩注治療。若對(duì)氟康唑耐藥，則選用二性霉素B針劑50mg/d靜脈緩注，肺部感染也可采用二性霉素B霧化吸入。3．感染的預(yù)防和治療用藥（5）原蟲感染：一般服用SMZco預(yù)防，1~2片/d，維持4周。若為感染，則劑量增加到4片/d，分2次服用。4．肝細(xì)胞功能支持治療

術(shù)后一般無須常規(guī)應(yīng)用護(hù)肝藥，但若肝功損害恢復(fù)延遲，可適當(dāng)選用一些護(hù)肝藥物。甘利欣針：30ml，靜滴，1次/日，當(dāng)肝酶恢復(fù)正常后逐步減量至停用；思美泰針：0.5~1g，靜脈推注，2次/日，一般持續(xù)應(yīng)用2周。泰特（TAD）：0.6，靜滴，2次/日，一般持續(xù)應(yīng)用2周。二磷酸果糖（FDP）：5g，靜滴，1~2次/日，一般持續(xù)應(yīng)用2周?？帱S針：30~50ml，靜滴，1次/日，用于膽紅素升高。前列腺素E1（凱時(shí)）針：2支，靜推，1次/日，一般持續(xù)應(yīng)用2周。

5．胃腸功能支持

（1）制酸劑：術(shù)后第1天起應(yīng)用洛賽克針40mg，靜注，1次/日，持續(xù)7天，改用口服洛賽克片20mg，1次/日，持續(xù)2周?；蚶啄崽娑?.2~0.4g，1次/日，持續(xù)7天，改用口服雷尼替丁膠囊0.15，2次/日，持續(xù)2周。5．胃腸功能支持

（2）胃粘膜保護(hù)藥：術(shù)后第1天起口服（或經(jīng)胃管）硫糖鋁片3片，3次/日；或硫糖鋁混懸液10ml，3次/日；或麥滋林粉劑1包，3次/日。5．胃腸功能支持

（2）胃粘膜保護(hù)藥：術(shù)后第1天起口服（或經(jīng)胃管）硫糖鋁片3片，3次/日；或硫糖鋁混懸液10ml，3次/日；或麥滋林粉劑1包，3次/日。5．胃腸功能支持

（3）胃腸動(dòng)力藥：胃排空延緩時(shí)，服用嗎叮林片10mg，2~3次/日；胃腸動(dòng)力減弱時(shí)，服用西沙比利片5mg，3次/日。5．胃腸功能支持

（4）助消化藥：康彼身片2片，2~3次/日；或得每通2片，2~3次/日；或多酶片3片，3次/日。6．腎功能支持維持足夠的有效血容量；適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥：常用多巴胺針2~5g/kg.min，24h靜脈微泵維持，持續(xù)應(yīng)用1~2周。前列腺素E1（凱時(shí)）針：2支，靜推，1次/日，一般持續(xù)應(yīng)用2周。五、術(shù)后的化驗(yàn)和檢查

1．術(shù)后第1周每日檢測(cè)血常規(guī)（包括血小板、紅細(xì)胞壓積）2次、血生化全套2次，第2周改為每日1次；第3周起改為2~3次/周，穩(wěn)定后改為1次/周2．按需檢測(cè)血糖水平、動(dòng)脈血?dú)馕濉⑿g(shù)后的化驗(yàn)和檢查

3．術(shù)后第1周每日檢測(cè)DIC全套或PT，