肺癆(中醫(yī)內(nèi)科學(xué))課件

肺癆

學(xué)習(xí)提綱肺癆的定義是什么？肺癆證候特征是什么？肺癆的病因病機(jī)是什么？如何診斷肺癆？肺癆辨證要點(diǎn)為辨標(biāo)本虛實(shí)與辨臟腑陰陽，其主要內(nèi)容有哪些？肺癆治療原則是什么？肺癆分幾個(gè)證型進(jìn)行辨證論治？其主證、治法、方藥是什么？肺癆病應(yīng)如何預(yù)防及調(diào)理前言肺癆相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)肺結(jié)核病,臨床以低熱、消瘦、乏力、咳嗽、咯血等為主要特點(diǎn)。本病是我國最常見的慢性傳染病之一，占各器官結(jié)核病總數(shù)的80%以上。排菌患者為其重要的傳染源。結(jié)核桿菌可在組織內(nèi)長期潛伏，常在人體抵抗力低下時(shí)發(fā)病。其病理形態(tài)以結(jié)節(jié)、浸潤、干酪性壞死和空洞形成等混合存在為特征。本病的確診有賴于細(xì)菌學(xué)的檢出。據(jù)估計(jì)，全世界有10億人感染了結(jié)核菌，每年有1600萬人患結(jié)核病，新發(fā)病人約800萬，300萬人死于結(jié)核病，它是成年人死亡中最主要的傳染病。近幾年，不但非洲等地區(qū)的發(fā)展中國家發(fā)病率、患病率上升，即使幾十年來疫情呈持續(xù)下降趨勢(shì)的許多發(fā)達(dá)國家，也出現(xiàn)疫情回升。據(jù)1990年第三次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查，患病率為523/10萬；結(jié)核病死亡率為20.9/10萬，死亡人數(shù)是我國每年死于各種傳染病總?cè)藬?shù)的二倍，居各種死亡原因的第七位?；疾〉母叻逡岩浦亮畾q以上的老年組。

美國報(bào)告結(jié)核病新登記率中＞65歲老年組的構(gòu)成比：1953年為13.8%，1979年升至28.6%。我國流行病調(diào)查中（1990年）直接計(jì)算的肺結(jié)核及涂陽肺結(jié)核患病率≥60歲組，患病率1782.2/10萬，涂陽肺結(jié)核患病率397.8/10萬，明顯高于其它年齡組。中醫(yī)治療肺癆著眼于從整體上辨證論治，針對(duì)不同體質(zhì)和疾病的不同階段，采取與之相應(yīng)的治療方法，目前目前臨床多結(jié)合抗癆西藥治療，可以收到標(biāo)本兼顧，恢復(fù)健康的效果。

概述肺癆是具有傳染性慢性消耗性疾患,以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦等為主要特征。從肺癆病的臨床證候、病機(jī)傳變特點(diǎn)來看，與西醫(yī)學(xué)的肺結(jié)核有相似之處，肺外結(jié)核與本病表現(xiàn)相同者亦可參照本篇論治。正虛不僅是發(fā)病的關(guān)鍵，也是本病傳變、轉(zhuǎn)··歸、預(yù)后的決定性因素。在本病演變過程中，“陰虛者十之八九”，提示陰虛是本病的··基本病機(jī)。本病初期主要表現(xiàn)出肺甚則服損及陽，終至陰陽兩虛的嚴(yán)重局面二、分清病理性質(zhì)干咳，痰中帶血絲，口干咽燥，五心煩熱，舌紅脈細(xì)數(shù)?？妊r紅，心急易怒舌紅絳，苔薄黃或剝，脈弦細(xì)數(shù)?？人詺舛?，神疲乏力，或午后潮熱，舌質(zhì)嫩紅、苔薄細(xì)弱而數(shù)?？饶娲?，聲嘶音啞，浮腫舌質(zhì)淡而少津，苔光剝，脈微數(shù)或虛大無力?？人浴⒖┭?、潮熱、盜汗并發(fā)現(xiàn)肺癆蟲肺陰虧損陰虛火旺氣陰兩虛陰陽兩虛滋陰潤肺清熱殺蟲滋陰降火補(bǔ)益肺腎益氣養(yǎng)陰潤肺止咳滋陰補(bǔ)陽培元固本月華丸百合固金湯秦艽鱉甲散保真湯補(bǔ)天大造丸肺癆辨證論治1、肺陰虧虛主癥：干咳，痰少粘白，或帶血絲，口干咽燥，午后手足心熱，皮膚干灼，或有少量盜汗，舌質(zhì)紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰潤肺。方劑：月華丸《醫(yī)學(xué)心悟》

組成：麥冬、天冬、生地、熟地、山藥、百部、沙參、獺肝、川貝、阿膠、三七、茯苓、白菊花、桑葉）

加減：咳甚者加杏仁、桑白皮以止咳；痰中帶血絲者可加仙鶴草、藕節(jié)、白茅根、蛤粉以和絡(luò)止血；低熱者，可酌加銀柴胡、地骨皮以清熱除蒸；驚悸加茯神、遠(yuǎn)志、柏子仁、酸棗仁以養(yǎng)心安神。2、陰虛火旺

主癥：咳嗆氣急，痰少質(zhì)粘，色白或黃，咳血反復(fù)發(fā)作，血色鮮紅，午后潮熱，骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗，口渴，心煩，胸悶掣痛，形體日漸消瘦，舌質(zhì)紅或絳，苔薄黃或剝，脈弦細(xì)數(shù)。

治法：滋陰降火。

方劑：百合固金丸（《醫(yī)方集解》引趙蕺庵）合秦艽鱉甲散（《衛(wèi)生寶監(jiān)》）（百合、麥冬、玄參、生地、熟地、當(dāng)歸、炒芍藥、甘草、桔梗、鱉甲、知母、秦艽、柴胡、地骨皮、青蒿、川貝母、烏梅）

加減：若咳嗽痰粘色黃者加山梔、紫珠草、大黃炭、茜草炭等涼血止血；若出血紫黯成塊，伴胸痛可加三七、血余炭、花蕊石、廣郁金以化瘀和絡(luò)止血；盜汗甚者加煅龍骨、煅牡蠣、麻黃根以斂營止汗。3、氣陰兩虛

主癥：咳嗽氣短，咯痰清稀，偶有咯血，神疲乏力，自汗盜汗，或有腹脹，便溏，或午后潮熱，熱勢(shì)一般不劇，舌質(zhì)嫩紅、苔薄細(xì)弱而數(shù)。

治法：益氣養(yǎng)陰。方劑：保真湯加減（《十藥神書》）4、陰陽兩虛

主癥：咳逆喘息，痰呈泡沫狀或夾白，形寒自汗，聲嘶音啞，形體消瘦，或有浮腫，腹瀉，心慌，肢冷，大肉脫盡等癥，舌質(zhì)淡而少津，苔光剝，脈微數(shù)或虛大無力。

治法：滋陰補(bǔ)陽。方劑：補(bǔ)天大造丸加減《醫(yī)學(xué)心悟》組成：人參、黃芪、遠(yuǎn)志、白芍藥、山藥、茯苓、杞子、龜板、鹿角、紫河車、白術(shù)、當(dāng)歸、棗仁、熟地）加減：若心慌甚可酌加紫石英、遠(yuǎn)志以靜心安神；若腎虛氣逆喘息可加冬蟲草、訶子肉以補(bǔ)腎納氣。

2.抗癆丸組成：矮地茶、白及、百部、穿破石、桑白皮、五指毛桃功效：止咳祛痰、抗癆殺蟲。主治：體質(zhì)尚好，虛證不顯著之肺結(jié)核。用法：每次1丸，每日3次，口服。按語：本方有活血止血，散瘀生新，祛痰止咳之功，可用于浸潤型肺結(jié)核，痰中帶血。3.肺結(jié)核丸組成：白及、土鱉蟲、制何首烏功效：斂陰補(bǔ)肺。主治：用于肺結(jié)核空洞、肺出血。用法：口服、每次9g，每日3次。按語：本方有養(yǎng)陰潤燥，祛痰止咳之功，可用于浸潤型肺結(jié)核，肺結(jié)核空洞，痰中帶血。（二）穴位注射選結(jié)核、中府、大椎、膏肓俞、曲池、足三里。采用維生素B1注射液100mg，或鏈霉素0.2g，每次選擇2～3穴，輪流使用。若大咯血者，可選止紅穴（在前臂內(nèi)側(cè)中線曲澤穴下4寸），孔最，配合尺澤、曲澤。第一天選止紅、尺澤；第2天選孔最、曲澤交替使用，采用腦垂體后葉素0.2～0.4ml，每日1～2次，交替取穴4天為一療程。其他療法（三）推拿、按摩1.肺陰虧虛揉按、點(diǎn)按肺俞、結(jié)核、百勞循背俞施搓運(yùn)夾法，同時(shí)點(diǎn)按心俞、膏肓。揉拿手三陰法，點(diǎn)按內(nèi)關(guān)，太淵等穴；再施梳脅開胸順氣法。2.陰虛火旺于背部輕推慢揉，點(diǎn)按肺俞、百勞。用雙龍點(diǎn)腎法，梳脅開胸順氣法，揉拿手三陰法，點(diǎn)按勞宮、魚際、內(nèi)關(guān)、神門，用提拿足三陰法，提拿足三陽法，點(diǎn)按足三里、三陰交、太溪穴。其他療法3.氣陰耗傷于背部施以揉按及搓運(yùn)，再點(diǎn)按肺俞、脾俞、大椎、風(fēng)門、結(jié)核穴。以梳脅開胸順氣法，點(diǎn)按太溪、三陰交；用揉拿手三陰法，同時(shí)點(diǎn)按百勞、列缺、手五里、間俠、魚際、神門，再施推脾運(yùn)胃法，點(diǎn)按中脘。注意肺咯血時(shí)不宜手法治療。其他療法另外可用硫黃末7g、肉桂末、冰片各3g、鮮大蒜1只（約10g）。將大蒜搗碎與藥末攪勻，敷于雙側(cè)涌泉穴，用紗布固定，每隔24～48小時(shí)交換，一般3～4次，用于老年人肺結(jié)核陰陽兩虛之咯血者，本方具有溫陽壯腎引火歸元之功。其他療法（五）食療方藥

1.烏雞肉100g，冬蟲夏草9g，淮山藥50g。共煮湯常食用。本方具有滋肺健脾，益腎之功效。適用于老年人肺結(jié)核潮熱不退，身體消瘦等。

2.鱉肉250g，百部9g，地骨皮9g，生地24g，知母9g。水煎去藥渣飲用，每日一劑。該方具有潤肺滋陰清熱之功，適用于老年肺結(jié)核陰虛者。其他療法3.黃柏9g，百合4.5g，北沙參4.5g。加冰糖適量，水煎，常食之。具有潤肺補(bǔ)肺之功，適用于結(jié)核肺陰虧虛者。

4.菠菜子150g，白及100g，百部500g。共研細(xì)末，拌蜜為丸，丸重9g。于每頓飯后服一丸。常服用該方，具有養(yǎng)血止血，清熱潤肺之功，適用于所有肺結(jié)核咯血者。

5.百合150g，糖適量。水煎服，具有潤肺止咳的作用。適應(yīng)于肺陰虧虛者。其他療法調(diào)攝護(hù)理一、調(diào)攝1.避免淋雨、受寒、疲勞、醉酒，注意臥床休息，保持室內(nèi)空氣要新鮮；飲食宜清淡，忌油膩及魚蝦腥葷等生痰助熱之品，禁煙。2.加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。3.保持病室整潔，衛(wèi)生，舒適，空氣流通，開邊窗，避免直接吹風(fēng)。4.盡量避免與患者密切接觸，須要飲食適宜，不可饑鋨，體若虛時(shí)，可服用補(bǔ)藥，身佩安息香，或用雄黃擦鼻。平素保養(yǎng)元?dú)猓瑦巯Ь?，增?qiáng)正氣是防止傳染的重要措施。二、護(hù)理1.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。2.監(jiān)測(cè)生命體征。3.高熱患者，輔助以物理降溫，靜脈補(bǔ)液支持治療。4.呼吸急促、紫紺明顯者，可用呼吸機(jī)行機(jī)械通氣治療。5.嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，減少感染機(jī)會(huì)。6.精神護(hù)理，與病人溝通，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。現(xiàn)代研究

近年來國內(nèi)應(yīng)用中醫(yī)藥治療肺癆的報(bào)道日益增多，在治法、方藥等方面取得了一些進(jìn)展。一、臨床研究分型論治是目前中醫(yī)治療老年肺癆的主要方法。邱德澤主張肺癆從脾論治，而以培土生金法，治療肺臟虧虛病癥，分為脾陽虛，脾陰虛，脾有濕熱，脾有寒濕四型。趙嘉祥則以陰陽為綱結(jié)合臟腑辨證，將本病分為肺陰虛型，肺脾兩虛型，肺腎陰虛型、脾腎陽虛型、肺脾腎兼虛型。李協(xié)和則提出本病的瘀血證，將其分為寒凝血瘀型，熱結(jié)血凝型，氣虛血瘀型，氣滯血凝型。徐定仁根據(jù)補(bǔ)虛以復(fù)其元，殺蟲以絕其根的治則，運(yùn)用辨證特點(diǎn)，從整體出發(fā)，強(qiáng)調(diào)“勞瘵平陰虛”、“脾常不足、腎常虛”，切忌大苦之品虛其中，大熱之品以竭其內(nèi)，應(yīng)以甘平滋陰為主要治法。陳文昌用八珍散（紅參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎、白芍、桔梗、遠(yuǎn)志等）口服治療重癥肺結(jié)核，療程1～3個(gè)月，療效顯著。馮平以補(bǔ)肺抗癆丸（百合、冬蟲夏草、炙百部、杏仁各60g，蜈蚣30條，桃仁，紅花各30g，甘草25g，蜂蜜500g，制成丸劑，每丸重10g）每日3次，每次1丸，用黃芪、沙參、麥冬、生地、川貝水煎送服，用于治療氣陰兩虛型肺結(jié)核；對(duì)陰虛火旺用鱉甲、知母、秦艽、黃芪、地骨皮、五味子水煎送服上丸。結(jié)果30例治愈23例，好轉(zhuǎn)7例。楊墨林用活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)法配以標(biāo)準(zhǔn)化療治療，胸部平片及斷層攝影確診的結(jié)核球病例44例，干酪性病灶20例，共64例，經(jīng)過3～6個(gè)月治療，X線復(fù)查有效率為67.2%，表明應(yīng)用化療加活血化瘀藥治療有協(xié)同作用。程珍祥治肺結(jié)核咯血23例用基本方（生地、赭石、丹皮、大黃、牛膝、三七、玄參、阿膠、茜草、麥冬）水煎每日1劑。咯血量大者增服云南白藥，取得較好療效。葉威康對(duì)150例肺結(jié)核病咯血，在先用西藥治療后咯血仍然不能控制的緊急情況下，針刺印堂穴，指壓巨骨穴，在5～10分鐘內(nèi)咯血停止的126例，有效率84%。繼用養(yǎng)陰止血方：南北沙參、天麥冬、石斛、天花粉、玉竹、黃芩、生山楂、酒炒大黃、茜草、側(cè)柏炭、棕櫚炭、血余炭各9g，藕節(jié)15g，大小薊各12g，水煎每日一劑，連服7劑后，改服辨證加減及化瘀方藥7劑。共14劑為1療程，療效顯著。辨證思維模式第一：應(yīng)明確診斷。本患者有咳嗽、咯血、潮熱、顴紅等典型肺陰虛癥狀，且痰找抗酸桿菌、胸片、結(jié)核菌素試驗(yàn)等檢查證實(shí)有結(jié)核存在，故肺結(jié)核診斷可明確。

病案分析

范某某，男，30歲。深秋，咳嗽咯血，痰白而粘，喉嚨燥癢，兩顴泛赤，腰背酸脹，午后潮熱，精神萎弱，經(jīng)痰找抗酸桿菌、胸片、結(jié)核菌素試驗(yàn)等檢查證實(shí)為肺結(jié)核。診視脈象虛芤而數(shù)，舌干少津。第二步：分清病理性質(zhì)腎陰虧損，陰虛火旺，虛火炎，灼傷肺陰患者咳嗽咯血，痰白而粘，喉嚨泛赤，午后潮熱，診視脈象虛芤而數(shù)，舌干少津，脈證合參，次此為第三步：分清病變所涉及的臟腑肺、腎患者咳嗽咯血，咽喉燥癢、兩顴泛赤、午后潮熱外，尚有腰背酸脹，故病變臟腑當(dāng)為第四步：治療因?yàn)楸孀C屬陰虛火旺，虛火上炎，灼傷肺陰，所以治療宜滋陰降火、兼化痰止血。處方：生地黃10明玉竹10蒸薏苡仁10淮山藥10山萸肉5炙枇杷葉10牡丹皮5川續(xù)斷（鹽水炒）7川郁金5川貝母7川牛膝5雪藕節(jié)10瓊玉膏30（分沖）用法：水煎服，日1劑，分2次服。習(xí)題考核一、選擇題1、A型題（1）“癆瘵”病名首見于（）A.《內(nèi)經(jīng)》B.《金匱要略》C.《三因極一病證方論》D.《備急千金要方》

E.《丹溪新法》

（2）肺癆病理性質(zhì)的重點(diǎn)是（）A.肺氣虧虛B.氣陰兩虛C.陰陽兩虛D.陰虛火旺

E.肝腎陰虛（3）肺癆發(fā)病的主要內(nèi)因是（）A.正氣虛弱B.肺脾氣虛C.脾腎陽虛D.肺虛肝旺E.肺腎陰虛（4）我國現(xiàn)存的第一步治療肺癆的專著是（）A.《醫(yī)學(xué)正傳》B.《醫(yī)學(xué)入門》C.《三因極一病證方論》D.《十藥神方方》E.《濟(jì)生方》（5）患者劉某，女，39歲。咳嗽，時(shí)有咯血，潮熱顴紅，面白神疲，氣怯聲低，倦怠無力，納食減少，畏風(fēng)怕冷，時(shí)或盜汗，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈象細(xì)數(shù)無力。其可診斷為（）A.咳嗽，肺陰虧損B.肺癆，氣陰兩虛C.肺癰，恢復(fù)期D.喘證，肺氣虛E.感冒，氣虛（6）陰虛火旺型肺癆的治療方劑首選（）A.左歸丸B.沙參麥冬湯C.百合固金湯D.六味地黃丸E.玉女煎（7）治療肺癆肺陰虧虛的最佳選方是（）A.麥門冬湯B.秦艽鱉甲散C.補(bǔ)肺湯D.月華丸E.大補(bǔ)陰丸（8）肺癆日久可影響到其他臟器，其中關(guān)系最為密切的兩臟是（）A.肝脾B.心肝C.脾腎D.肝腎E.心腎A.保真湯B.金水六君煎湯C.百合固金湯D.補(bǔ)肺阿膠湯E.月華丸（1）肺癆肺陰虧虛的治療宜選用（）（2）肺癆氣陰耗傷的治療宜選用（）（3）肺癆陰虛火旺的治療宜選用（）A.氣虛B.氣血陰陽俱虛C.陰虛D.陽虛E.血虛（1）肺癆的病理特點(diǎn)為（）（2）虛勞的基本病機(jī)為（）2、B型題

3、X型題（1）肺癆病所具有的特點(diǎn)（）A.傳染性B.反復(fù)發(fā)作性C.慢性D.急性

E.消耗性（2）肺癆若病及于心可以出現(xiàn)的癥狀有（）A.咳嗽B.氣喘C.紫紺D.心悸

E.水腫（3）肺癆之辨證，在病理屬性方面，首先應(yīng)區(qū)別（）A.氣虛B.陰虛火旺C.