結(jié)核病的疫情與控制課件

結(jié)核病控制寧夏第四人民醫(yī)院趙曉2022/12/61主要內(nèi)容HOWLONGWHYWHATHOWDO2022/12/62流行病的三要素傳染源傳播途徑易感人群2022/12/631869年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明結(jié)核病的傳染性1882年由郭霍發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌是結(jié)核病的病原1887年英國開設(shè)結(jié)核病院1897年提出結(jié)核病的飛沫傳染學(xué)說2022/12/652014年世界結(jié)核病疫情估計(jì)有900萬人在2013年染上結(jié)核病，其中半數(shù)以上（56%）在東南亞和西太平洋區(qū)域。還有四分之一在非洲區(qū)域，該區(qū)域與人口相對(duì)應(yīng)的病例和死亡比率也最高。印度和中國僅分別占總病例數(shù)的24%和11%。

約60%的結(jié)核病病例和死亡發(fā)生在男人中，但婦女的疾病負(fù)擔(dān)也很高。在2013年，估計(jì)有51萬婦女死于結(jié)核病，其中三分之一以上為艾滋病毒陽性。同年，有8萬艾滋病毒陰性兒童死于結(jié)核病。

在2013年染上結(jié)核病的900萬人中，估計(jì)有110萬人（13%）為艾滋病毒陽性。死于艾滋病毒相關(guān)結(jié)核病的人數(shù)在不斷減少且該趨勢幾乎已保持了近10年。在艾滋病毒陽性者中，每5例艾滋病毒陽性結(jié)核病病例和結(jié)核病死亡中就有4例發(fā)生在非洲區(qū)域。

在1990年至2013年期間，全球結(jié)核病死亡率估計(jì)減少了45%，同期內(nèi)的結(jié)核患病率減少了41%。需要加快進(jìn)展，以便實(shí)現(xiàn)遏制結(jié)核病伙伴關(guān)系規(guī)定的到2015年減少50%的具體目標(biāo)。

在2013年，向世衛(wèi)組織報(bào)告了610萬例結(jié)核病病例。其中570萬例是新診斷的病例，另外40萬例已在接受治療。

2022/12/662014年世界結(jié)核病疫情據(jù)估計(jì)，全球有3.5%的結(jié)核病新病例和20.5%接受過抗結(jié)核治療的病例在2013年罹患耐多藥結(jié)核病。這就是說，估計(jì)有48萬人在2013年染上了耐多藥結(jié)核病。

據(jù)估計(jì)，平均有9.0%的耐多藥結(jié)核病患者罹患廣泛耐藥結(jié)核病。

如果在2013年對(duì)通報(bào)的所有結(jié)核病患者（610萬人，包括新病例和已接受治療的病例）進(jìn)行耐藥性檢測，估計(jì)將會(huì)發(fā)現(xiàn)30萬例耐多藥結(jié)核病，其中半數(shù)以上將出現(xiàn)在三個(gè)國家：印度、中國和俄羅斯聯(lián)邦。

在2013年，本可以發(fā)現(xiàn)的估計(jì)達(dá)30萬例耐多藥結(jié)核病患者中有13.6萬例得到了診斷和通報(bào)。這幾乎相當(dāng)于二分之一（45%），比2009年的六分之一要高些。新型快速診斷方法的使用推動(dòng)了發(fā)現(xiàn)耐藥性結(jié)核病方面的進(jìn)展。

總共9.7萬名患者在2013年開始接受耐多藥結(jié)核病治療，這是2009年的三倍。但是，3.9萬名患者（另加上以往數(shù)年內(nèi)發(fā)現(xiàn)的未知人數(shù)）還在排隊(duì)等待，而且在2012年至2013年期間，診斷與治療之間的差距在若干國家有所擴(kuò)大。

最近期的治療結(jié)果數(shù)據(jù)涉及2011年開始接受耐多藥結(jié)核病治療的患者。全球治療成功率為48%。27個(gè)耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中有5個(gè)達(dá)到了≥70%的治療成功率：埃塞俄比亞、哈薩克斯坦、緬甸、巴基斯坦和越南。衛(wèi)生系統(tǒng)薄弱、缺少有效的療法以及治療方面的其它挑戰(zhàn)造成治愈率低得不能被接受，而且資金供應(yīng)不足嚴(yán)重影響了耐多藥結(jié)核病的應(yīng)對(duì)工作。迫切需要處理這些障礙。

2022/12/6710000to99999100000to9999991000000ormore<10001000to9999NoEstimateTheboundariesandnamesshownandthedesignationsusedonthismapdonotimplytheexpressionofanyopinionwhatsoeveronthepartoftheWorldHealthOrganizationconcerningthelegalstatusofanycountry,territory,cityorareaorofitsauthorities,orconcerningthedelimitationofitsfrontiersorboundaries.Dottedlinesonmapsrepresentapproximateborderlinesforwhichtheremaynotyetbefullagreement.?WHO2002大部分病人集中在中國和印度2022/12/68中國結(jié)核病疫情狀況1.我國結(jié)核病發(fā)病情況：結(jié)核病年發(fā)病數(shù)100萬，發(fā)病率78/10萬。

2.我國結(jié)核病患病情況：15歲及以上人群中，活動(dòng)性肺結(jié)核患病人數(shù)499萬，患病率459/10萬；涂陽肺結(jié)核患病人數(shù)72萬，患病率66/10萬；菌陽肺結(jié)核患病人數(shù)129萬，患病率119/10萬。

3.我國結(jié)核病死亡情況：結(jié)核病年死亡人數(shù)5.4萬，死亡率4.1/10萬；肺結(jié)核年死亡人數(shù)5.2萬，死亡率3.9/10萬。

4.我國結(jié)核桿菌/人類免疫缺陷病毒（TB/HIV）雙重感染患者約2萬；每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）患者約10萬人

5.與2000年相比，2010年活動(dòng)性、涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率分別下降1.5%、60.9%和44.9%，年遞減率分別為0.2%、9%和5.8%。肺結(jié)核死亡率下降55.7%，年遞減率為7.8%。

2022/12/6102022/12/612病灶中菌群包括數(shù)種生長速度不同的結(jié)核分枝桿菌。A群：生長繁殖旺盛，存在于細(xì)胞外，致病力強(qiáng)，傳染性大，多在疾病早期的活動(dòng)性病灶內(nèi)、空洞壁內(nèi)或空洞內(nèi)，易被抗結(jié)核藥物所殺滅，尤以異煙肼效果最好，起主要?dú)⒕饔茫溍顾丶袄Ｆ揭嘤行А群：為細(xì)胞內(nèi)菌，存在于巨噬細(xì)胞內(nèi)，細(xì)菌得到酸性細(xì)胞質(zhì)的保護(hù)能夠生長，但繁殖緩慢。吡嗪酰胺在pH<5.5時(shí)，殺菌效果較好。2022/12/614病灶中菌群C群：為偶爾繁殖菌，存在于干酪壞死灶內(nèi)，生長環(huán)境對(duì)細(xì)菌不利，結(jié)核桿菌常呈休眠狀態(tài)，偶爾發(fā)生短暫的生長繁殖，僅對(duì)少數(shù)藥物如利福平敏感。B群與C群為頑固菌，暫時(shí)休眠，可能存活數(shù)月、數(shù)年，亦稱“持續(xù)存活菌”，常為日后復(fù)發(fā)的根源。D群為休眠菌，病灶內(nèi)有少量結(jié)核桿菌完全處于休眠狀態(tài)，無致病力及傳染性，藥物對(duì)其無作用。2022/12/6152022/12/616肺結(jié)核病人？肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。人類主要通過吸入帶菌飛沫(結(jié)核病人咳嗽、打噴嚏時(shí)散發(fā))而感染。肺結(jié)核病也叫肺癆，是青年人容易發(fā)生的一種慢性傳染病。一年四季都可以發(fā)病。2022/12/617

肺結(jié)核的傳染性決定于病人痰中結(jié)核菌的數(shù)量和病人日?？人园Y狀痰涂片陽性的肺結(jié)核病人排菌量最大，是主要傳染源痰涂片陰性培養(yǎng)陽性和痰涂片陰性病人傳染性較小。2022/12/618普普通通一次咳嗽會(huì)產(chǎn)生3000個(gè)微小飛沫。根據(jù)以前研究總結(jié)的鼻腔分泌物的病毒數(shù)量，并假設(shè)咳嗽飛沫直徑在1至5微米之間，這意味著一次咳嗽會(huì)包含大量病毒、細(xì)菌。1微米相當(dāng)于1米的一百萬分之一，或1毫米的千分之一?！币粋€(gè)噴嚏射出近100萬粒的飛沫。而且飛沫噴出的速度很快，不到1秒就可以飛出4.6米，順風(fēng)的話可達(dá)9米之遙。鼻腔和咽喉部是細(xì)菌、病毒聚居最密的地方之一，噴出的飛沫中含有大量的細(xì)菌和病毒。一個(gè)噴嚏噴出的病菌可高達(dá)8500萬個(gè)，這些微小的飛沫可長時(shí)間地在空中漂浮游動(dòng)，在無風(fēng)的室內(nèi)可以漂浮30——60分鐘，漂浮時(shí)間長者可達(dá)30小時(shí)。飛沫的水分蒸發(fā)后，細(xì)菌和病毒又隨塵土飛揚(yáng)，繼續(xù)危害人的健康。

打一個(gè)噴嚏，可能人看不見有什么東西噴出來，但如果用顯微鏡觀察的話，一個(gè)噴嚏可噴出約２萬個(gè)飛末，排出病毒、細(xì)菌４５００－１５０００００個(gè)，每個(gè)飛末上都帶有數(shù)量可觀的病毒、細(xì)菌。飛沫極小，能在空氣中飄數(shù)小時(shí)之久，很容易被他人吸入呼吸道。2022/12/620

一條結(jié)核桿菌在體內(nèi)的繁殖情況結(jié)核桿菌數(shù)

天數(shù)天數(shù)天數(shù)

1

2

9

512

17131072

2

4

10

1024

18262144

3

8

11

2048

19524288

4

16

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4096

2010485765

32

13

8192212097152

6

64

14

16384

28268416×103

7

12815

327683534535×106

8

256

16

65536

424396800×106

結(jié)核桿菌數(shù)結(jié)核桿菌數(shù)2022/12/621針對(duì)傳染源的預(yù)防措施關(guān)鍵措施是通過發(fā)現(xiàn)傳染源和采取直接觀察下的短程化療為重點(diǎn)的DOTS策略，達(dá)到控制傳染源，避免健康人受結(jié)核菌感染，但不能阻止未被發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核病人在人群中傳播結(jié)核菌和感染結(jié)核菌者的發(fā)病。2022/12/6232、加強(qiáng)結(jié)核病管理為保證結(jié)核病病人規(guī)律用藥，完成規(guī)定療程，采用全程督導(dǎo)管理，即在治療過程中每次用藥需在醫(yī)務(wù)人員（或家庭成員、志愿者）觀察下進(jìn)行、每次用藥后做好記錄，如病人未能按時(shí)用藥必須在24小時(shí)補(bǔ)上。2022/12/6243、化療下失去傳染性的主要機(jī)理菌量迅速減少，2周可減少95％結(jié)核菌在化療下活力迅速降低，有時(shí)涂片陽性，但培養(yǎng)陰性說明細(xì)菌已難以生長繁殖病人的咳嗽癥狀迅速好轉(zhuǎn)，明顯減少細(xì)菌的傳播病人的唾液隨著水份蒸發(fā)，所含藥物濃度可增加100倍，既使唾液中含有結(jié)核菌也常被高濃度藥物所殺死2022/12/626

傳染源的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和規(guī)范化療是防止結(jié)核菌傳播的重要措施。病人及其家庭要注意房間定時(shí)通風(fēng)，陽光照射，病人咳嗽時(shí)用手帕捂住嘴，不隨地咳痰等2022/12/6272022/12/628卡介苗預(yù)防結(jié)核病的主要機(jī)理人體感染結(jié)核菌后，在結(jié)核菌的刺激下產(chǎn)生對(duì)結(jié)核菌的特異性抗體使感染的結(jié)核菌生長被抑制，多數(shù)結(jié)核菌被殺死。多數(shù)在不治療的情況下可以自愈少數(shù)抵抗力低下者，特別是年幼兒童，免疫功能不完善，在感染又較嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為臨床結(jié)核病。主要表現(xiàn)為原發(fā)病灶惡化，嚴(yán)重的發(fā)生全身結(jié)核菌播散和結(jié)核性腦膜炎，多發(fā)生在5歲以下，尤其是2歲以下的幼兒卡介苗對(duì)健康兒童是沒有危害性的，不會(huì)致病，但可產(chǎn)生一定的特異性抵抗力，在其感染自然結(jié)核菌時(shí)，可限制細(xì)菌的生長繁殖2022/12/630卡介苗預(yù)防結(jié)核病的效果1927年～1968年19個(gè)對(duì)照研究結(jié)果保護(hù)作用0～80％在7個(gè)月生存報(bào)告中，免于死亡保護(hù)效果為7～88％預(yù)防結(jié)核性腦膜炎和血行播散性結(jié)核病作用為46～100％2022/12/631

卡介苗預(yù)防結(jié)核病效果的觀察存在

的差異的原因

疫苗的差異，包括菌株和菌株毒力的差異地區(qū)外源性再感染結(jié)核菌機(jī)會(huì)的差異受接種者遺傳性，營養(yǎng)狀況的差異環(huán)境分枝桿菌流行情況的差異絕大多數(shù)觀察結(jié)果一致認(rèn)為成人接種卡介苗幾乎沒有保護(hù)作用2022/12/632預(yù)防性治療的機(jī)理預(yù)防性治療是通過化學(xué)藥物盡可能殺死體內(nèi)感染的結(jié)核菌，減少菌量以防止和減少新感染者發(fā)生臨床結(jié)核病及嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，和減少以后潛伏結(jié)核菌的復(fù)然而發(fā)生繼發(fā)結(jié)核病2022/12/633預(yù)防性治療的效果異煙肼預(yù)防性治療效果已被肯定，多份對(duì)照研究結(jié)果顯示單用異煙肼預(yù)防性治療減少結(jié)核病發(fā)病率的范圍為25～93％，多數(shù)在70％左右國際防癆聯(lián)合會(huì)對(duì)完成療程者的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，12個(gè)月療程保護(hù)率93％，6個(gè)月為68％，3個(gè)月32％。但分析所有研究對(duì)象（包括未完成療程者）6個(gè)月和12個(gè)月無明顯差異，因?yàn)榀煶淘介L堅(jiān)持服藥率越低，因此提出異煙肼預(yù)防性治療的療程為6～12個(gè)月，但考慮服藥依從性，不良反應(yīng)及費(fèi)用－效益因素，以6個(gè)月為宜2022/12/634有效保護(hù)期停止治療后的有效保護(hù)期一般4～5年，但與當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病疫情有關(guān)，在感染幾率高和存在大量新感染病例地區(qū)，保護(hù)期時(shí)間較短，反之較長。Ferebee1969年報(bào)告結(jié)核菌素陽性者中的7755人服異煙肼1年，另7996人作為對(duì)照，觀察1年結(jié)核病發(fā)病率分別為2.5％和10.8％，第2～5年分別為5.4％和10.2％，第6～10年為3.2％和5.3％2