規(guī)范基礎(chǔ)胰島素治療,安全有效控糖課件

規(guī)范基礎(chǔ)胰島素治療，安全有效控糖基礎(chǔ)胰島素治療控糖水平與目標(biāo)差距甚遠(yuǎn)當(dāng)前基礎(chǔ)胰島素治療存在的問題規(guī)范基礎(chǔ)胰島素治療，安全有效控糖內(nèi)容基礎(chǔ)胰島素的更新?lián)Q代，有效性、安全性不斷提高動(dòng)物胰島素PZI人胰島素NPH胰島素類似物安全性靈活性人胰島素和動(dòng)物胰島素的臨床使用專家意見,藥品評(píng)價(jià).2014年第11卷第15期:8-10頁.《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》,中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-498.免疫原性有效性安全性當(dāng)前的基礎(chǔ)胰島素治療中存在哪些問題，導(dǎo)致了控糖水平的差異？基礎(chǔ)胰島素治療控糖水平與目標(biāo)差距甚遠(yuǎn)當(dāng)前基礎(chǔ)胰島素治療存在的問題規(guī)范基礎(chǔ)胰島素治療，安全有效控糖內(nèi)容沒有適時(shí)起始胰島素治療基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)間短沒有進(jìn)行充分的劑量調(diào)整充分調(diào)整劑量后血糖仍不達(dá)標(biāo)，沒有優(yōu)化餐后血糖管理方案來自209家醫(yī)院的18995例患者納入基線數(shù)據(jù)分析ORBIT研究：中國2型糖尿病患者起始胰島素治療依然較晚LinongJi,etal.DiabetesTechnolTher.2015Oct;17(10):735-44.紀(jì)立農(nóng).《中國2型糖尿病起始基礎(chǔ)胰島素治療的大型觀察性研究—ORBIT研究結(jié)果公布》,2014CDS變量數(shù)值變量數(shù)值男性9968(52.5%)病程（年）6.4±5.3年齡（歲）<60≥6055.4±10.412071(63.5%)6924(36.5%)HbA1c（%）7-9≥99.6±2.08532(44.9%)10463(55.1%)BMI（kg/m2）<2424≤BMI<28≥2824.7±3.48149(42.9%)7927(41.7%)2918(15.4%)FPG（mmol/L）<99-11≥1111.7±4.04762(26.1%)4512(24.7%)8967(49.2%)門診患者8361(44.0%)SBP（mmHg）130.1±16.0城市患者13019(68.5%)DBP（mmHg）79.5±9.5并發(fā)癥6744(35.5%)OAD治療時(shí)間（年）5.7±5.1長期多種OAD聯(lián)用治療并不能帶來更好的降糖獲益PhilipA.Levin,etal.JManagCarePharm.2014;20(5):501-122種口服藥治療不佳的患者80%選擇加用OAD治療3種OAD聯(lián)用2年，與起始胰島素相比，并沒有帶來HbA1c的顯著改善（基線HbA1c

8.36%）

（基線HbA1c

9.22%）

（基線HbA1c7.80%）

美國數(shù)據(jù)庫，51771例2種OAD治療基礎(chǔ)上起始第三種藥物的患者納入分析。HbA1C較基線的變化（%）HbA1C較基線的變化（mmol/mol）起始胰島素治療的患者早期終止治療的比例較高Ascher-SvanumH,etal.DiabetesTher.2014;5:225-242胰島素治療的患者：41.0%在1個(gè)月以內(nèi)停用61.5%在3個(gè)月以內(nèi)停用82.0%在第一年內(nèi)停用相關(guān)性分析顯示：年輕、女性、啟用基礎(chǔ)胰島素的患者更易早期終止胰島素治療美國數(shù)據(jù)，2008-2011年，納入74399例患者早期終止胰島素治療的患者比例從起始到終止胰島素的時(shí)間（天）持續(xù)基礎(chǔ)胰島素治療可以顯著改善血糖，且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)WenhuiWei,etal.EndocrPract.2014;20:52-61納入4804例T2DM患者,起始基礎(chǔ)胰島素治療，隨訪1年，持續(xù)治療患者比例為65%持續(xù)治療未持續(xù)治療持續(xù)治療未持續(xù)治療低血糖事件平均事件數(shù)A1C的變化（%）A1C的變化基礎(chǔ)胰島素治療控糖水平與目標(biāo)差距甚遠(yuǎn)當(dāng)前基礎(chǔ)胰島素治療存在的問題規(guī)范基礎(chǔ)胰島素治療，安全有效控糖內(nèi)容沒有適時(shí)起始胰島素治療基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)間短沒有進(jìn)行充分的劑量調(diào)整充分調(diào)整劑量后血糖仍不達(dá)標(biāo)，沒有優(yōu)化餐后血糖管理方案臨床實(shí)踐中，HbA1c和FPG均不達(dá)標(biāo)的患者比例較高2014ADA,918-P患者比例（%）HbA1c不達(dá)標(biāo)患者的FPG控制情況HbA1c≥7.0%的患者FPG>130mg/dL的比例超過70%需要進(jìn)一步優(yōu)化基礎(chǔ)胰島素劑量達(dá)到良好的血糖控制臨床實(shí)踐中基礎(chǔ)胰島素使用劑量與RCT研究差異較大**＃**9.59.08.58.07.57.06.50.37U/kg0.5U/kg0.4U/kg0.51U/kg0.57U/kg0.59U/kg地特胰島素（FPG目標(biāo)值4.4-6.1mmol/L)地特胰島素（FPG目標(biāo)值3.9-5.0mmol/L)地特胰島素NPH磺脲類HbA1c較基線變化（%）Pradana,2013Philis-Tsimikas,2006Blonde,2009Hollander,2011**p<0.01

╂早上注射##晚上注射＃均聯(lián)用西格列汀

╂

##RCT研究基礎(chǔ)+OAD治療模式下，基礎(chǔ)胰島素有效控糖的常用劑量范圍是0.4-0.6U/kg目前臨床實(shí)踐中，基礎(chǔ)胰島素的用量僅為14.3USource:2012ChineseDiabetesPatientsMarketSurvey權(quán)威共識(shí)強(qiáng)調(diào)：

胰島素作為最有效的降糖藥物，其療效與劑量密切相關(guān)歷年ADA和EASD共識(shí)聲明強(qiáng)調(diào)：2012/2009/2008/2006ManagementofHyperglycemiainType2Diabetes……胰島素是最有效的降糖藥物。胰島素當(dāng)使用到合適的劑量時(shí)，可以將任何水平的HbA1c降到或接近治療目標(biāo)。與其他降糖藥物不同，為達(dá)到療效，胰島素的劑量沒有上限……胰島素的劑量越大，劑量調(diào)整越積極，降低HbA1c越顯著…………Insulinisthemosteffectiveofdiabetes

medicationsinloweringglycaemia.It

can,whenusedinadequatedoses,decrease

anylevelofelevatedA1Cto,or

closeto,thetherapeuticgoal.Unlikethe

otherbloodglucose–loweringmedications,

thereisnomaximumdoseofinsulin

beyondwhichatherapeuticeffectwill

notoccur.……(forinsulin)Thelargerthedosesandthemoreaggressivethetitration,thelowertheHbA1c.基礎(chǔ)胰島素治療控糖水平與目標(biāo)差距甚遠(yuǎn)當(dāng)前基礎(chǔ)胰島素治療存在的問題規(guī)范基礎(chǔ)胰島素治療，安全有效控糖內(nèi)容沒有適時(shí)起始胰島素治療基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)間短沒有進(jìn)行充分的劑量調(diào)整充分調(diào)整劑量后血糖仍不達(dá)標(biāo)，沒有優(yōu)化餐后血糖管理方案餐后血糖管理措施控制餐后高血糖的主要措施包括：飲食干預(yù)：建議食用升糖指數(shù)較低的食物聯(lián)合非胰島素類降糖藥物：α-糖苷酶抑制劑、格列奈類、短效磺脲類、GLP-1受體激動(dòng)劑、DPP-4抑制劑等胰島素治療方案的調(diào)整基礎(chǔ)血糖達(dá)標(biāo)，但HbA1c尚未達(dá)標(biāo)時(shí)的胰島素治療方案胰島素泵完全強(qiáng)化策略預(yù)混胰島素分步強(qiáng)化策略基礎(chǔ)胰島素治療控糖水平與目標(biāo)差距甚遠(yuǎn)當(dāng)前基礎(chǔ)胰島素治療存在的問題規(guī)范基礎(chǔ)胰島素治療，安全有效控糖內(nèi)容0.4U/kg0.8U/kg地特胰島素甘精胰島素02468101214161820222400.51.01.52.02.53.0葡萄糖輸注率(mg/kg/min)胰島素注射時(shí)間(小時(shí))獨(dú)特的作用延長機(jī)制(I)皮下形成雙六聚體(II)與白蛋白可逆性結(jié)合14碳脂肪酸側(cè)鏈新型基礎(chǔ)胰島素類似物——地特胰島素NPH甘精胰島素地特胰島素**CVinGIR-AUC0-24h

[%]68%48%27%*p<0.001vs.地特胰島素地特胰島素個(gè)體內(nèi)變異性低作用時(shí)間持續(xù)24小時(shí)分子結(jié)構(gòu)Whittingham

etal.Biochemistry1997;36:2826–31Markussen

etal.Diabetologia

1996;39:281–8KleinOetal.DiabetesObes

Metab

2007;9:290-299Heise

etal.Diabetes

2004;53:1614–20TRANSITION研究1:1隨機(jī)地特胰島素+西格列汀+二甲雙胍西格列汀+二甲雙胍±磺脲入選標(biāo)準(zhǔn):2型糖尿病≥6個(gè)月

二甲雙胍+一種OAD(包括SU)治療，未使用過胰島素Met劑量恒定≥1000mg/天

，持續(xù)≥3個(gè)月，且未使用過DPP-4抑制劑

HbA1c7.5–10%BMI≤45.0kg/m2

周–2026Hollanderetal.

DiabetesObesMetab2011;13:268–75目的:評(píng)價(jià)一天一次地特胰島素聯(lián)合一天一次西格列?。佣纂p胍）與西格列汀加二甲雙胍（用或不用磺脲）相比的有效性及安全性地特胰島素聯(lián)合西格列汀治療，安全性耐受性良好地特胰島素+西格列汀

+二甲雙胍西格列汀+二甲雙胍±SUHollanderetal.DiabetesObesMetab

2011;13:268–75輕度低血糖(事件/患者/年)低血糖體重Δ體重

(kg)p=NS研究結(jié)束時(shí)平均胰島素劑量：0.59U/kgPREDICTIVE?研究

（法國亞組）主要療效終點(diǎn):HbA1cFPGFPG變異性胰島素劑量安全性終點(diǎn)：體重低血糖事件發(fā)生率PierreFontaineetal.AdvTher.2009,26(5):535-551.國際多中心、觀察性、開放標(biāo)簽的前瞻性研究評(píng)估日常臨床實(shí)踐中，使用地特胰島素治療52周的有效性和安全性。0122652(周)訪視起始地特胰島素一天一次治療地特胰島素一天一次治療52周，持續(xù)顯著改善血糖控制水平HbA1c（%）***與基線相比，p<0.0001FPG（mmol/L）基線FPGSD：1.38±1.15mmol/L52周FPGSD：1.17±0.92mmol/LPierreFontaineetal.AdvTher.2009,26(5):535-551.222例在OAD基礎(chǔ)上，起始地特胰島素一天一次治療52周的T2DM患者數(shù)據(jù)52周地特胰島素OD劑量：0.35U/kg*與基線相比，p<0.0001TITRATETM研究采用HbA1c和FPG評(píng)價(jià)有效性；首要終點(diǎn)為20周時(shí)達(dá)到HbA1c<7.0%的患者百分比，患者根據(jù)空腹血糖情況自我調(diào)整胰島素劑量N＝244-2w16w12w8w4w0w20w自我劑量調(diào)整目標(biāo)：FPG3.9–5.0mmol/L自我劑量調(diào)整目標(biāo)：FPG4.4–6.1mmol/L地特胰島素每日一次晚餐或睡前使用主要入選標(biāo)準(zhǔn):既往OAD治療初始胰島素治療病程≥3個(gè)月7%≤HbA1c≤9%BMI≤45kg/m2年齡≥18years隨機(jī)分組篩選期臨床試驗(yàn)期Blonde,etal.Diabetes,ObesityandMetabolism.2009,11:623-631TITRATETM研究：

不斷優(yōu)化地特胰島素劑量是血糖持續(xù)改善的保證Blonde,etal.Diabetes,ObesityandMetabolism.2009,11:623-631HbA1c(%)8.28.07.67.26.86.46.07.997.947.046.936.976.74FPG4.4-6.1mmol/LFPG3.9-5.