酸堿分析09課件

酸堿平衡失調(diào)的判斷與治療東方肝膽外科醫(yī)院俞衛(wèi)鋒本課重點1.有無酸堿紊亂。2.什么類型酸堿紊亂。3.酸堿紊亂發(fā)展到什么程度。4.酸堿紊亂的處理原則。酸與堿的定義質(zhì)子理論

酸：能釋及H+的物質(zhì)，釋放H+越多則酸性越高。堿：能接受H+的物質(zhì)，接受H+越多則堿性越高。酸(A)

堿(B-)+質(zhì)子(H+)

（共軛酸堿對所公認(rèn)的學(xué)說）Henderson-Hasselbalch公式1.只要維持[HCO3-]/αPaCO2為20/1,PH可維持正常。2.HCO3-取決于機(jī)體代謝狀態(tài)，稱為代謝分量，由腎調(diào)節(jié)。PaCO2取決于機(jī)體呼吸狀態(tài)，稱為呼吸分量，由肺調(diào)節(jié)。故又稱為肺-腎相關(guān)或代謝分量-呼吸分量相關(guān)方程式。3.現(xiàn)代血氣分析可提供很多參數(shù)，但實際上直接測得的參數(shù)僅為PH與PCO2兩項，其余均由該公式推算而得。酸堿平衡的調(diào)節(jié).血液緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)1）血漿緩沖系統(tǒng):NaHCO3/H2CO3

,Na2HPO4/NaH2PO4,Na-Pr/H-Pr2）RBC緩沖系統(tǒng):KHCO3/H2CO3,K2HPO4/KH2PO4,KHb/HHb,K-HbO2/HHbO2酸堿平衡的調(diào)節(jié).肺的調(diào)節(jié):——

迅速而精細(xì)

PCO2↑pH↓→呼吸深快→CO2呼出多

PCO2↓pH↑→呼吸淺慢→CO2排出少酸堿平衡的調(diào)節(jié)3.腎臟的調(diào)節(jié)——慢粗調(diào)節(jié)（1）H+-Na+交換:H+排出→H++NaHPO4-→NaH2PO4排出

Na+重吸收→Na++HCO3-→NaHCO3入血漿

K+-Na+交換競爭→高鉀酸中毒、低鉀堿中毒各類酸堿失衡的代償調(diào)節(jié).呼吸性酸中毒:

[HCO3-]20[HCO3-]↑20

αPCO2

1αPCO2↓1

代償?shù)慕Y(jié)果HCO3-、αPCO2均高。.呼吸性鹼中毒:

[HCO3-]20[HCO3-]↓20

αPCO2

1αPCO2↑1

代償?shù)慕Y(jié)果HCO3-、αPCO2均低。<=>=酸堿失衡對機(jī)體的影響.酸中毒（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用:ⅰ.抑制氧化酶活性,氧化磷酸化↓,ATP↓ⅱ.PH↓→激活谷氨酸脫羧酶→γ-氨基丁酸↑

（2）對循環(huán)系統(tǒng):ⅰ.心肌收縮力↓原因：aH+抑制作用降低循環(huán)系統(tǒng)

ⅱ.血管緊張性↓對兒茶酚胺的敏感性。

ⅲ.傳導(dǎo)阻滯bH+抑制氧化酶→ATP↓

cH+抑制興奮收縮耦聯(lián)。

（3）高血鉀

原因：a細(xì)胞內(nèi)外離子交換。

bH+-Na+、K+-Na+交換的競爭。酸堿失常的診療原則1.必須系統(tǒng)監(jiān)測2.必須綜合分析3.治本為主，治標(biāo)為輔4.急病急治，慢病慢治5.呼吸問題靠呼吸解決，代謝問題靠代謝解決6.治一步，看一看7.與其偏堿，不如偏酸酸堿失衡的判斷酸堿指標(biāo)的測定值.酸堿度(pH):

血液中［H+］濃度的負(fù)對數(shù),正常值7.35-7.45。＞7.45為堿血癥;＜7.35為酸血癥。.PH非呼(pHNR):

血標(biāo)本用40mmHg的CO2平衡后的PH。正常7.35-7.45

無呼吸影響，只代表代謝性酸堿失衡。酸堿指標(biāo)的測定值.緩沖鹼(BB)：指體內(nèi)緩沖的總鹼量，包括開放性緩沖陰離子(HCO3-)及非開放性緩沖陰離子(血漿蛋白，血紅蛋白、磷酸鹽等)。正常45-54mmol/L，平均50mol/L

呼吸性酸堿失衡時，開放性陰離子增減與非開放性緩沖陰離子增減方向相反，量相等，故BB不變，即呼吸對之無影響。酸堿指標(biāo)的測定值.剩余堿(BE)：溫度37-38℃，CO2分壓為40mmHg的標(biāo)準(zhǔn)條件下，滴定血標(biāo)本，使PH恢復(fù)正常(7.40)所需堿或酸的量，需酸為正值，需堿為負(fù)值。正常值為±3(0)mmol/L。全血BE(BEb)受Hb影響，需用實測Hb校正。細(xì)胞外液BE(BEecf,SBE)相對比較穩(wěn)定，SBE為Hb5-6%時BE的校正值。酸堿失衡綜合判斷內(nèi)容及步驟酸堿失衡綜合判斷內(nèi)容及步驟酸堿失衡是一個較為復(fù)雜的問題，血氣分析對酸堿失衡的判斷無疑是重要的，然而單靠一張血氣報告單上的酸堿指標(biāo)測定值，是難免發(fā)生判斷錯誤的，為了提高可靠性，結(jié)合有關(guān)資料綜合判斷是必要的。Ⅰ根據(jù)病史推斷酸堿失衡Ⅱ根據(jù)體征推斷酸堿失衡Ⅲ根據(jù)化驗檢查推斷酸堿失衡根據(jù)酸堿測定值判斷酸堿失衡首先核實血氣報告單上的酸堿數(shù)據(jù)是否有誤：如果報告單上pH、PaCO2、HCO3-數(shù)據(jù)無誤，則它們符合下面經(jīng)Kassirer等修改的Henderson-Hesselbalch公式，否則其中至少有一項是錯誤的，其中HCO3-是易錯。

PH與［H+］對照表：

pH6.86.97.07.17.27.37.47.57.67.7

［H+］15812610079635040322520

Siggaard-Andersen直線圖判斷酸堿失衡的原發(fā)因素

因機(jī)體對酸堿失衡的代償性變化總是跟不上原發(fā)性變化，故原發(fā)性指標(biāo)的實測值偏離正常值較繼發(fā)因素(或稱代償因素)為遠(yuǎn)。

PaCO2×0.6=HCO3-(pH=7.4時成立)a.PaCO2↑、HCO3-↑上述較大的一側(cè)為原發(fā)指標(biāo)b.PaCO2↓、HCO3-↓上述較小的一側(cè)為原發(fā)指標(biāo)c.如PaCO2↑HCO3-↓呼酸+代酸

PaCO2↓HCO3-↑呼堿+代堿判斷是代償還是合并(二)

a.如實測值恰在相關(guān)失衡的代償預(yù)計值范圍內(nèi)，則為代償性單純型失衡。

b.呼酸時HCO3-的實測值或代鹼時PaCO2的實測值高于預(yù)計代償值的高值，則為呼酸合并代鹼。

c.呼鹼時HCO3-的實測值或代酸時PaCO2的實測值低于預(yù)計代償值的低值，則為呼鹼合并代酸。

d.呼酸時HCO3-與代鹼時PaCO2高于代償限值，肯定為兩者合并。(代償有限度的)

e.呼堿時HCO3-與代酸時PaCO2低于代償限值，肯定為兩者合并。呼吸性酸堿失衡急慢性的判斷急性：pH=pH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)×0.008(A)慢性：pH=pH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)×0.003(B)*pH(正常)=7.4PaCO2A實測值，PaCO2B為正常值40mmHga.代入A式，實測pH與預(yù)計pH相等，為急性呼酸b.代入B式，實測pH與預(yù)計pH相等，為慢性呼酸c.分別代入A、B式，實測pH在A.B式預(yù)計值之間，則為急性向慢性轉(zhuǎn)變。代償帶圖判斷法腎代償肺圖：橫坐標(biāo)為PaCO2，縱座標(biāo)為HCO3-、BE肺代償腎圖：橫坐標(biāo)為HCO3-、BE，縱坐標(biāo)為PaCO2混合代償圖：腎代肺，肺代腎畫于一圖。所謂代償帶的95%可信限，就是說某一種單純失衡的正常代償值范圖，其95%都已包括在相應(yīng)的代償帶的寬度內(nèi)了。肺代償腎圖肺代償腎圖腎代償肺圖腎代償肺圖綜合酸堿圖例一:

pH=7.23;PaCO2=16.1;[HCO3-]=7.2(1)[H+]=24×PaCO2=24×16.1=53.67[HCO3-]7.2pH=7.2時[H+]=50;pH=7.3時[H+]=63;故[H+]=53.67，pH在7.2-7.3之間。(2)PaCO2×0.6=16.1×0.6=9.66[HCO3-]=7.2

故PaCO2×0.6＞[HCO3-]↓PaCO2↓

[HCO3-]↓[HCO3-]更低，代酸為原發(fā)。(3)

PaCO2=40-(24-[HCO3-])×1.2±2=40-(24-7.2)×1.2±2=17.84～21.84

實際測定PaCO2為16.1低于代償預(yù)計值低值,

故診斷為代酸合并呼堿。例二：pH=7.41;PaCO2=49;[HCO3-]=30(1)[H+]=24×PaCO2=24×49=39.2[HCO3-]30pH=7.4時[H+]=40;pH=7.5時[H+]=32;故[H+]=39.2時，pH在7.4-7.5之間。(2)PaCO2×0.6=49×0.6=