院感管理 劉娜課件

重癥監(jiān)護室院感管理重癥醫(yī)學科劉娜一重癥監(jiān)護病房院內(nèi)感染的發(fā)病狀況醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生原因是多方面的，在醫(yī)院各個部門、病區(qū)均可發(fā)生，但重癥監(jiān)護病房是高發(fā)區(qū)。20世紀70年代人們逐漸意識到控制重癥監(jiān)護病房的感染已成為院內(nèi)感染管理的重大問題。到了80年代，歐、美、澳大利亞有關醫(yī)學中心對重癥監(jiān)護病房的感染的病源及其發(fā)病因素進行深入的調(diào)查統(tǒng)計，尋找發(fā)病規(guī)律，感染病因和相關因素，確定了重癥監(jiān)護病房內(nèi)發(fā)生的感染在醫(yī)院內(nèi)占有極為重要的位置，并提出預防措施二易感因素易感因素即高危因素對于危重病人存在發(fā)生感染的更多的危險因素。++環(huán)境因素++疾病相關因素++治療相關因素++病人內(nèi)在因素三病因革蘭陽性需氧菌腸內(nèi)革蘭陰性需氧菌非腸內(nèi)革蘭陰性需氧菌厭氧菌念珠菌曲霉菌莢膜組織胞漿菌帶狀皰疹病毒單純皰疹病毒巨細胞病毒卡氏肺囊蟲支原體肺炎菌衣原體肺炎菌細菌真菌病毒寄生蟲非典型病原體四ICU感染病因的分類原發(fā)性內(nèi)源性感染繼發(fā)性內(nèi)源性感染外源性的感染二院內(nèi)感染控制的基本原則和措施一建立ICU病房感染監(jiān)測，監(jiān)督和控制的組織形式

醫(yī)院感染監(jiān)測是指長期地、系統(tǒng)地、有計劃地、主動地觀察一定人群中醫(yī)院感染發(fā)生和分布以及影響醫(yī)院感染的各種因素，對監(jiān)測資料進行定期的整理分析，確定其分布動態(tài)和變化趨勢，向有關人員和單位發(fā)送、反饋，并及時采取防治對策和措施，同時對其防治效果和經(jīng)濟效益作出評價，不斷改進，以期達到控制和降低醫(yī)院感染的目的。二ICU感染控制和預防堅持認真執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止交叉感染，是監(jiān)護病房中每個醫(yī)護人員必須履行的職責。在工作過程中各種環(huán)境都有病菌隨時侵入的機會。因此醫(yī)護人員在接觸病人或操作過程中應該嚴格地注意每一個細節(jié)，減少病菌入侵機會。三導管相關性感染的預防與控制當前我們面臨重要的醫(yī)院感染？CRBSI:導管相關血流感染VAP:呼吸機相關性肺炎CR-UTI：導管相關泌尿感染SSI：手術部位的感染導管相關泌尿感染-----16%手術部位的感染------7%呼吸機相關性肺炎------12%導管相關性感染------65%院內(nèi)感染與導管相關性感染美國CDC監(jiān)測數(shù)據(jù)2006~2008年來自1545所醫(yī)院ICU的CRBSI發(fā)病率為1.3~5.5例/千插管日2009年來自1749所醫(yī)院ICU的CRBSI發(fā)病率為1.2~5.3例/千插管日世家衛(wèi)生組織（WHO）對1995~2010年相關文獻進行的系統(tǒng)評價顯示，中低收入國家的CRBSI發(fā)病率遠遠高于發(fā)達國家。但大多數(shù)欠發(fā)達國家由于缺乏完善的監(jiān)測系統(tǒng)，血培養(yǎng)送檢率低以及監(jiān)測定義缺乏標準化，使監(jiān)測數(shù)據(jù)的可信度受到較大影響。

CRBSI發(fā)病機制1穿刺部位的皮膚細菌移行至皮下導管導管接口部污染（輸液接頭）經(jīng)血行播散污染導管端口輸注液體污染注：有和無隧道CVC的差別

CRBSI發(fā)病機制2導管的材質感染菌內(nèi)在特性細菌生物膜與CRBSI相關的病人因素免疫力降低：＜1歲，＞60歲粒細胞減少免疫抑制劑治療嚴重基礎疾病皮膚完整性破壞（燒傷、牛皮癬）皮膚微生物叢改變（抗菌治療）存在身體遠端部位感染其他危險因子醫(yī)務人員行為手攜帶流行株（ICU）技術熟練程度消毒劑的污染導管的組成和結構：激惹血管內(nèi)膜固定性，血栓形成，微生物黏附性柔軟硅膠彈力管優(yōu)于聚氯乙酰管插管放置時間＞72小時導管培養(yǎng)診斷當懷疑CRBSI而拔除導管時，導管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標準半定量（平皿滾動法）或定量（導管攪動或超聲）培養(yǎng)技術是目前最可靠的診斷方法半定量培養(yǎng)結果≥15CFU，定量培養(yǎng)結果≥1000CFU，同時伴有明顯的局部和全身中毒癥狀，即可診斷CRBSI半定量或定量培養(yǎng)半定量培養(yǎng)：檢測導管外表面細菌方法：截取導管尖端或遠端，在瓊脂平板滾動，培養(yǎng)，數(shù)菌落。結果判斷：≥15CFU定量培養(yǎng)：檢測導管外表面/腔內(nèi)細菌方法：近端或遠端導管段浸肉湯培基中震蕩沖洗或超聲作用，培養(yǎng)，數(shù)菌落結果判斷：≥1000CFU置管時間少于1周，培養(yǎng)結果最可能的是皮膚表面微生物，它們沿著導管外表面進入引起感染。此時，半定量培養(yǎng)技術協(xié)助診斷更敏感半定量或定量培養(yǎng)預防措施置管使用的器械、器具和輔料等須達到滅菌水平置管時最大限度的無菌屏障；置管人員戴口罩、帽子、無菌手套，穿無菌手術衣。嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生洗手并戴手套；破損或污染立即更換；盡量避免接觸穿刺點皮膚。選擇合適的靜脈置管穿刺點正確消毒穿刺點皮膚患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應進行置管操作。選擇敷料穿刺點覆蓋無菌透明、透氣的專用貼膜；高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者選擇無菌紗布無菌紗布1次/2天，無菌透明輔料1-2次/周；紗布或輔料出現(xiàn)潮濕、松動或可見污染時立即更換注射藥物前消毒接口，待干后注射藥物；如有血跡等污染時，立即更換更換敷料接觸穿刺點或更換敷料時，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生保持三通鎖閉的清潔置管后穿刺點覆蓋敷貼更換時間、填寫操作人姓名保持三通鎖閉的清潔污染清潔患者洗澡或擦身時，注意保護導管，以防浸濕置管后輸液管在輸血、血制品、脂肪乳后24h內(nèi)或停止輸液

后及時更換嚴格保證輸注液體的無菌對無菌操作不嚴的緊急置管，48h內(nèi)更換導管，選擇另一穿刺點外周及中心靜脈置管后，要用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預防導管內(nèi)血栓形成每天評估留置導管的必要性，盡早拔除導管導管不宜常規(guī)更換，更不應當為預防感染而定期更換懷疑導管相關感染、患者出現(xiàn)靜脈炎、導管故障時，及時拔除，必要時進行導管尖端的微生物培養(yǎng)管理要求質量持續(xù)改進，有效降低感染率健全規(guī)章制度明確職責范圍開展培訓教育建立專業(yè)隊伍評估危險因素開展目標監(jiān)測如果我們不能管理錯誤，那么錯誤就會管理我們！

四醫(yī)護人員職業(yè)安全醫(yī)護人員由于職業(yè)的特殊性，在工作過程中被其服務對象的感染性體液、血液、排泄物和飛沫等感染的機率很大，其職業(yè)風險與職業(yè)防護問題必須加以充分重視。

加強對醫(yī)護人員職業(yè)安全的培訓，普及職業(yè)防護相關知識，強化職業(yè)安全意識與防護措施，建立健全相關制度，推廣和強化標準預防，并在此基礎上實施接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離，減少有可能造成醫(yī)務人員感染的不必要操作，是避免醫(yī)院感染，規(guī)避醫(yī)務人員感染風險的有效途徑。2011年美國CDC指南CRBSI預防導管置入考核表（每天評估）手衛(wèi)生穿刺點，避免股靜脈最大無菌屏障洗必泰消毒皮膚（消毒劑使用）接頭消毒（擦拭）含洗必泰的貼膜（無菌敷料選擇）洗必泰洗澡（ICU)一醫(yī)護人員的職業(yè)風險1職業(yè)危害因素2職業(yè)暴露原因職業(yè)危險因素物理因素針刺傷、噪聲、放射線化學因素消毒劑、麻醉廢氣、化療藥物生物因素SARS、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病毒、結核桿菌職業(yè)暴露原因一針刺：由于污染的針頭或銳器傷感染性疾病的傳播幾率：HBV:6.0~30.0%HCV:0.4~6.0%HIV:0，25~0.4%二切割：手術中傳播剪刀及刀片；縫合中。三抽血：將血樣標本注入試管中；拔出針頭時。四直接接觸：收拾手術污物；經(jīng)常發(fā)生在患者或其他人員突然移動時；分離輸液器時二職業(yè)防護現(xiàn)狀重視程度不夠無防護用品或防護用品不全有防護用品但不用戴著手套到處觸摸未按要求定期進行健康體檢未按要求進行免疫接種……三職業(yè)防護措施遵照標準預防原則洗手或手消毒手套面罩、護目鏡和口罩隔離衣、防護鞋可重復使用設備的清潔、消毒與滅菌正確處置利器環(huán)境衛(wèi)生手部皮膚發(fā)生破損，在進行操作時必須戴雙層手套注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷特別警示禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器手部皮膚發(fā)生破損，在進行操作時必須戴雙層手套標準預防標準預防是針對醫(yī)院所有病人使用的一種預防，將病人的血液、體液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均視為具有傳染性，在接觸上述物質、粘膜與非完整皮膚時必須采取相應的隔離措施。標準預防的主要措施接觸血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜或傷口必須戴上手套若有可能會濺出血液、體液必須戴上口罩、眼罩及穿上防護衣切勿套回已使用的針咀小心處理針咀及利器接觸血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜或傷口，或除下手套后應立即洗手正確穿脫隔離衣關于手衛(wèi)生手衛(wèi)生設施手衛(wèi)生現(xiàn)狀手衛(wèi)生方法手衛(wèi)生設施手衛(wèi)生設施各級各類醫(yī)療機構一般手衛(wèi)生設施應遵循的原則：1采用流動水洗手，醫(yī)院的手術室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室等重點部門應采用非手觸式水龍頭開關；有條件的醫(yī)院宜全部采用非手觸式水龍頭開關；2用于洗手的肥皂或者皂液應置于潔凈的容器內(nèi)，容器應定期清潔和消毒，盛放固體肥皂的容器無積液；使用皂液時，宜使用一次性包裝，或應在清潔取液器后，重新更換皂液。不應將皂液直接添加到未使用完的取液器中；3配備洗手后的干手物品或者設施，干手物品或者設施應避免造成二次污染；4配備合格的速干手消毒劑；醫(yī)務人員對選用的手消毒劑應有良好的接受性，手消毒劑無異味、無刺激性等；5手衛(wèi)生設施的位置應方便醫(yī)務人員使用。洗手指征洗手方法注意事項速干手消毒劑的使用2341

手衛(wèi)生方法洗手指征直接接觸病人前后，接觸不同病人間，從同一個病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；穿脫隔離衣前后，摘手套后；接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物和傷口敷料后；進行無菌操作前后，處理清潔或無菌物品之前，處理污染物品后；當醫(yī)務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。洗手時間直接接觸病人前后摘手套后（戴手套不能代替洗手）無論是否戴手套，進行侵襲性操作前接觸體液或排泄物、粘膜、非完整皮膚或傷口敷料后護理病人從污染部位移到清潔部位時接觸緊鄰病人的物品后（包括醫(yī)療設備）洗手的注意事項注意清潔指甲、指尖、指甲縫、指關節(jié)等部位；注意徹底清洗戴戒指等飾物的部位；注意隨時清潔水龍頭開關；手洗凈后一定要用一次性紙巾、干手器、干凈的毛巾、或手絹等擦干雙手，毛巾、手絹應勤換，否則容易導致“再次污染”。1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15正確的洗手方法:要持續(xù)15

秒鐘?。?/p>

速干手消毒劑的使用手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。常用的防護用品口罩帽子面罩手套鞋套靴子護目鏡N95口罩隔離衣防護面罩防護服口罩的正確戴法1、將口罩戴上，金屬軟條應該向上；2、頭帶分別綁于頭頂及頸后；3、將金屬軟條向內(nèi)按壓至該部分壓成鼻梁形狀；4、完成時，口罩必須覆蓋鼻至下巴，緊貼面部。戴口罩的注意事項醫(yī)護人員在檢查治療中必須保持配戴口罩；當口罩潮濕或污染，應立即更換新的口罩；口罩使用不超過4小時；治療過程中不可以用手套觸摸口罩；離開診室前，必須脫下口罩，不可以懸掛于頸脖上；先戴口罩洗手后戴手套；先脫手套洗手后再摘口罩；使用后的口罩屬于“醫(yī)療廢物”。戴手套有研究表明如果一個被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套，醫(yī)務人員接觸的血量比未戴手套可能接觸到的血量少50%以上。一副手套只能使用一次，一副手套也不能用于不同的患者，操作中如手套破損要立即更換，脫手套后仍需立即徹底洗手。手套的作用：屏障，防止交叉感染。醫(yī)務人員、病人、其他人進行如下操作時應戴手套：接觸病人體液、污物、處理污物。工作中職業(yè)安全防護的注意事項勿將銳利廢棄物同其他廢物混在一起，盡快將用過的注射器、銳器、手術刀片直接的放入堅固、耐穿破的容器內(nèi)，容器外表應有醒目的標志。醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。無論在什么情況下，不要把用過的器具傳遞給別人