達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)在低位直腸癌經(jīng)括約肌間切除術(shù)中的療效研究

達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)在低位直腸癌經(jīng)括約肌間切除術(shù)中的療效研究直腸癌經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphinctericresection，ISR）自1994年提出以來［1］，被視為腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominal-perinealresection，APR）的替代手術(shù)。近年來已有多項(xiàng)研究證實(shí)ISR與APR在腫瘤學(xué)結(jié)果上沒有明顯差異［2-3］。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［4］，且能明顯減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率［5］。但傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具有二維視野不直觀、器械末端無法旋轉(zhuǎn)、狹窄區(qū)域易產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”等缺點(diǎn)。達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)(DaVinciSurgicalSystem)可以克服上述腹腔鏡手術(shù)的缺點(diǎn)［6］。然而，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于機(jī)器人ISR與腹腔鏡ISR的對(duì)比研究較少。本研究比較了機(jī)器人ISR和腹腔鏡ISR治療低位直腸癌的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法1.1一般資料回顧性分析2015年3月至2021年3月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科接受機(jī)器人或腹腔鏡ISR治療的低位直腸癌患者的臨床資料。根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)分期手冊(cè)(第8版)［7］對(duì)患者進(jìn)行分期。通過腸鏡活檢確診，通過CT評(píng)估腸壁浸潤(rùn)情況、腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，通過MRI評(píng)估腸壁浸潤(rùn)深度和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，結(jié)果進(jìn)行TNM分期。通過直腸指檢或腸鏡檢查評(píng)估腫瘤到肛緣的距離。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)腸鏡、活檢確診為直腸癌的患者；（2）手術(shù)方式為腹腔鏡ISR或機(jī)器人ISR；（3）腫瘤距肛緣距離≤5cm；（4）臨床分期為Ⅰ期或Ⅱ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有其他惡性腫瘤史；（2）行聯(lián)合臟器切除（膀胱、陰道、前列腺等）；（3）行急診手術(shù)患者。共有101例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)納入本研究，并根據(jù)手術(shù)方式分為機(jī)器人ISR組（50例）和腹腔鏡ISR組（51例）。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex,BMI）、腫瘤距肛緣距離、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）評(píng)分、腫瘤長(zhǎng)徑、術(shù)前行新輔助放化療情況方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2手術(shù)方法所有手術(shù)由高年資主刀醫(yī)師完成，術(shù)前常規(guī)禁食、備皮等，所有患者行預(yù)防性回腸造口。機(jī)器人ISR手術(shù)步驟：（1）麻醉成功后取改良式截石位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，在臍右上方2～3cm處置入8mmTrocar建立氣腹。在平臍水平線與經(jīng)左乳頭垂直線交點(diǎn)、左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別置入8mmTrocar并安裝機(jī)器人機(jī)械臂。在平臍水平線與右側(cè)經(jīng)乳頭垂直線交點(diǎn)置入12mmTrocar為助手孔。（2）從乙狀結(jié)腸系膜與骶骨岬水平交界處開始切開后腹膜，沿左髂總動(dòng)脈表面游離，顯露腹主動(dòng)脈。在距左右髂總動(dòng)脈分叉處約4cm分離出腸系膜下動(dòng)脈，裸化腸系膜下動(dòng)脈，顯露左結(jié)腸動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈。結(jié)扎并離斷直腸上動(dòng)脈及乙狀結(jié)腸動(dòng)脈，保留左結(jié)腸動(dòng)脈，由此進(jìn)入Toldt′s間隙。游離腸系膜下靜脈，結(jié)扎并離斷。顯露左輸尿管及生殖血管，向左下腹壁游離。在外側(cè)將乙狀結(jié)腸系膜與側(cè)腹壁分離，由黃白交界線平面進(jìn)入后腹膜，與內(nèi)側(cè)Toldt′s間隙匯合。（3）由腹主動(dòng)脈表面向下游離，切開骶骨直腸韌帶進(jìn)入骶前間隙，沿此間隙繼續(xù)向下游離拓展。分別從左右兩側(cè)間隙向直腸前分離，在直腸膀胱凹陷之間、腹膜反折線上前方約1cm切開鄧氏筋膜，繼續(xù)游離直腸系膜直至直腸系膜終止線，達(dá)到肛門內(nèi)外括約肌間。裁剪腸系膜至預(yù)切線。（4）關(guān)閉氣腹，用圓盤拉鉤將肛門拉開，在腫瘤下方荷包縫合。電刀沿縫合處下方切開腸管至括約肌，沿外括約肌向上游離與上方游離會(huì)合，完全游離出直腸。將直腸經(jīng)肛門拖出體外。在預(yù)切線出裸化并離斷腸管。移除標(biāo)本后全層縫合腸管，檢查吻合口完整并塞入明膠海綿止血。（5）重新建立氣腹，于盆腔放置2根引流管，分別從左右下腹Trocar孔引出并固定。（6）解除氣腹，選定右中腹為造瘺點(diǎn)，逐層切開進(jìn)腹，將距回盲部20cm處提出末端回腸，行回腸雙腔造瘺。（7）關(guān)腹。腹腔鏡ISR手術(shù)步驟與機(jī)器人ISR類似。1.3圍術(shù)期觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用等。術(shù)中出血量采用術(shù)中負(fù)壓吸引量減去術(shù)中腹腔沖洗入量得出。術(shù)后并發(fā)癥采用Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)［8］進(jìn)行分級(jí)，Ⅰ級(jí)：不需要藥物（不包括解熱、鎮(zhèn)痛、利尿、電解質(zhì)等一般治療）、手術(shù)、內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥；Ⅱ級(jí)：需要藥物進(jìn)行治療，但不需要手術(shù)或者內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥；Ⅲ級(jí)：需要手術(shù)或內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥；Ⅳ級(jí)：危及生命的并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室治療；Ⅴ級(jí)：死亡。1.4隨訪指標(biāo)如無造口還納術(shù)的禁忌證，如造口狹窄、吻合口瘺、肛門括約肌收縮功能欠佳（采用肛診明確），患者在術(shù)后3個(gè)月還納回腸造口。術(shù)后通過門診或電話進(jìn)行隨訪，術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，內(nèi)容包括一般情況、腫瘤復(fù)發(fā)情況及生存情況等。術(shù)后1年通過門診、電話或網(wǎng)絡(luò)調(diào)查肛門功能恢復(fù)情況，采用Wexner失禁評(píng)分和直腸低位前切除綜合征（lowanteriorresectionsyndrome，LARS）評(píng)分，其中LARS評(píng)分0～20分被認(rèn)為是無LARS；21～29分為輕度LARS；30～42分為重度LARS［9］。截至2022年6月，所有患者中位隨訪時(shí)間為29個(gè)月。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。采用K-M法繪制生存曲線，以log-rank檢驗(yàn)比較兩組無病生存率（disease-freesurvival,DFS）。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較機(jī)器人ISR組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后流質(zhì)飲食時(shí)間短于腹腔鏡ISR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后短期并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均無中轉(zhuǎn)開腹。機(jī)器人ISR組的住院費(fèi)用顯著高于腹腔鏡ISR組（P<0.05）。見表2。

2.2兩組術(shù)后病理結(jié)果比較兩組患者腫瘤長(zhǎng)徑、遠(yuǎn)切緣距離、清掃淋巴結(jié)數(shù)、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)、組織學(xué)分型、病理學(xué)分期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3兩組術(shù)后1年肛門功能比較截至2022年6月，機(jī)器人ISR組中復(fù)查吻合口狹窄未行還納手術(shù)1例；腹腔鏡ISR組中未行還納手術(shù)2例，其中吻合口狹窄1例，肛門括約肌功能差1例。對(duì)兩組已還納患者的比較結(jié)果，機(jī)器人ISR組排便頻率低于腹腔鏡ISR組，LARS評(píng)分優(yōu)于腹腔鏡ISR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。2.4兩組術(shù)后2年DFS比較機(jī)器人ISR組與腹腔鏡ISR組患者在2年DFS上無顯著差異（94.0%vs90.2%；log-rank檢驗(yàn)：χ2=0.322，P=0.570）。見圖1。

3討論3.1在低位直腸癌ISR手術(shù)中，如何充分、精確地分離盆腔至關(guān)重要［10］，是手術(shù)的關(guān)鍵因素之一。傳統(tǒng)腹腔鏡器械由于二維視野的局限性及器械末端無法旋轉(zhuǎn)等原因，給主刀醫(yī)師的操作帶來了一定的挑戰(zhàn)。目前已有大量回顧性研究和薈萃分析顯示，達(dá)芬奇機(jī)器人在常規(guī)直腸癌手術(shù)中具有一定的優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在：（1）更加精細(xì)的術(shù)區(qū)操作；（2）更為精確地分離盆腔組織，機(jī)器人可轉(zhuǎn)向器械，更易克服腹腔鏡器械的“筷子效應(yīng)”在直腸側(cè)方間隙游離中的“相對(duì)死角”，保障系膜的完整切除；（3）更快的術(shù)后胃腸功能恢復(fù)［11-12］；（4）更好地保護(hù)盆腔自主神經(jīng)功能（排尿功能、性功能等）［13］；（5）更少的術(shù)中出血［14］；（6）比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更低的中轉(zhuǎn)開腹率和相似的術(shù)后并發(fā)癥［12］。鑒于這些優(yōu)勢(shì)，將達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)用于低位直腸癌手術(shù)也許能更好地保護(hù)盆腔神經(jīng)、保護(hù)肛門功能。3.2在本研究中，機(jī)器人ISR組的術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后流質(zhì)飲食時(shí)間明顯早于腹腔鏡ISR組。ISR是直腸癌手術(shù)中操作較為復(fù)雜、耗時(shí)較長(zhǎng)的一種手術(shù)方式。采用機(jī)器人系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)時(shí)，術(shù)者坐位操作，降低了勞動(dòng)強(qiáng)度，可以從容應(yīng)對(duì)復(fù)雜、長(zhǎng)時(shí)的手術(shù)。此外，達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)具有視覺景深的高清晰三維成像系統(tǒng)，沒有杠桿作用，操作更符合直覺，其內(nèi)鏡臂可進(jìn)行540°旋轉(zhuǎn)，配合15倍三維視野，使得分離、吻合操作更簡(jiǎn)易［6，15］。7個(gè)自由度的手術(shù)器械可以克服腔鏡器械“筷子效應(yīng)”在低位直腸側(cè)方間隙游離中的“相對(duì)死角”，極大提高了操作的靈活性。這些優(yōu)勢(shì)使得ISR可以更加微創(chuàng)，更好地保護(hù)盆腔自主神經(jīng)和胃腸功能［16］。因此，患者術(shù)后排氣及進(jìn)食流質(zhì)飲食更早。3.3一般而言，機(jī)器人手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，而出血量則較少［14］。本研究中機(jī)器人ISR組手術(shù)時(shí)間明顯短于腹腔鏡ISR組，而出血量無顯著差異，與其他研究結(jié)果有差異［17］。筆者認(rèn)為可能的原因是達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)作為遠(yuǎn)程手術(shù)系統(tǒng)，缺乏相應(yīng)的觸覺反饋［18］，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者來說反而更易造成組織損傷，導(dǎo)致出血量和手術(shù)時(shí)間增加［19］。在進(jìn)行了一定手術(shù)量的學(xué)習(xí)后，機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)則被體現(xiàn)出來，手術(shù)時(shí)間會(huì)進(jìn)一步縮短。本研究中，機(jī)器人ISR組手術(shù)的開展時(shí)間要晚于腹腔鏡ISR組，并且術(shù)者是在熟練掌握機(jī)器人系統(tǒng)后才逐步開展機(jī)器人ISR，排除了前期的學(xué)習(xí)曲線的影響，故結(jié)果與其他研究不同。3.4有報(bào)道指出，相比腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)具有更低的中轉(zhuǎn)開腹率，更適合在狹窄的環(huán)境操作［20］。本研究?jī)山M均無中轉(zhuǎn)開腹，但機(jī)器人ISR組的BMI較腹腔鏡組更高，本中心也傾向于建議比較肥胖的患者選擇機(jī)器人手術(shù)。也有研究提示機(jī)器人系統(tǒng)在肥胖患者中更有優(yōu)勢(shì)，更加安全［21］。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ISR與其他直腸癌術(shù)式類似，機(jī)器人系統(tǒng)不會(huì)給ISR帶來額外的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［22］。在術(shù)后1年的肛門功能調(diào)查結(jié)果顯示，機(jī)器人ISR組術(shù)后1年的肛門功能更好，體現(xiàn)在更低的排便頻率和程度更輕的LARS。該結(jié)果反映了機(jī)器人系統(tǒng)精細(xì)操作的優(yōu)勢(shì)，在盆腔神經(jīng)的保護(hù)上明顯優(yōu)于腹腔鏡。但本研究并沒有對(duì)比排尿功能、性功能等自主神經(jīng)的功能情況，有待進(jìn)一步研究。兩組患者在DFS上無明顯差異，提示兩種術(shù)式在腫瘤安全性方面效果相似