急危重癥學(xué)科專家解讀《2022年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會困難氣道管理實踐指南》

急危重癥學(xué)科專家解讀《2022年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會困難氣道管理實踐指南》氣道管理

是急診醫(yī)師必須掌握的基本技能，且急診患者病情危急、疾病進(jìn)展速度快，因此對急診醫(yī)師的急危重癥搶救能力提出了更高要求。困難氣道管理

是急診工作面臨的重要挑戰(zhàn)之一，由于中國急診醫(yī)師的氣道管理經(jīng)驗和技能參差不齊，氣道管理水平亟待提高。1993年3月，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）發(fā)布了第一版困難氣道管理實踐指南[1]，為臨床醫(yī)師提供了權(quán)威的困難氣道管理規(guī)范。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和科技的進(jìn)步，2003年、2013年ASA相繼發(fā)布了第二版、第三版實踐指南[2-3]。2022年1月，ASA正式發(fā)布了第四版困難氣道管理實踐指南[4]，該版指南在2013版指南的基礎(chǔ)上提供了更多困難氣道管理實踐的臨床研究證據(jù)，雖然指南的制定是基于麻醉臨床工作，但對于所有涉及氣道管理的學(xué)科均具有重要參考和學(xué)習(xí)價值。本文基于2022版指南的具體內(nèi)容，對比2013版指南的更新情況，并結(jié)合中國急診醫(yī)學(xué)臨床實際，對指南重點內(nèi)容進(jìn)行解讀。1困難氣道的定義2022版指南將“困難氣道”定義為：經(jīng)過麻醉醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)師面臨預(yù)期或意外的氣道管理困難或失敗的臨床情況，包含但不限于以下六種情況中的一種或多種情況：面罩通氣困難，喉鏡顯露困難，聲門上氣道通氣困難，氣管插管困難或失敗，拔管困難或失敗，以及有創(chuàng)氣道建立困難或失敗。實際上，何為“困難氣道”在全球各學(xué)科之間并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)定義，其定義隨臨床實踐和研究的進(jìn)展不斷發(fā)生變化。1993版指南和2003版指南對于“困難氣道”的定義主要指面罩通氣困難、喉鏡顯露困難和氣管插管困難或失敗；2013版指南根據(jù)麻醉醫(yī)學(xué)氣道管理實踐技術(shù)的進(jìn)展，加入了聲門上氣道通氣困難的情況；2022版指南對于困難氣道的定義，進(jìn)一步納入了拔管困難或失敗以及有創(chuàng)氣道建立困難或失敗兩種臨床情況，此兩種情形雖在2013版指南中亦有相關(guān)介紹，但未將其納入定義中。2022版指南對于“困難氣道”的定義涵蓋了人工氣道從建立至撤離全過程的管理，內(nèi)容更為全面。同時，2022版指南指出，面罩通氣、聲門上氣道放置和氣管插管時遇到的困難氣道管理是臨床上最常見的困難氣道情形，也是氣道管理時最急迫和最重要的情形。急診醫(yī)師在搶救危重癥患者時遇到的困難氣道場景與之類似，但一般較少涉及插管后短時間內(nèi)拔管的情形；聲門上氣道因其不確定性氣道特點限制了其在急診搶救時的應(yīng)用，在我國急診醫(yī)學(xué)科尚未廣泛采用。這些特點決定了急診困難氣道主要涉及上述定義中描述的“面罩通氣困難”“喉鏡顯露困難”“氣管插管困難或失敗”以及“有創(chuàng)氣道建立困難或失敗”四個方面，其中最關(guān)鍵的是“面罩通氣困難”和“氣管插管困難”，這與2016年《急診氣道管理共識》[5]對于困難氣道的定義基本一致。

2指南的適用范圍2022版指南主要適用于在手術(shù)操作過程中需要全身麻醉、深度鎮(zhèn)靜、適度鎮(zhèn)靜或區(qū)域麻醉時的困難氣道管理，或在非手術(shù)操作時擇期氣道管理過程中的困難氣道管理，主要針對解剖性困難氣道。指南明確指出不適用于心肺復(fù)蘇過程中的氣道管理，或因為誤吸風(fēng)險進(jìn)行氣道管理的患者，亦不適用于非解剖性的單純生理性困難氣道情形，如低氧血癥、低血壓、代謝性酸中毒、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病所導(dǎo)致的困難氣道。2022版指南的適用范圍與2013版指南基本一致，但特地詳細(xì)說明了不適用的氣道管理場景。額外增加的說明對于急診氣道管理人員而言非常重要，因在急診臨床實踐中，恰恰是以心肺復(fù)蘇、嘔吐誤吸、呼吸衰竭、心力衰竭、嚴(yán)重休克、抽搐、出血、氧儲備差等各種生理性的困難氣道為主，提示包括急診醫(yī)師在內(nèi)的其他科室醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習(xí)和應(yīng)用ASA困難氣道管理實踐指南時，應(yīng)緊密結(jié)合各科臨床實際情況，不可簡單照搬照做。

3困難氣道管理前的工作3.1困難氣道的評估與2013版指南基本一致，2022版指南仍建議在麻醉或氣道管理之前（如果可能）進(jìn)行氣道風(fēng)險評估和氣道檢查，主要基于病史評估、體格檢查和額外的特殊評估手段三部分。病史評估主要指患者訪談和問卷調(diào)查，從既往病史或醫(yī)療記錄中獲取信息，包括患者的人口統(tǒng)計學(xué)和個人特征（如年齡、性別、體質(zhì)量和身高），以及困難氣道史、氣道解剖結(jié)構(gòu)扭曲、打鼾、阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征、糖尿病或診斷檢查（如X線、CT）等信息。體格檢查主要指面部特征評估和解剖標(biāo)志測量，面部特征評估包括張口度、下顎前伸度、頭頸活動度、上門牙突出情況、是否有胡須以及上唇咬合試驗；解剖標(biāo)志測量包括氣道咽部結(jié)構(gòu)Mallampati分級和改良Mallampati分級、甲頦間距、胸頦間距、切牙間距、頸圍、頸圍甲頦間距比、身高甲頦間距比、舌頦間距和身高舌頦間距比。特殊的評估手段主要包括床邊內(nèi)窺鏡檢查、超聲測量和成像、虛擬仿真喉鏡/支氣管鏡技術(shù)以及3D打印技術(shù)。

2022版指南新增評估手段如超聲、內(nèi)鏡和3D打印等屬于新技術(shù)，并不適用于大部分人群，氣道評估最主要的手段仍然是病史詢問和體格檢查。麻醉醫(yī)師一般進(jìn)行術(shù)前訪談，可采取盡可能全面的手段對氣道進(jìn)行風(fēng)險評估，特殊患者還可采取更充分的評估流程。盡管急診的學(xué)科特點使得急診醫(yī)師無法完成上述詳細(xì)而全面的評估，但絕大多數(shù)情況下急診醫(yī)師在建立人工氣道之前或同時仍有少許時間可進(jìn)行快速評估。2022版指南推薦應(yīng)盡可能在氣道管理前進(jìn)行風(fēng)險評估和氣道檢查，該原則同樣適用于急診科，急診氣道管理人員可參考上述評估辦法，并結(jié)合臨床實際場景，選取可行的便捷評估手段快速進(jìn)行氣道風(fēng)險評估。3.2困難氣道管理的準(zhǔn)備工作對于困難氣道管理的準(zhǔn)備工作，各版指南均建議需提前準(zhǔn)備常規(guī)氣道管理設(shè)備、便攜式困難氣道管理工具箱、告知患者和家屬困難氣道情況、提前預(yù)氧合，以及整個氣道管理過程中保證氧供。此外，2022版指南在準(zhǔn)備工作條目中新增了5個條目：患者體位準(zhǔn)備、鎮(zhèn)靜用藥、局部麻醉、患者監(jiān)測及人為因素，其中“人為因素”在前兩版指南中均未提及。

困難氣道管理工具箱在麻醉科困難氣道管理中的地位極高，各版指南均指出工具箱中的物品選擇應(yīng)根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的技能、習(xí)慣、偏好及需求進(jìn)行個性化定制，不可機(jī)械地根據(jù)指南推薦進(jìn)行。由于急診患者存在病情緊急、危重的特點，建立急診便攜式困難氣道管理車或工具箱更具有重要現(xiàn)實意義，各急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照指南推薦并結(jié)合自身臨床實際提前配備困難氣道管理物品。2022版與2013版指南推薦的便攜式困難氣道管理工具箱應(yīng)包含的物品清單詳見表1。表1

2022版和2013版指南推薦的便攜式困難氣道管理工具箱物品清單2022版指南強(qiáng)調(diào)了“人為因素”對困難氣道管理的影響，此部分內(nèi)容在既往各版指南中均未提及，即在氣道管理之前、期間和之后的全過程中，氣道管理醫(yī)師與患者、其他醫(yī)師、助手、設(shè)備或環(huán)境之間的各種相互關(guān)系（表2）。表2

與困難氣道管理相關(guān)的人為因素[4]既往各版指南主要強(qiáng)調(diào)設(shè)備、技術(shù)和流程管理因素，對人為因素未給予足夠重視，然而“人”在所有醫(yī)療活動中均是不可忽視的重要因素。與困難氣道管理相關(guān)的人為因素適用于任何科室和任何場景，急診科的工作場景最為復(fù)雜、繁忙，人為因素對于急診氣道管理人員而言尤為重要，應(yīng)加強(qiáng)重視和學(xué)習(xí)。4困難氣道的管理4.1預(yù)期的困難氣道對預(yù)期的困難氣道管理包括選擇清醒插管、麻醉插管決策的制訂，以及清醒和麻醉插管的干預(yù)措施。管理策略取決于預(yù)期的手術(shù)情況，患者的狀況、配合度、年齡，以及麻醉師的技能和偏好。預(yù)期的困難氣道管理措施主要包括：(1)插管手法；(2)無創(chuàng)氣道設(shè)備；(3)聯(lián)合技術(shù)；(4)有創(chuàng)氣道設(shè)備；(5)體外膜肺氧合器(ECMO)。如考慮選擇無創(chuàng)氣道方法，需提前制訂好無創(chuàng)設(shè)備的首選和次選措施。建立無創(chuàng)氣道的設(shè)備包括各種硬質(zhì)喉鏡片、各種插管輔助設(shè)備（如引導(dǎo)器、探條、針頭和各種型號的氣管導(dǎo)管）、視頻喉鏡、軟式插管鏡、聲門上氣道設(shè)備、光學(xué)導(dǎo)管或可視導(dǎo)管及硬質(zhì)支氣管鏡；如使用單一設(shè)備和技術(shù)時遇到困難，則采用聯(lián)合技術(shù)。氣道管理全過程均需注意監(jiān)測患者的氧飽和度，每次嘗試后均需重新進(jìn)行和測試面罩通氣，務(wù)必限制氣管插管或聲門上氣道的嘗試次數(shù)。如考慮選擇有創(chuàng)氣道方法，同樣需提前制訂首選和替代措施，并由接受過有創(chuàng)氣道技術(shù)培訓(xùn)的人員操作，可適時啟動ECMO。有創(chuàng)氣道方法包括逆行導(dǎo)絲引導(dǎo)插管、頸前經(jīng)皮穿刺或外科手術(shù)方式行環(huán)甲膜切開/氣管切開術(shù)、清醒環(huán)甲膜切開/氣管切開術(shù)和ECMO。2022版指南重點增加了對聯(lián)合技術(shù)的推薦，此為2013版指南中未提及的關(guān)鍵氣道管理策略，聯(lián)合技術(shù)主要包括以下幾種：（1）直接或視頻喉鏡聯(lián)合光學(xué)/視頻導(dǎo)管、柔性插管鏡、氣道交換導(dǎo)管、逆行放置導(dǎo)絲或聲門上氣道放置；（2）聲門上氣道聯(lián)合光學(xué)/視頻管芯或軟式插管鏡（帶或不帶空心引導(dǎo)管）。對于上述單一或聯(lián)合技術(shù)和設(shè)備的選擇無統(tǒng)一的優(yōu)先推薦次序，亦無證據(jù)顯示各設(shè)備間存在顯著差異。提示臨床醫(yī)師在實際管理困難氣道患者時，不應(yīng)機(jī)械地采納某篇文獻(xiàn)或某個人經(jīng)驗推薦的技術(shù)和設(shè)備，而應(yīng)結(jié)合自身對技術(shù)和設(shè)備的掌握情況綜合決策。4.2

非預(yù)期/緊急的困難氣道管理非預(yù)期/緊急的困難氣道時，應(yīng)立即呼叫支援，并決定是否喚醒患者或恢復(fù)自主呼吸，同時確定采取無創(chuàng)還是有創(chuàng)氣道管理方法。非預(yù)期/緊急的困難氣道管理措施主要包括：（1）求助；（2）優(yōu)化氧和；（3）使用熟練掌握的設(shè)備；（4）選擇無創(chuàng)氣道設(shè)備；（5）聯(lián)合技術(shù)；（6）選擇有創(chuàng)氣道設(shè)備；（7）ECMO。非預(yù)期/緊急的困難氣道管理強(qiáng)調(diào)求助、優(yōu)化氧合以及選擇熟悉的技術(shù)和設(shè)備進(jìn)行操作，其氣道管理技術(shù)和設(shè)備同預(yù)期的困難氣道一致。麻醉科管理的困難氣道大多為預(yù)期的困難氣道，而急診科處理的困難氣道大多為非預(yù)期/緊急情形，因此急診科應(yīng)提前制訂急診困難氣道救援方案，首先應(yīng)優(yōu)化患者的通氣和氧合，優(yōu)選氣道管理者個人最熟練掌握的技術(shù)和設(shè)備，并隨時準(zhǔn)備好建立有創(chuàng)氣道。4.3

困難氣道管理流程4.3.1成人困難氣道管理流程

2022版指南將困難氣道管理流程分為成人和兒童兩個部分。在成人困難氣道管理流程中，相較于2013版指南，最主要的變化是進(jìn)一步明確了限制氣管插管或聲門上氣道放置的嘗試次數(shù)，最多不超過3次插管者嘗試+1次替代者嘗試。遇到困難氣道管理時，麻醉科同急診科最大的不同在于，如果可采用其他措施（如聲門上氣道）維持通氣氧合并完成小型短時間手術(shù)操作，則可不進(jìn)行氣管插管，必要時需考慮是否喚醒患者、恢復(fù)自主呼吸，甚至推遲、取消手術(shù)操作；而急診科的氣道管理一旦考慮建立人工氣道，幾乎均需建立確定性人工氣道，不存在由于插管遇到困難而推遲插管或取消插管的選擇。因此，雖然管理流程中存在少許分支選項不適合急診科，但規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的流程式處理策略適合急診醫(yī)師在緊急情況下的思維模式，其內(nèi)容值得學(xué)習(xí)和借鑒。成人困難氣道管理流程圖詳見文獻(xiàn)[4]和文獻(xiàn)[6]。4.3.2兒童困難氣道管理流程2022版指南將兒童困難氣道管理流程專門獨立出來，其內(nèi)容與2013版指南相比存在較多更新。對于兒童患者，應(yīng)考慮默認(rèn)為配合不佳的患者，如果懷疑存在喉鏡插管困難且面罩/聲門上氣道通氣困難，如可行則建議轉(zhuǎn)至三級醫(yī)療中心。無論是清醒插管還是麻醉后插管，均應(yīng)全程優(yōu)化氧合，嚴(yán)格控制插管嘗試的次數(shù)和限制時間，最多不超過3次插管者嘗試+1次替代者嘗試，麻醉后插管應(yīng)注意保持麻醉深度。對于兒童，如果插管和通氣均出現(xiàn)嚴(yán)重困難時，除建立緊急有創(chuàng)氣道外，啟動ECMO的推薦程度高于成人。兒童困難氣道管理流程圖詳見文獻(xiàn)[4]和文獻(xiàn)[6]。5氣管插管位置的確認(rèn)ASA各版指南均建議采用CO2波形圖或呼氣末CO2監(jiān)測確認(rèn)氣管插管的位置，其他如可視化技術(shù)、支氣管鏡檢查、超聲檢查或X線檢查等技術(shù)，目前尚無有效證據(jù)支持。當(dāng)不確定氣管插管位置時，應(yīng)決定將其取出并嘗試通氣，或采用其他技術(shù)確定插管位置。

盡管各版指南和相關(guān)文獻(xiàn)均強(qiáng)烈建議采用呼氣末CO2監(jiān)測技術(shù)確認(rèn)氣管插管的位置，但基于我國急診醫(yī)學(xué)的實際情況，呼氣末CO2監(jiān)測技術(shù)尚未在急診科廣泛普及，目前臨床上更多采用聽診查體、可視化等技術(shù)，此類方法費時費力且欠精準(zhǔn)，提醒急診醫(yī)師應(yīng)重視氣道管理技術(shù)和設(shè)備的升級，并不斷加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。6困難氣道拔管策略和拔管后管理拔管策略和拔管后管理相關(guān)內(nèi)容在2013版指南中亦有涉及，但在2022版指南中作出進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)。2022版指南視拔管策略和拔管后管理為困難氣道管理的邏輯延伸部分，建議綜合評估患者的自身病情、手術(shù)操作過程、圍術(shù)期情況、醫(yī)師的個人技能和偏好等因素制訂拔管策略。與拔管策略相關(guān)的內(nèi)容包括：(1)確認(rèn)拔管評估和準(zhǔn)備工作已完成；(2)有協(xié)助拔管的專業(yè)人員在場；(3)選擇合適的拔管時間和地點；(4)制訂拔管失敗后再插管的計劃；(5)是否提前行擇期氣管切開術(shù)；(6)采取清醒拔管還是聲門上氣道移除；(7)拔管全過程提供充分氧供；(8)是否采取氣道交換導(dǎo)管（兒科患者慎用）或聲門上氣道進(jìn)行過渡。與拔管后處理相關(guān)的內(nèi)容包括：(1)治療用藥(如必要時使用類固醇、外消旋腎上腺素)；(2)知情告知(即告知患者或監(jiān)護(hù)人本次困難氣道相關(guān)事宜及可能的并發(fā)癥)；(3)記錄本次困難氣道的醫(yī)療處理過程，為將來的醫(yī)療行為提供指導(dǎo)信息；(4)如果可能，應(yīng)指導(dǎo)患者向困難氣道預(yù)警信息機(jī)構(gòu)登記注冊。2022版指南進(jìn)一步細(xì)化了拔管前的準(zhǔn)備工作內(nèi)容，如場地和人員準(zhǔn)備等。在搶救過程中對急診患者實施的緊急插管，較少出現(xiàn)短期內(nèi)拔管的情況，但由于患者長時間滯留急診等原因亦涉及拔管事宜。此外，國內(nèi)急診科大多設(shè)置急診監(jiān)護(hù)病房，急診監(jiān)護(hù)病房的患者拔