透析用水質(zhì)量控制的意義課件

透析用水（液）質(zhì)量控制的意義透析用水的標(biāo)準(zhǔn)——微生物標(biāo)準(zhǔn)透析用水透析液標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌計(jì)數(shù)CFU/ml內(nèi)毒素IU/ml細(xì)菌計(jì)數(shù)CFU/ml內(nèi)毒素IU/ml歐洲藥典≤100≤0.25n.sn.s德國標(biāo)準(zhǔn)＜200n.s＜2000n.s日本標(biāo)準(zhǔn)n.sn.s＜100＜0.25瑞典標(biāo)準(zhǔn)＜100＜0.25＜100＜0.25AAMI標(biāo)準(zhǔn)≤200(50)＜2(1)≤200(50)＜2(1)中國標(biāo)準(zhǔn)＜100＜1＜2000＜5注：n.s無特殊要求內(nèi)毒素的標(biāo)準(zhǔn)水處理系統(tǒng)<1EU/ml成品的濃縮液（出廠標(biāo)準(zhǔn)）<0.5EU/ml透析機(jī)混合液<5EU/ml透析用水反滲水:反滲主機(jī),水處理系統(tǒng)——病房管道的布裝.

透析液:透析用水,溶解攪拌容器及分裝小桶儲(chǔ)存容器,輸送管路.透析液成分,透析液理化性質(zhì)日常工作遇到的問題

問題一日常透析中出現(xiàn)群體性熱源反應(yīng)解決辦法:

細(xì)菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素檢測(cè)

消毒水機(jī)管道

消毒濃縮液桶

將復(fù)用過氧已酸濃度提高

血透機(jī)熱消毒和化學(xué)消毒日常工作遇到的問題問題二透析中出現(xiàn)個(gè)體性熱源反應(yīng)解決辦法:

病人個(gè)體因素

消毒濃縮液桶

加強(qiáng)復(fù)用環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)

血透機(jī)熱消毒和化學(xué)消毒水處理系統(tǒng)——病房管道的布裝

要求設(shè)回路、避免死水停滯避免死腔盲端定期檢測(cè)反滲水細(xì)菌（每個(gè)月）和內(nèi)毒素（每三個(gè)月）定期消毒儲(chǔ)水桶和送水管道系統(tǒng)定期消毒主機(jī)反滲膜水處理系統(tǒng)——鱟試劑凝膠法內(nèi)毒素檢測(cè)

透析液透析液成分透析液理化性質(zhì)濃縮液A、B液不合格原因A、B液不合格原因當(dāng)天沒有用完的液第二天繼續(xù)使用第二天使用的液在前一天已配好配液桶、儲(chǔ)液桶和管道不沖洗和消毒配液室環(huán)境潮濕，不通風(fēng)，積水嚴(yán)重從不做透析液溶質(zhì)濃度監(jiān)測(cè)，細(xì)菌培養(yǎng)等如何避免透析液微生物污染配制B濃縮液，現(xiàn)配現(xiàn)用，剩余B濃縮液全部遺棄，用反滲水清洗B液桶，空桶倒置過夜每周用過氧乙酸消毒B液桶，消毒后用反滲水沖洗，保證絕對(duì)不能有消毒液殘留（過氧化物殘存量檢測(cè)）在溶解B粉的大桶上安裝內(nèi)毒素過濾器在透析機(jī)上安裝內(nèi)毒素過濾器使用原裝無菌B濃縮液

透析液——內(nèi)毒素的檢測(cè)頻率

血液凈化管理?xiàng)l例中要求1—3個(gè)月檢測(cè)一次.首先檢測(cè)細(xì)菌是否超標(biāo)→如無細(xì)菌超標(biāo)→取樣方法→再次各點(diǎn)檢測(cè)細(xì)菌及內(nèi)毒素→如有菌膜發(fā)生（處理難度大）→建議更換

透析液成分正常人體離子分布離子(mmol/l)血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液鈉鉀鈣鎂合計(jì)14342.51.0150.514441.250.75150101550.00115180氯碳酸氫根磷酸根硫酸根有機(jī)酸蛋白質(zhì)合計(jì)1032710.5516152.51143010.55-150.52105010063135滲透壓(mosmol/kg)290290290血漿與透析液鈉濃度不一致的臨床反應(yīng)透前血漿鈉mmol/l鈉梯度透析液鈉mmol/l變化結(jié)果可能的臨床癥狀146

負(fù)血漿鈉IC容量

EC容量血漿再充盈速度低血壓頭疼肌肉痙攣嘔心嘔吐140

零

140血漿鈉IC容量EC容量血漿再充盈速度（低血壓）132

正血漿鈉IC容量EC容量血漿再充盈速度高血壓口渴透析間期體重增加水分過多鈉離子

低鈉透析時(shí)，超濾將增加細(xì)胞外液水分丟失，引發(fā)的低容量血癥可影響透析病人心血管的穩(wěn)定性。血漿鈉如果降低7mmol/l，開始有滲透壓失衡的癥狀（惡心、嘔吐和頭疼）及EEG改變。透析液鈉濃度范圍110-125mmol/l產(chǎn)生的失綜合征（精神錯(cuò)亂、癲癇發(fā)作、麻木和昏迷）可能有生命危險(xiǎn)。獲得最佳透析液鈉濃度的技術(shù)限制2

實(shí)際鈉濃度與商品標(biāo)簽上的濃度存在差別，對(duì)于制造商而言，97.5%-102.5%之間的偏差是允許的，折算為鈉濃度為136.5-143.5mmol/l之間（鈉濃度為140mmol/l）3

由于透析機(jī)比例稀釋單位的誤差引起透析液鈉濃度的判斷錯(cuò)誤是±2%（±3mmol/l）鉀--影響鉀清除的因素◆

延長透析時(shí)間、大面積透析器、高血液和透析液流量、單向透析系統(tǒng)（避免透析當(dāng)中透析液鉀濃度的升高）都有利于鉀的清除。◆透析液鉀濃度的選擇、瘺的再循環(huán)、透析器內(nèi)留有氣泡和透析器的部分凝結(jié)，透析中鉀清除有影響。

鈣--理想的透析液鈣濃度

透析液鈣濃度選擇分三個(gè)階段：1在血液透析的初期，透析液的鈣濃度更接近于正常血漿可擴(kuò)散的鈣濃度（1.1-1.4mmol/l）2

認(rèn)識(shí)到低血鈣可引起高甲旁抗和腎性骨營養(yǎng)不良后，增加了透析液鈣的濃度（1.75mmol/l）。3

現(xiàn)在，鈣作為磷結(jié)合劑替代鋁化合物被廣泛使用（90%的病人。為避免高血鈣將透析液鈣濃度從1.75mmol/l降到1.5-1.25mmol/l，甚至更低。獲得合適鈣平衡對(duì)透析液鈣濃度的要求

理想的透析液鈣濃度是讓病人達(dá)到零或微量的正鈣平衡，即透前最高總血漿鈣的濃度在2.4和2.5mmol/l（1.25mmol/l和1.30mmol/l的離子鈣）。透析液鈣濃度的選擇要區(qū)別于不同的病人。處方量要基于透前-透后血漿鈣和磷的常規(guī)測(cè)定結(jié)果和常規(guī)iPTH濃度計(jì)算,要保持鈣-磷乘積小于55，以降低轉(zhuǎn)移性組織鈣化的危險(xiǎn)。

高-低透析液鈣濃度的急性和長期影響低鈣透析液（1.25mmol/l）高鈣透析液（1.75mol/l）急性影響血壓

血壓左心室收縮能力

左心室收縮能力心肌收縮

心肌收縮心率

心率

室早

室早正腎上腺素水平

正腎上腺素水

PTH分泌（短暫的）

左心室舒張功能

左心室舒張功能長期影響最終的負(fù)鈣平衡（當(dāng)透析液鈣濃度轉(zhuǎn)移性組織鈣化和動(dòng)脈粥樣1.25mmol/l),引發(fā)骨密度下降斑塊硬化心臟瓣膜鈣化由高血鈣誘導(dǎo)同時(shí)引起高血磷PTH分泌骨轉(zhuǎn)化兩者共同發(fā)展為腎性骨病緩沖液

為保持人體穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，系統(tǒng)pH值應(yīng)保持在7.35-7.45的小范圍內(nèi)。整個(gè)有機(jī)體對(duì)于pH值的改變非常敏感。人類只有在血液pH值6.8-7.8之間生存。血液pH值低于7.37被認(rèn)為是酸中毒，高于7.43是堿中毒，超過7.2-7.6的范圍將有生命危險(xiǎn)。透析濃縮液

◆液體濃縮液：優(yōu)點(diǎn)是隨時(shí)可以使用,不需要溶解,濃度穩(wěn)定。缺點(diǎn)是濃縮液的體積和重量大，增加運(yùn)輸費(fèi)用，占用大量的儲(chǔ)藏空間，有一定數(shù)量的浪費(fèi)。有細(xì)菌污染的危險(xiǎn)和由于CO2跑掉而產(chǎn)生的安全期限制。

透析粉：優(yōu)點(diǎn)是干粉濃縮液的體積小和重量輕，降低運(yùn)輸成本、儲(chǔ)存空間和浪費(fèi)。相對(duì)于液體B液，干粉B液有另外的重要優(yōu)點(diǎn)：細(xì)菌繁殖被限制，穩(wěn)定的理化性質(zhì)，可以長時(shí)間的儲(chǔ)存，產(chǎn)品的安全期長（大約3年）缺點(diǎn)是需要在機(jī)器上另外新購置在線干粉溶解裝

置，或需要另外的配液捅溶解后才能使用

液體濃縮液透析粉◆

濃縮液可以每臺(tái)透析機(jī)單獨(dú)使用，或者透析室使用集中供液系統(tǒng)。兩種供液方式同時(shí)使用也很普遍，例如，液體A液使用集中供液，B液使用桶式單獨(dú)供液◆

干粉可以由透析機(jī)在線溶解為液體濃縮液。也可以統(tǒng)一溶解后集中送到透析機(jī)，或分成小桶再送到透析機(jī)◆

集中供液系統(tǒng)分為集中供濃縮液和