顱底解剖詳解課件

顱底的結構特點顱底的各部骨質厚薄不一，由前向后逐漸增厚，顱前窩最薄，顱后窩最厚，骨質較薄的部位在外傷時易骨折。顱底的孔、裂、管是神經血管進出的通道，而某些骨內部又形成空腔性結構，如鼻旁竇、鼓室等，這些部位都是顱底本身的薄弱點，不但外傷時容易骨折，而且常伴有腦神經和血管損傷。顱底與顱外的一些結構不但關系密切，而且緊相連接，如翼腭窩、咽旁間隙、眼眶等，這些部位的病變，如炎癥、腫瘤等，可蔓延入腦;相反，顱內病變也可引起其中某些部位受累的癥狀。顱底骨與腦膜緊密愈著，外傷后不會形成硬膜外血腫，但腦膜往往同時損傷，引起腦脊液外漏。一、顱底下面觀顱底下面分為前、后兩部分，前部屬于面顱，后部屬于腦顱。顱底后部包括蝶骨、顳骨和枕骨。鼻后孔的內側界由犁骨構成，鼻后孔的外側界由翼突構成翼突內側板medialplate及其翼鉤，以及翼突外側板lateralplate，二板之間是翼窩。舟狀窩scaphoidfossa位于翼突內側板根部，并與破裂孔foramenlacerum相鄰。顱底的中央是蝶骨體，蝶骨大翼及其顳下嵴infratemporalcrest位于蝶骨體的兩側。蝶骨大翼的蝶棘sphenoidspine基部有棘孔foramenspinosurn。棘孔與破裂孔之間是卵圓孔foramenovale。蝶骨與顳骨巖部之間的裂隙稱蝶巖裂。咽鼓管auditorytube由蝶巖裂向后外延伸。頸靜脈窩jugularfossa與頸動脈管外口externalapertureofcarotidcanal之間有一小凹，稱巖小窩，窩內有鼓室小管的開口。莖突styloidprocess與乳突之間有莖乳孔stylomastoidforamen，面神經由莖乳孔出顱。乳突內側面有乳突切跡mastoidnotch，后者的內側是枕乳突縫和枕動脈溝。外耳道externalacousticmeatus開口于乳突前方，由顳骨鼓部和鱗部圍成。顳骨鼓部和鱗部以及被巖鼓裂與巖鱗裂圍繞的巖部的骨蓋嵴共同構成下頜窩mandibularfossa，窩的前界是關節(jié)結節(jié)articulartubercle。顳骨的顴突伸向前外。枕骨基底部的突起稱咽結節(jié)pharyngealtubercle，基底部與蝶骨體融合。巖枕裂位于顳骨巖部與枕骨之間。頸靜脈窩被鄰接的枕骨頸靜脈切跡加寬并圍成了頸靜脈孔。枕骨大孔foramenmagnum的兩側鄰枕髁occipitalcondyle，枕髁后方是髁窩，髁管condylarcanal開口于此。枕外嵴externaloccipitalcrest從枕骨大孔正后方開始行向上，終止于枕外隆凸。二、顱底內面觀顱底內面由篩骨、額骨、蝶骨、顳骨、枕骨和頂骨參與構成，形成顱前窩、顱中窩和顱后窩，由前向后呈階梯狀局部加深，與腦的底面相適應。顱前窩整體呈漏斗狀，最低處為篩板，通常低于眶頂內側緣，呈窩狀，稱嗅窩。嗅窩前緣距顱前窩前緣9.62mm(0～21mm)，后緣距視神經管顱口前緣18mm(9～26mm)。篩板cribriformplate位于顱前窩正中部，平均長約21mm，前部寬約4mm，后部寬約5mm，高出Frankfort平面22mm。篩板上有26～71個小孔稱篩孔cribriformforamina，嗅絲通過篩孔連于篩板上方的嗅球。篩板薄而多孔，易骨折，傷及嗅絲可致嗅覺障礙；骨折伴硬腦膜撕裂后單純嗅絲自篩孔內抽出者，均可導致腦脊液鼻漏。篩板的下方是篩骨迷路，內有篩竇。蝶骨平臺蝶骨平臺為一較寬闊的骨面，位于蝶骨體的上面，前方接篩板，后方為視交叉溝，外側移行為蝶骨小翼。蝶骨小翼lesserwingofsphenoidbone為三角形薄骨板，外側端尖細；內側端以兩支連于蝶骨體前上部，兩支之間為視神經管。后緣內側端突向內后方，形成前床突，有小腦幕游離緣（外側巖突皺襞）附著。在翼點入路中，宜盡可能多而深地咬除蝶骨小翼后緣，使手術視野寬而短。在經額部入路行鞍區(qū)手術時，為了滿足拓寬手術視野的需要，蝶骨體上部及前床突均可切除，可打開蝶竇和后篩竇，將竇內粘膜完整下推或刮除，小心保護前床突下方的視神經及頸內靜脈。視神經管opticcanal位于蝶骨小翼根和內側的蝶骨體之間，稍向前外側下降，容納視神經、眼動脈和腦膜。視神經管上壁后緣往往有一孤形缺口，由硬腦膜返折形成的鐮狀皺襞falciformfold填補，該皺襞自前床突向內側延伸至蝶骨平臺的蝶棱，覆蓋視神經管的近端。有時，鐮狀皺襞特別堅韌，游離緣銳利，壓迫視神經，在視神經上面出現(xiàn)深壓跡。在頭部創(chuàng)傷，該皺襞可使視神經產生剪切傷。在該皺襞處，視神經無骨質保護，故在經額垂體手術及視神經減壓術時需特別小心，切勿損傷視神經。兩視神經管間有交叉前溝prechiasmaticgroove，前床突anteriorclinoidprocess與視神經管相鄰。蝶鞍sellaturcica蝶鞍位于顱中窩底的中部，形似馬鞍形，其前部正中有鞍結節(jié)tuberculumsellae，鞍結節(jié)后方為垂體窩hypophysealfossa。窩底構成蝶竇頂?shù)囊徊糠郑捍贵w窩底較厚，可達20mm。但蝶竇隨年齡增加而擴大，故窩底也隨之變薄，成人多數(shù)為1mm。較薄的窩底有利于經蝶竇進行垂體手術。鞍背dorsumsellae突向上前。鞍背的上外側角膨大成后床突posteriorclinoidprocess。頸動脈溝carotidgroove位于蝶鞍的兩側，為頸動脈管的延續(xù)。頸動脈管位于顳骨巖部前壁內，其內側部鄰近破裂孔處形成裂口。頸動脈管內側端以蝶小舌l(xiāng)ingualofsphenoidbone為界。它續(xù)于破裂孔上面。溝內側緣小的突起為中床突middleclinoidprocess，它可連接到前床突。顱中窩的外側部承托大腦顳葉。前面是蝶骨大翼的腦面，后面是顳骨巖部的前面，外側是界于前二者之間的顳骨鱗部腦面?？粑挥谇胺剑D窩位于外側，顳下窩位于下方。顱中窩借眶上裂superiororbitalfissures與眶交通，裂的上界是蝶骨小翼，下界是蝶骨大翼，內側界是蝶骨體；裂的內側較寬，長軸向下內前傾斜?？羯狭延醒凵窠浗K末支、眼靜脈、動眼神經、滑車神經、展神經和小血管通過。卵圓孔foramenovale位于頸動脈溝外側，有下頜神經通過。其前方是圓孔foramenrotundurn，其中有上頜神經通過。后外則是棘孔foramenspinousum。腦膜中動脈溝grooveformiddlemeningeala.從棘孔行向外側。近顳骨巖部尖端可見三叉神經壓跡trigeminalimpression，其外側稍后方是巖大神經管裂孔hiatusofcanalforgreaterpetrosaln.，巖大神經溝由此向蝶巖裂延伸。巖小神經管裂孔hiatusofcanalforlesserpetrosaln.緊靠巖大神經管裂孔的前外側。巖大、小神經之間的距離為1～3mm，有時有交通支聯(lián)系。顳骨巖部上緣有發(fā)育程度不等的巖上竇溝grooveforsuperiorpetrosalsinus。弓狀隆起arcuateeminence為一圓鈍的隆起，由前半規(guī)管聳起形成。顳骨鱗部與蝶骨以蝶鱗縫相連結。弓狀隆起前外側、顳骨巖部前面由鼓室蓋tegmentympani形成，它是鼓室頂?shù)囊粚颖」前?，向前內側延伸到咽鼓管之上。隆起的外側，鼓室蓋的后部形成乳突竇頂。三叉神經壓跡之后形成巖上竇溝。顱中窩以顳骨巖部上緣和鞍背與顱后窩分隔。顱后窩posteriorcranialfossa最大、最深，前界為鞍背、蝶骨體后面和枕骨基底部，后界為枕鱗下部，外側界為顳骨巖部、顳骨乳突部和枕骨側部，上后界為頂骨乳突角。顱后窩容納小腦、腦橋和延髓。枕骨大孔foramenmagnum位于顱后窩中央，枕骨大孔前緣兩側有舌下神經管的開口。斜坡clivus由蝶骨體和枕骨基底部構成，二骨在青春期之前以蝶枕結合相連結，至青春期則融合為骨性結合。枕骨和顳骨巖部之間有巖下竇溝grooveforinferiorpetrosalsinus和巖枕結合，后者在經過浸漬處理的顱骨標本上呈一裂隙狀，稱為巖枕裂。顱底內面的常見變異在顱中窩蝶鞍區(qū)，許多變異可從X線片上看到。在有些病例中，可見指向顳骨的蝶小舌與顳骨發(fā)生融合。前床突與后床突之間可出現(xiàn)另一突起，即中床突，后者與前床突融合時會形成一個額外的孔，稱做頸動脈床孔caroticoclinoidforamen，這樣，原位于前床突內側的頸動脈切跡就變成一個由骨圍成的孔。有時卵圓孔與蝶骨之間，出現(xiàn)一供靜脈穿出的孔，稱為蝶導靜脈孔foramenvenom或vesalius孔。該孔并不罕見，可出現(xiàn)于一側或兩側，海綿竇與顱外靜脈之間經過該孔相交通。在有些病例，鞍背因受到側方擴大的頸內動脈環(huán)的侵蝕，與斜坡之間不再有任何骨性結合，在這種情況下，鞍背將在浸漬處理的顱骨標本中缺如。有的枕內嵴分為兩條，二嵴之間有發(fā)育完好的枕竇溝，向前延續(xù)為邊緣溝，后者沿枕骨大孔外側行向頸靜脈孔。兩側的頸靜脈孔可大小不等，左側多半小于右側。一側的舌下神經管可分成兩個。顳骨巖部尖端與鞍背之間可形成骨性結合，由此形成一骨橋，稱展神經橋，其下方有展神經穿過。顱中窩視神經opticn.和眼動脈ophthalmica.穿視神經管進入眶腔。穿眶上裂的結構：外側部有眼上靜脈superiorophthalmicv.、淚腺神經lacrimaln.、額神經frontaln.和滑車神經trochlearn.穿過，其內側部有展神經abducentn.、動眼神經oculomotorn.和鼻睫神經nasociliaryn.穿過。展神經和滑車神經的行經特殊，走行于硬腦膜內。展神經在斜坡中部穿過硬腦膜，滑車神經沿斜坡上緣，小腦幕附著處走行。動眼神經和滑車神經通過海綿竇外側壁，展神經在頸內動脈外下方穿過海綿竇。頸內動脈internalcarotida.是顱中窩最大的結構，頸內穿過頸動脈管，在蝶鞍外側進入顱內，呈"S"形彎曲通過海綿竇。交感神經形成的頸內動脈叢sympatheticcarotidplexus纏繞頸內動脈表面走行。穿經巖大神經管裂孔的是巖大神經greaterpetrosaln.，穿經巖小神經管裂孔的是巖小神經lesserpetrosaln.和鼓室上動脈superiortympanica.。顱后窩穿經枕骨大孔的結構：延髓medullaoblongata及其二側的副神經脊髓部spinalpartofaccessoryn.，兩條粗大的椎動脈vertebrala.、一條細小的脊髓前動脈anteriorspinala.、兩條細小的脊髓后動posteriorspinala.和脊髓靜脈spinalv.。穿過舌下神經管的結構是：舌下神經hypoglossaln.和舌下神經管靜脈叢venousnetworkofhypoglossalcanal。穿經頸靜脈孔的結構是:舌咽神經glossopharyngealn.、迷走神經vagusn.、副神經，accessoryn.、巖下竇inferiorpetrosalsinus、頸內靜脈internaljugularv.和腦膜后動脈posteriormeningeala.。穿經內耳道的結構是:迷路動、靜脈，labyrinthinea.andv.、前庭蝸神經vestibulocochlearn.和面神經facialn.。在顱底外面，可見面神經從莖乳孔穿出，莖乳動脈stylomastoida.則穿莖乳孔人顱。鼓室前動脈anteriortympanica.和鼓索chordatympani穿經巖鼓裂。在骨腭，腭大動脈greaterpalatinea.和腭大神經greaterpalatinen.穿腭大孔，腭小動脈和腭小神經lesserpalatinea.andn.穿腭小孔，鼻腭神經和動脈nasopahtinen.anda.穿切牙管，它們均分布于腭部。髁導靜脈emissarycondylarv.穿過髁管。海綿竇位置：蝶鞍兩側，前達眶上裂的內側部（83%），后方至顳骨巖部尖（83%），向內側抵中床突和后床突的連線，下外側距圓孔和卵圓孔內緣連線3～4mm（61%）。成人的海綿竇是一個有分隔的血液腔隙，有襯著內皮的蛛網膜小梁、韌帶、并包含頸內動脈、展神經、結締組織和脂肪。在胎兒和新生兒標本的海綿竇內，確實發(fā)現(xiàn)了靜脈網。在年輕人及成人，覆由內皮的結締組織條索分布于整個血竇。海綿竇內的結締組織條索以不同的方向連與頸內動脈與垂體包膜之間。海綿竇的脂肪成分可能直接與眶內和翼腭窩內的脂肪相連。海綿竇外側壁的靜脈通常是眼睛邁和大腦中深、淺靜脈的回流區(qū)域。穿過海綿竇外側壁的神經：海綿竇的外側壁由來自顱中窩的硬腦膜組成，分為兩層，淺層和深層。去掉淺層之后，就可看到深層的纖維結構以及動眼神經、滑車神經、眼神經和上頜神經，這些神經均被包埋在該層硬腦膜中。也可看到三叉神經腔外側壁。應當注意動眼神經有一個由硬腦膜和蛛網膜形成的袖套，長約6～8mm，伸展到前床突