結(jié)腸、直腸和肛管疾病患者的護(hù)理-結(jié)腸、直腸和肛管疾病患者的護(hù)理（外科護(hù)理ppt）

第一節(jié)PARTONE直腸肛管良性疾病病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)掌握直腸肛管疾病的定義及護(hù)理評估護(hù)理措施；了解直腸肛管的治療及檢查。熟悉直腸肛管疾病的病因及臨床表現(xiàn)；肛管、直腸解剖直腸解剖肛柱肛瓣肛竇肛乳頭齒狀線位置：上起齒狀線，下終于肛緣肛管周圍有肛管內(nèi)、外括約肌環(huán)繞

——肛管內(nèi)括約肌屬不隨意肌

——肛管外括約肌屬隨意肌肛管直腸環(huán)：肛管外括約肌深部、恥骨直腸肌、肛管內(nèi)括約肌和直腸縱肌纖維組成

——發(fā)揮肛管括約肌功能

——手術(shù)中損傷，會(huì)致大便失禁肛管解剖

直腸下端粘膜和肛管皮膚下的靜脈叢擴(kuò)張、迂曲所形成的靜脈團(tuán)。痔肛墊下移學(xué)說靜脈曲張學(xué)說病因1、內(nèi)痔（1-4期）2、外痔3、混合痔分類內(nèi)痔好發(fā)于膀胱截石位3、7、11點(diǎn)無痛性出血和痔核脫出（Ⅰ～Ⅳ度）臨床表現(xiàn)

I度：便時(shí)帶血或出血，無痔核脫出。II度：便時(shí)帶血、滴血或噴血，有痔塊脫出，便后可自行還納，可見較大的紫紅色痔核。

III度：排便、用力屏氣、咳嗽、行走等增加腹壓時(shí)，痔核脫出，不能自行還納，需用手推回或臥床休息才能將其復(fù)位。

IV度：痔塊長期脫出于肛門，不能回納或回納后又立即脫出，肛門瘙癢。內(nèi)痔分度外痔：肛門不適、潮濕、有時(shí)伴有局部瘙癢

——形成血栓性外痔有劇痛、排便和咳嗽加重?cái)?shù)日后減輕，肛門表面可見紅色或暗紅色硬結(jié)混合痔：兼有內(nèi)痔和外痔的表現(xiàn)

——嚴(yán)重時(shí)呈環(huán)狀脫出肛門，呈梅花狀(環(huán)狀痔）

——血、水腫甚至壞死（發(fā)生嵌頓）臨床表現(xiàn)無癥狀痔不需要治療有癥狀痔：減輕或消除癥狀而非根治

——首選：非手術(shù)治療（一般治療、注射治療、膠圈套扎療法、冷凍療法、紅外線凝固等）

——手術(shù)治療：適用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔或發(fā)生血栓、嵌頓等并發(fā)癥的痔及以外痔為主的混合痔處理原則有效緩解疼痛

——局部熱敷或溫水坐浴、及時(shí)回納痔和遵醫(yī)囑用藥保持大便通暢

——術(shù)前：調(diào)理飲食、養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣、活動(dòng)

——術(shù)后：飲食和活動(dòng)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

——切口出血的觀察和預(yù)防

——尿潴留的觀察和預(yù)防

——切口感染的觀察和預(yù)防

——肛門狹窄護(hù)理措施稱“痔上黏膜環(huán)切術(shù)”，是一種以肛墊病變引起痔瘡這一發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識為理論根據(jù)的新技術(shù)。手術(shù)時(shí)先擴(kuò)開肛門，于齒狀線（直腸與肛管的交界線）上方約4厘米處將直腸黏膜環(huán)形縫合一圈，然后將PPH吻合器插入肛門，吻合器可將脫垂的黏膜帶切除下來，整個(gè)過程只需半小時(shí)左右。由于齒狀線以上的直腸黏膜受內(nèi)臟神經(jīng)支配，手術(shù)后患者幾乎沒有疼痛的感覺；又由于手術(shù)既切除了直腸黏膜脫垂帶，又阻斷了直腸末端動(dòng)靜脈的終末吻合支，消除了痔瘡發(fā)生的根源。PPH措施原理：“斷流”：切斷位于粘膜下層來自于直腸上動(dòng)脈的血供，使術(shù)后痔核趨于變小并萎縮“懸吊”：齒線上環(huán)形切除直腸粘膜和粘膜下層，向上懸吊脫垂的內(nèi)痔，使其不再脫垂適應(yīng)證嚴(yán)重二度、三度、四度的內(nèi)痔，及以內(nèi)痔為主的混合痔，尤其是環(huán)形痔直腸粘膜脫垂PPH手術(shù)PPH手術(shù)前后比較肛墊不切除、不破壞，術(shù)后精細(xì)的控便能力不受影響術(shù)后沒有明顯的疼痛住院時(shí)間短，恢復(fù)工作和正常生活較早皮膚無創(chuàng)面，患者滿意度高并發(fā)癥少PPH的優(yōu)點(diǎn)

肛管皮膚全層裂開后形成的小潰瘍（常見于肛管后壁正中線）病理：1.急性肛裂--淺、鮮紅、創(chuàng)面整齊2.慢性肛裂--疼痛、便秘、便血（三聯(lián)癥：潰瘍裂隙、前哨痔、肥大乳頭）肛裂臨床表現(xiàn)1.便秘2.疼痛排便痛便后緩解括約肌痙攣痛3.出血：大便表面/手紙上帶血、或便后滴血

1、非手術(shù)治療①1：5000高錳酸鉀坐?、谑炗涂诜劬致楹髷U(kuò)肛2、手術(shù)①肛裂切除②肛管擴(kuò)約肌切斷術(shù)處理原則非手術(shù)治療護(hù)理1、保持大便通暢：多吃蔬菜水果糾正便秘，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。2、坐浴3、疼痛的護(hù)理：局部治療手術(shù)治療護(hù)理腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天少渣飲食，術(shù)前日晚灌腸。健康教育：保持大便通暢，術(shù)后5~10日內(nèi)可擴(kuò)肛。護(hù)理措施直腸肛管周圍軟組織或其周圍組織的急性化膿性感染，并形成膿腫好發(fā)于青壯年由肛腺感染或肛周皮膚感染、損傷所致膿腫在穿破或切開后形成肛瘺直腸肛管周圍膿腫好發(fā)部位

肛門周圍膿腫（局部癥狀為主）

——肛周疼痛、便時(shí)加重

——局部紅腫、有壓痛

——病人行動(dòng)不便，坐臥不安

——全身癥狀不明顯

臨床表現(xiàn)

坐骨肛管間隙膿腫（全身中毒癥狀為主）

——全身：早期感染性癥狀

——局部：顯著性跳痛

——直腸指診：捫及有壓痛性腫塊或患側(cè)有明顯壓痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

骨盆直腸間隙膿腫

——全身:感染癥狀更為明顯

——局部:直腸墜脹感，便意不盡、排尿困難

——直腸指檢:可捫及局部腫脹、壓痛

——穿刺抽得膿液有助診斷抗生素控制感染局部理療熱水坐浴口服緩瀉劑以利排便膿腫形成后及時(shí)切開引流處理原則

肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成病因及病理多為周圍膿腫的后遺癥分類：①低位①單純性①外瘺②高位②復(fù)雜性②內(nèi)瘺

肛瘺臨床表現(xiàn)膿性、血性、粘液性分泌物，肛周有瘺口直腸內(nèi)有內(nèi)口。處理原則手術(shù)切開或切除瘺管掛線療法護(hù)理措施1.保持大便通暢：多吃蔬菜水果糾正便秘2.坐浴3.抗生素4.病情觀察肛瘺1.體位：(1)左側(cè)臥位(2)膝胸臥位(3)膀胱截石位(4)蹲位2.視診3.直腸指檢：是一項(xiàng)簡便而重要的檢查，對及早發(fā)現(xiàn)直腸病變有重要的臨床意義。4.內(nèi)鏡檢查：肛門、直腸鏡檢查、纖維結(jié)腸鏡檢查5.影像學(xué)檢查：鋇劑灌腸或氣、鋇雙重造影、腔內(nèi)B超、CT、記錄：體位、時(shí)鐘定位、內(nèi)容直腸、肛管的主要檢查方法第二節(jié)PARTTWO大腸癌病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)掌握大腸癌患者的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施及造口的護(hù)理；了解大腸癌的易患因素。熟悉大腸癌的病理、輔助檢查和治療原則；結(jié)腸的解剖位置：介于小腸和直腸之間解剖標(biāo)志：結(jié)腸袋、結(jié)腸帶及腸脂垂回盲瓣

——盲腸入口處，腸壁的環(huán)形肌增厚，并與表面的黏膜共同形成單向開放的瓣膜

——防止大腸內(nèi)容物反流入小腸

——阻止食物殘?jiān)^快進(jìn)入大腸（充分消化吸收）

——結(jié)腸梗阻易發(fā)展為閉袢性腸梗阻

吸收水份及部分電解質(zhì)和葡萄糖（結(jié)腸上段）為食物殘?jiān)峁簳r(shí)儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)場所結(jié)腸黏膜分泌堿性黏液以保護(hù)黏膜和潤滑糞便參與維生素K、維生素B復(fù)合物、短鏈脂肪酸的合成等結(jié)腸的生理直腸：直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位－－排便功能（主要）－－吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物－－分泌黏液以協(xié)助排便肛管－－排便（主要）－－非排便時(shí)，肛管關(guān)閉，糞便儲(chǔ)存于乙狀結(jié)腸內(nèi)，直腸內(nèi)基本無糞便直腸、肛管的生理飲食因素－－高脂肪、高蛋白和低纖維素飲食－－亞硝胺類化合物、缺乏部分營養(yǎng)素遺傳因素－－家族多發(fā)性結(jié)腸息肉癌前病變－－慢性結(jié)腸炎癥、結(jié)腸腺瘤癌變

患病因素大體分型－－腫塊型、潰瘍性、浸潤型組織分型－－腺癌、黏液腺癌、未分化癌、其他轉(zhuǎn)移方式－－直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移

病理生理排便習(xí)慣和糞便性狀改變－－排便次數(shù)增多，便中帶血、膿或黏液腹痛：持續(xù)性隱痛或腹部不適腹部腫塊：晚期捫及腫塊，質(zhì)硬左半結(jié)腸癌－－腹瀉、便秘、腸梗阻為主要表現(xiàn)右半結(jié)腸癌－－貧血、消瘦及腹部包塊為主要表現(xiàn)臨床表現(xiàn)直腸刺激癥狀黏液血便：常見早期癥狀糞便變細(xì)和排便困難轉(zhuǎn)移癥狀：侵犯膀胱、前列腺及其他組織臨床表現(xiàn)1.直腸指檢（最直接和主要方法）2.實(shí)驗(yàn)室檢查－－大便隱血試驗(yàn)（初篩）－－CEA（判斷預(yù)后、療效和復(fù)發(fā)）3.影像學(xué)檢查－－X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查－－B超和CT4.內(nèi)鏡檢查（最有效、可靠方法）輔助檢查

◆手術(shù)為主的綜合性治療

---非手術(shù)治療（化療、放療、局部治療和中醫(yī)藥治療）

---手術(shù)治療（根治性、姑息性和緩解腸梗阻癥狀）

治療原則

◆直腸癌根治術(shù)

---局部切除術(shù)－－Dixon手術(shù)（經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)，保留肛門）－－Miles手術(shù)（腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)）

治療原則護(hù)理診斷/問題1.焦慮、恐懼或預(yù)感性悲哀：與擔(dān)心或害怕癌癥、手術(shù)、化療、結(jié)腸造口等影響生活、工作有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與惡性腫瘤高代謝率、圍術(shù)期營養(yǎng)攝入量不能滿足機(jī)體所需有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：出血、感染、吻合口瘺等。4.身體意象紊亂：與腹部結(jié)腸造口改變排便方式有關(guān)。1.加強(qiáng)營養(yǎng)：——予高蛋白、高熱量高維生素、易消化的少渣飲食

——必要時(shí)予腸外營養(yǎng)，輸血等糾正營業(yè)狀況2.腸道準(zhǔn)備①飲食：術(shù)前3天少渣半流食，術(shù)前1天流食或禁食補(bǔ)液②應(yīng)用腸道抑菌藥：術(shù)前3天開始口服，補(bǔ)充維生素K③術(shù)前晚及術(shù)日晨清潔灌腸3.陰道沖洗術(shù)前護(hù)理嚴(yán)密觀察病情體位飲食留置導(dǎo)尿的護(hù)理腹腔引流管的護(hù)理結(jié)腸造口的護(hù)理預(yù)防和處理并發(fā)癥：切口感染和吻合口瘺術(shù)后護(hù)理1.心理護(hù)理介紹手術(shù)的必要性同病室成功病例示范介紹鼓勵(lì)家屬對病人給予安慰和理解提供病人相關(guān)的知識造口的護(hù)理2.評估造口所在位置①稀便：升結(jié)腸、橫結(jié)腸②成形便：降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸造口的護(hù)理好的造口位置特點(diǎn)

--不同體位均可看清造口

--造口位于腹直肌處

--造口周圍皮膚平整、健康

--造口位置不影響穿衣3.選擇合適的造口袋一件式造口袋：通常是一次性，可有剪定的開口，簡單易使用，適用于手腳靈活的人，老年人。二件式造口袋：袋子與底盤可分開，不用撕開底盤可護(hù)理造口，袋子更換方便，保護(hù)造口周圍皮膚；底盤可按造口形狀大小剪切。造口的護(hù)理4.造口周圍皮膚的護(hù)理①正常造口粘膜應(yīng)是粉紅色的②注意觀察造口周圍皮膚情況③每次更換造口袋使時(shí)，用中性肥皂液或0.5%氯己定溶液清洗、消毒造口周圍皮膚并在造口周圍皮膚涂上皮膚保護(hù)劑（氧化鋅軟膏）造口的護(hù)理造口的護(hù)理5.指導(dǎo)患者正確使用造口袋①選袋：根據(jù)造口大小選擇適宜的造口袋②佩袋③換袋：造口袋內(nèi)容物1/3滿時(shí)及時(shí)更換④備袋：除使用一次性肛袋外，可備3~4個(gè)肛袋，勤倒、勤洗，用0.5%氯己定溶液浸泡30分鐘后晾干備用⑤卸袋：定時(shí)結(jié)腸造口灌洗，養(yǎng)成排便規(guī)律后，可卸袋5.飲食指導(dǎo)

——指導(dǎo)患者避免進(jìn)食或少食易產(chǎn)氣食物和易引起便秘或腹瀉及產(chǎn)生異味的食物

——每日進(jìn)食時(shí)間規(guī)律，進(jìn)食時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽6.預(yù)防并發(fā)癥造口的護(hù)理并發(fā)癥：造口狹窄原因--造口周邊愈合不良--血循環(huán)不良--造口黏膜縫線感染--筋膜或皮膚疤痕組織收縮處理

--手指擴(kuò)寬造口(輕癥)--外科手術(shù)治療(嚴(yán)重)并發(fā)癥：造口回縮原因--造口腸段系膜解剖不足--腸段牽掛回縮--造口感染--患者術(shù)后腹脹處理：手術(shù)重建造口并發(fā)癥：造口脫垂原因

--腸管腹壁固定不牢固

--腹壁肌層開口過大

--腹部肌肉軟弱

--腹壓增加處理

--輕癥者不需特殊處理--重癥者用生理鹽水紗布覆蓋腸造口黏膜部位，順勢緩慢的將腸造口推回腹腔內(nèi)，并用彈性繃帶